Ravno stopalo (deformitet ravnog stopala)

Flat-valgus deformitet stopala prati spljoštenost uzdužnog svoda, valgus položaj stražnjeg dijela stopala i abdukcijsko-pronacijski položaj prednjeg dijela stopala.

MKB 10 kod

• M.21.0 Ravno-valgusna deformacija stopala.
• M.21.4 Ravna stopala.
• Q 66.5 Kongenitalna ravna stopala.

Epidemiologija ravnih stopala

Ravna stopala su prilično česta deformacija, koja, prema raznim autorima, čini 31,8 do 70% svih deformacija stopala. Postotak ravnih stopala posebno je visok kod predškolske i osnovnoškolske djece.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci ravne valgusne deformacije stopala

Jedan od razloga za pojavu ravnih i ravnih valgusnih stopala u ovoj dobi smatra se općom slabošću tetivno-mišićnog aparata donjih ekstremiteta, kao i displastičnim promjenama u kosturu stopala.

Postoji niz teorija koje objašnjavaju etiopatogenetske mehanizme nastanka ravnih stopala:

• statičko-mehanička teorija;
• vestimentarna teorija;
• anatomska teorija;
• teorija konstitucijske slabosti vezivnog tkiva;
• teorija nasljedne mišićne slabosti.

Klasifikacija ravnih stopala

S etiološkog gledišta, postoji pet vrsta ravnih stopala:

• kongenitalni:
• traumatičan:
• rahitičan;
• paralitički;
• statički.

Kongenitalno ravno stopalo može imati različite stupnjeve težine (blago, umjereno i teško). Najteži stupanj kongenitalnog ravnog stopala, tzv. rocker stopalo, javlja se u 2,8-11,9% slučajeva i otkriva se odmah pri rođenju. Etiopatogeneza ove deformacije još nije u potpunosti proučena. Najvjerojatnijim uzrokom deformacije smatra se razvojni defekt rudimenta, kašnjenje u njegovom razvoju u određenoj fazi embrionalnog formiranja. Ova deformacija smatra se kongenitalnom deformacijom.

Stečena ravna stopala mogu biti:

• traumatičan;
• paralitički;
• statički.

Posljednjih godina pogled na genezu statičkog ravnog stopala doživio je promjene i trenutno ima širu interpretaciju. Među pregledanom djecom sa statičkom ravno-valgusnom deformacijom stopala, displastične promjene u skeletu stopala, u kombinaciji s neurološkim simptomima ili metaboličkim poremećajima vezivnog tkiva, otkrivene su u 78%.

Paralitičko ravno stopalo posljedica je paralize mišića koji tvore i podupiru luk stopala. Traumatsko ravno stopalo uzrokovano je posljedicama ozljede gležnja i stopala, kao i oštećenjem mekih tkiva i tetivno-ligamentnog aparata.

Postoje blaga, umjerena i teška ravna stopala. Normalno, kut koji tvore linije povučene duž donje konture kalkaneusa i prve metatarzalne kosti s vrhom u području navikularne kosti iznosi 125°, visina uzdužnog luka je 39-40 mm, kut nagiba kalkaneusa prema ravnini oslonca je 20-25°, valgus položaj stražnjeg dijela stopala je 5-7°. Kod predškolske djece visina uzdužnog luka stopala normalno može varirati od 19 do 24 mm.

Kod blagih ravnih stopala dolazi do smanjenja visine uzdužnog luka stopala na 15-20 mm, smanjenja kuta visine luka na 140°, kuta nagiba petne kosti na 15°, valgusnog položaja stražnjeg dijela - do 10° i abdukcije prednjeg dijela stopala unutar 8-10°.

Prosječni stupanj ravnih stopala karakterizira smanjenje luka stopala na 10 mm, smanjenje visine luka na 150-160°, s kutom nagiba petne kosti do 10°, valgus položajem stražnjeg dijela i abdukcijom prednjeg dijela do 15°.

Teški oblik ravnog stopala prati smanjenje luka stopala na 0-5 mm, smanjenje kuta visine luka stopala na 160-180°, kut nagiba petne kosti od 5-0°, valgus položaj stražnjeg dijela i abdukcija prednjeg dijela od više od 20°. U težim slučajevima deformacija je kruta, ne reagira na korekciju, a u području Chopartovog zgloba primjećuje se stalni bolni sindrom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Konzervativno liječenje ravnih stopala

Roditelji se obično žale na ravna stopala kod svog djeteta kada dijete počne samostalno hodati. Potrebno je razlikovati fiziološko spljoštenje luka stopala djeteta koje još nije navršilo tri godine od ravno-valgusne deformacije koja zahtijeva promatranje ortopeda.

Ako se os petne kosti nalazi duž srednje linije, kod male djece pod opterećenjem se opaža umjereno spljoštenje luka stopala, moguće je ograničiti se na masažu mišića donjih udova i nošenje cipela s krutim naslonom. Ako dijete ima valgusnu devijaciju stražnjeg dijela i spljoštenje luka stopala, potrebno je koristiti složeni restorativni tretman.

Liječenje deformiteta ravnog valgusa uključuje masažu unutarnje mišićne skupine potkoljenica i stopala, plantarnih mišića u ciklusima od 15-20 sesija 4 puta godišnje, termalne postupke (ozokerit, parafin, aplikacije blata), korektivne vježbe usmjerene na formiranje svoda stopala. Također je potrebno uvesti vježbe u dnevnu rutinu djeteta usmjerene na jačanje mišića koji podupiru svod. To se može postići igrom terapijske gimnastike, koja uključuje kotrljanje cilindričnog predmeta, hodanje po prstima i vanjskim dijelovima stopala, penjanje po kosoj dasci, pedaliranje bicikla ili sobnog bicikla bosi itd. Dobri rezultati u jačanju mišićnog sustava postižu se aktivnim vježbama u bazenu s instruktorom terapijskog plivanja. Ako dijete adekvatno reagira, preporučuje se električna stimulacija mišića koji podupiru svod stopala kao pomoć.

U slučajevima kada stopala zadržavaju valgusni položaj čak i bez opterećenja, postoji napetost u tetivama peronealne mišićne skupine i ekstenzorima stopala, preporučuje se provođenje etapnih gipsanih korekcija u položaju adukcije, varusa i supinacije stopala tijekom 1-2 mjeseca, dok se stopalo ne dovede u srednji položaj. Nakon toga, tijekom spavanja, nastavlja se fiksacija stopala gipsanim udlagama ili tutora tijekom 3-4 mjeseca i opskrba pacijenata ortopedskim cipelama.

Pravilna upotreba posebnih uložaka i ortopedskih cipela nije od male važnosti. Kod djece mlađe od tri godine upotreba ortopedskih cipela nije uvijek preporučljiva, jer ograničava pokret u gležnjačkom zglobu i preporučuje se samo za korekciju deformiteta stopala kod pacijenata s umjerenim i teškim deformitetima. Kod blagih deformiteta koriste se obične cipele s krutim naslonom i uloškom sa supinatorom ispod pete i uzdužnim jastučićem za svod. Kod pacijenata s umjerenim i teškim deformitetima, ortopedske cipele osiguravaju kruću vanjsku potkoljenicu i stranu, uložak ispod stražnjeg dijela i uzdužni jastučić za svod. Važno je zapamtiti da nošenje ortopedskih cipela zahtijeva redovite vježbe za jačanje mišića potkoljenice i stopala.

Liječenje teške kongenitalne plosko-valgusne deformacije stopala, tzv. rocker stopala, treba započeti u prvim danima djetetova života, kada tetivno-ligamentni aparat nije uvučen i može se istegnuti. Teškoća korekcije je u tome što je talus, smješten gotovo okomito u vilici gležnja, kruto fiksiran. Postupne ručne korekcije s fiksacijom gipsanim zavojima trebale bi se provoditi u specijaliziranim ortopedskim centrima.

Gipsani zavoji se mijenjaju svakih 7 dana kako bi se ispravila deformacija do potpune korekcije. Ako se deformacija ispravi, ud se fiksira u ekvino-varus položaju još 4-5 mjeseci, a tek tada se dijete prebacuje na specijalizirane ortopedske cipele. Tijekom spavanja djetetu se osigurava izmjenjiva gipsana udlaga ili tutor. Provodi se dugotrajni rehabilitacijski tretman, usmjeren na ispravljanje svoda stopala, masažu mišića koji podupiru svod, mišića donjih udova i trupa. Moguće je koristiti električnu stimulaciju i akupunkturu mišića stopala i potkoljenice.

Kongenitalna valgusna deformacija stopala u djece smatra se najlakše podložnom konzervativnom liječenju. Ovu patologiju karakterizira značajna napetost prednjeg tibijalnog mišića i ekstenzora stopala, valgusna devijacija prednjeg dijela s teškom slabošću tricepsa surae. Deformaciju uzrokuje nepravilan položaj stopala u maternici. Na to ukazuje položaj pete stopala pri rođenju djeteta. Stražnji dio stopala dodiruje prednju površinu potkoljenice i fiksiran je u tom položaju.

Konzervativno liječenje usmjereno je na dovođenje stopala u ekvinusni i varusni položaj pomoću korekcije stupnjevitim gipsanim zavojima ili primjenom gipsane udlage u položaju ekvinusne i varusne deformacije stopala i adukcije prednjeg dijela stopala. Nakon dovođenja stopala u ekvinusni položaj pod kutom od 100-110°, nastavlja se restorativno liječenje: masaža mišića duž stražnje i unutarnje površine potkoljenice, aplikacije parafina na područje potkoljenice i stopala, terapija vježbama, a fiksacija stopala gipsanom udlagom pod kutom od 100° nastavlja se tijekom spavanja. Djeca nose redovnu obuću. Potreba za kirurškim liječenjem je rijetka i usmjerena je na produljenje ekstenzornih mišića stopala i peronealne skupine.

[ 8 ]

Kirurško liječenje ravnih stopala

Kirurško liječenje deformiteta rijetko se provodi. Postotak operiranih pacijenata u odnosu na one pod promatranjem nije veći od 7%. Po potrebi se izvodi plastična operacija tetiva na unutarnjoj površini stopala, uz dodatak ekstraartikularne artrodeze subtalarnog zgloba prema Griceu. Kod adolescenata s bolnim kontrakturnim oblikom ravnog stopala, oblik stopala se formira pomoću troartikularne artrodeze.

Optimalna dob za kirurško liječenje teške kongenitalne deformacije ravnog stopala u slučajevima kada je konzervativno liječenje neuspješno je 5-6 mjeseci. Izvode se sljedeći postupci: produljenje tetiva retrahiranih mišića, oslobađanje zglobova stopala na vanjskoj, stražnjoj, unutarnjoj i prednjoj površini, otvorena repozicija talusa u vilicu gležnja, obnavljanje ispravnih odnosa u zglobovima srednjeg, prednjeg i stražnjeg dijela stopala stvaranjem duplikata tetive stražnjeg tibijalnog mišića.