Plućna embolija (TELA) - Simptomi

Najkarakterističnija subjektivna manifestacija bolesti je iznenadna bol iza prsne kosti različite prirode. U 42-87% pacijenata opaža se akutna probadajuća bol iza prsne kosti. U slučaju embolije glavnog snopa plućne arterije javljaju se ponavljajući bolovi u prsima, uzrokovani iritacijom živčanih aparata smještenih u stijenci plućne arterije. U nekim slučajevima masivne plućne embolije (PE), oštra bol sa širokim širenjem nalikuje onoj kod disecirajuće aortne aneurizme.

U slučaju embolije malih ogranaka plućne arterije, bol može biti odsutna ili biti prikrivena drugim kliničkim manifestacijama. Općenito, trajanje boli može varirati od nekoliko minuta do nekoliko sati.

Ponekad se javljaju bolovi anginog pektoris karaktera, praćeni EKG znacima ishemije miokarda zbog smanjenja koronarnog protoka krvi usljed smanjenja udarnih i minutnih volumena. Određenu važnost ima i porast arterijskog tlaka u šupljinama desnog srca, što remeti odljev krvi kroz Tebesijeve i koronarne vene.

Mogu se primijetiti oštri bolovi u desnom hipohondriju, u kombinaciji s crijevnom parezom, štucanjem, simptomima peritonealne iritacije povezanim s akutnim kongestivnim oticanjem jetre s zatajenjem desne klijetke ili razvojem masivnih infarkta desnog plućnog krila.

Kako se u sljedećim danima razvija plućni infarkt, opaža se akutna bol u prsima koja se pojačava disanjem i kašljanjem, a prati je i šum pleuralnog trenja.

Druga najvažnija pritužba pacijenata je kratkoća daha. To je odraz sindroma akutnog respiratornog zatajenja. Karakterističan je nagli početak kratkoće daha. Može biti različite težine - od osjećaja nedostatka zraka do vrlo izraženih manifestacija.

Pritužbe na kašalj pojavljuju se već u fazi plućnog infarkta, tj. 2-3 dana nakon plućne embolije; u ovom trenutku kašalj je popraćen bolovima u prsima i iskašljavanjem krvavog sputuma (hemoptiza se opaža kod ne više od 25-30% pacijenata).

Uzrokuje ga krvarenje u alveole zbog gradijenta između niskog tlaka u plućnim arterijama distalno od embolusa i normalnog tlaka u završnim granama bronhijalnih arterija. Pritužbe na vrtoglavicu, buku u glavi i tinitus uzrokovane su prolaznom hipoksijom mozga, a u težim slučajevima i cerebralnim edemom. Palpitacije su tipična pritužba pacijenata s plućnom embolijom. Broj otkucaja srca može biti veći od 100 u minuti.

Opće stanje pacijenta je teško. Tipična je blijeda pepeljasta boja kože u kombinaciji s cijanozom sluznica i noktiju. Kod teške masivne embolije postoji izražena cijanoza gornje polovice tijela. Klinički se može razlikovati nekoliko sindroma.

1. Sindrom akutnog respiratornog zatajenja - objektivno se manifestira kao dispneja, uglavnom inspiratorna, javlja se kao "tiha dispneja" (nije praćena bučnim disanjem). Ortopneja je obično odsutna. Čak i kod izražene dispneje, takvi pacijenti preferiraju horizontalni položaj. Broj udisaja je preko 30-40 u 1 minuti, primjećuje se cijanoza u kombinaciji s bljedilom kože. Auskultacijom pluća može se utvrditi oslabljeno disanje na zahvaćenoj strani.
2. Umjereni bronhospastični sindrom - otkriva se prilično često i prati ga suho zviždanje i zujanje, što je posljedica bronhopulmonalnog refleksa. Teški bronhospastični sindrom je prilično rijedak.
3. Sindrom akutne vaskularne insuficijencije - manifestira se kao teška arterijska hipotenzija. Ovo je karakterističan znak plućne embolije (PE). Cirkulacijski šok razvija se u 20-58% pacijenata i obično je povezan s masivnom plućnom okluzijom. Arterijsku hipotenziju uzrokuje blokada plućnog protoka krvi zbog okluzije glavnih grana plućne arterije, što dovodi do oštrog akutnog preopterećenja desnog srca, oštrog smanjenja protoka krvi u lijevo srce s padom srčanog minutnog volumena. Plućni vaskularni refleks također doprinosi padu arterijskog tlaka. Arterijsku hipotenziju prati teška tahikardija.
4. Akutni sindrom plućnog srca - javlja se u prvim minutama bolesti i uzrokovan je masivnom ili submasivnom plućnom embolijom (PE). Ovaj sindrom se manifestira sljedećim simptomima:
   • oticanje jugularnih vena;
   • patološka pulsacija u epigastričnoj regiji i u drugom interkostalnom prostoru lijevo od sternuma;
   • tahikardija, širenje desne granice srca i zone apsolutne srčane tuposti, naglasak i bifurkacija drugog tona nad plućnom arterijom, sistolički šum nad sabljastim nastavkom, patološki treći ton desne klijetke;
   • povećani centralni venski tlak;
   • Plućni edem se razvija relativno rijetko;
   • bolno oticanje jetre i pozitivan Pleshov znak (pritisak na bolnu jetru uzrokuje oticanje jugularnih vena);
   • karakteristične EKG promjene.
5. Sindrom akutne koronarne insuficijencije opažen je u 15-25% pacijenata i manifestira se jakom boli u prsima, ekstrasistolom, rjeđe - atrijskom fibrilacijom ili flutterom, paroksizmalnom atrijskom tahikardijom, smanjenjem ST-a prema dolje od izoline duž horizontalnog i ishemijskog tipa u odvodima I, II, V1, istovremeno s negativnim T valom.
6. Cerebralni sindrom kod plućne embolije karakteriziraju opći cerebralni ili prolazni fokalni poremećaji i uzrokovan je prvenstveno cerebralnom hipoksijom, a u težim slučajevima - cerebralnim edemom, malim fokalnim krvarenjima u supstancu i membrane mozga.

Cerebralni poremećaji kod PE mogu se manifestirati na dva načina:

• sinkopalna (poput duboke nesvjestice) s povraćanjem, konvulzijama, bradikardijom;
• komatozan.

Osim toga, mogu se uočiti psihomotorna agitacija, hemipareza, polineuritis i meningealni simptomi.

7. Abdominalni sindrom opaža se u prosjeku u 4% pacijenata, uzrokovan akutnim oticanjem jetre. Jetra je povećana i bolna na palpaciju, često se opaža akutna bol u desnom hipohondriju, povraćanje, podrigivanje, što simulira akutnu bolest gornjeg dijela trbušne šupljine.
8. Sindrom vrućice - porast tjelesne temperature, koji se obično javlja u prvim satima bolesti - karakterističan je simptom plućne embolije (PE). Većina pacijenata ima subfebrilnu temperaturu bez zimice, manji udio pacijenata ima febrilnu temperaturu. Ukupno trajanje febrilnog razdoblja je od 2 do 12 dana.
9. Plućno-pleuralni sindrom (tj. plućni infarkt i pleuropneumonija ili infarkt-pneumonija) razvija se 1-3 dana nakon embolije. Kliničke manifestacije sindroma su sljedeće:
   • kašalj i bol u prsima na zahvaćenoj strani, koji se pojačavaju disanjem;
   • hemoptiza;
   • porast tjelesne temperature;
   • zaostajanje u disanju odgovarajuće polovice prsnog koša, smanjena ekskurzija pluća na zahvaćenoj strani;
   • skraćivanje perkusionog zvuka nad područjem plućnog infarkta;
   • u prisutnosti infiltracije plućnog tkiva - pojačani vokalni tremor, pojava bronhofonije, disanje s bronhijalnim prizvukom, fini mjehurićavi hropci, krepitacije;
   • Kada se pojavi suhi pleuritis, čuje se šum pleuralnog trenja; kada se pojavi eksudat, šum pleuralnog trenja, vokalni fremitus i bronhofonija nestaju, a pri perkusiji se pojavljuje izrazit tup zvuk.
10. Imunološki sindrom razvija se u 2.-3. tjednu i manifestira se osipom na koži sličnim urtikariji, pulmonitisom, rekurentnim pleuritisom, eozinofilijom i pojavom cirkulirajućih imunoloških kompleksa u krvi;