Multihidus in pregnant women in late pregnancy: Ultrasound signs, management of labor

Polihidramnion (hidramnion) je stanje karakterizirano prekomjernim nakupljanjem amnionske tekućine u amnionskoj šupljini. Kod polihidramniona količina amnionske tekućine prelazi 1,5 litara i može doseći 2-5 litara, a ponekad i 10-12 litara ili više. Prema različitim autorima, ova patologija se javlja kod 0,6-1,7% trudnica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci polihidramnija

Patološka stanja trudnoće u kojima se može javiti polihidramnion:

• dijabetes melitus;
• akutne ili kronične infekcije, posebno TORCH infekcije;
• upalni procesi ženskih genitalnih organa;
• višestruka trudnoća;
• izoserološka nekompatibilnost krvi majke i fetusa, najčešće prema Rh faktoru;
• gestoza;
• kardiovaskularne bolesti;
• anemija;
• hemoglobinopatija (α-talasemija);
• abnormalnosti u razvoju fetusa;
• patologija posteljice (korionangiom).

Među uzrocima polihidramnija, dijabetes melitus zauzima jedno od vodećih mjesta - 25%.

Izravni etiološki faktor polihidramnija je također infekcija. Dokazano je da su znakovi upale tkiva posteljice i fetalnih ovojnica prisutni u 50% slučajeva polihidramnija.

Učestalost kongenitalnih mana fetusa kod polihidramnija, prema različitim autorima, varira u prilično širokim rasponima i nije manja od 20%.

Najčešće kongenitalne malformacije s polihidramnionom su one središnjeg živčanog sustava (anencefalija, hidrocefalus, mikrocefalija, spina bifida itd.) i probavnog trakta (atrezija jednjaka, atrezija dvanaesnika, debelog crijeva, Hirschsprungova bolest, Meckelov divertikul, dijafragmalna hernija, omfalokela, gastroshiza itd.).

Poznato je da sljedeći mehanizmi leže u osnovi razvoja polihidramnija:

• hiperprodukcija komponenti amnionske tekućine amnionskim epitelom i njihovo odgođeno uklanjanje (TORCH infekcije, upalni procesi ženskih genitalnih organa);
• prekomjerna transudacija kroz fetalne žile, koja se opaža kod fetusa primatelja kod transfuzijskog sindroma u slučaju višestrukih trudnoća ili u slučaju raširenog placentnog hemangioma;
• poremećaj ili odsutnost mehanizma gutanja amnionske tekućine od strane fetusa kao jednog od mehanizama koji reguliraju njezinu količinu (kongenitalni defekti fetalnog probavnog trakta);
• dodatna transudacija tekućine kroz velike defekte kože fetusa (ulcerativni teratom i druge malformacije fetusa).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi polihidramnija

Razlikuje se akutni i kronični polihidramnion. Kronični polihidramnion razvija se postupno i trudnica se, u pravilu, prilagođava tom stanju. Akutni polihidramnion je izuzetno rijedak, brzo se razvija, tegobe su izraženije, ponekad se opaža kod monozigotnih blizanaca, a mnogo češće - kod zaraznih bolesti (osobito virusnih) i malformacija fetusa, obično u 16.-24. tjednu.

Komparativne karakteristike akutnog i kroničnog polihidramnija

Akutni polihidramnion	Kronični polihidramnion
Javlja se vrlo rijetko	Često se javlja
Brzo nakupljanje tekućine	Nakupljanje tekućine događa se postupno
Može se otkriti do 20 tjedana	Otkriva se u kasnijim fazama trudnoće.
Fetalne abnormalnosti se otkrivaju u 100% slučajeva	Fetalne malformacije se ne otkrivaju uvijek

S majčine strane, polihidramnion može uzrokovati pritužbe na umjereno povećanje maternice, povećanu motoričku aktivnost fetusa, otežano disanje, nelagodu u trbuhu, bol (kod akutnog polihidramniona). U kasnijim fazama, polihidramnion može uzrokovati znakove prijetećeg pobačaja i prijevremenog poroda.

Visina fundusa i opseg trbuha značajno premašuju one za očekivanu gestacijsku dob. Maternica je napeta, tvrdoelastične konzistencije, a palpacijom se otkrivaju fluktuacije. Dijelove fetusa je teško palpirati, fetus lako mijenja položaj palpacijom, prednji dio se nalazi visoko iznad ulaza u malu zdjelicu, srčani tonovi fetusa su prigušeni i slabo čujni. Može se uočiti pretjerana motorička aktivnost fetusa. Tijekom poroda, vaginalnim pregledom se otkriva napeti fetalni mjehur, bez obzira na kontrakcije.

Posljedice

Moguće komplikacije trudnoće:

• povraćanje (kod 36% trudnica);
• prijetnja pobačaja i prijevremenog porođaja;
• kasni spontani pobačaj, prijevremeni porod (7,3%);
• abnormalan položaj fetusa (6,5%);
• fetalna patnja;
• sindrom intrauterinog zastoja u rastu;
• kasna gestoza (5-20%);
• prerana ruptura membrana.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dijagnoza polihidramnija

Osim pažljivog proučavanja pritužbi trudnice i provođenja vanjskog opstetričkog pregleda za identifikaciju polihidramnija, od velike je važnosti provođenje ultrazvuka.

Trenutno postoje dvije glavne metode za mjerenje količine amnionske tekućine pomoću ultrazvuka:

• Određivanje indeksa amnionske tekućine (AFI) je "zlatni standard". Za određivanje AFI-ja, šupljina maternice mora se podijeliti na četiri kvadranta. Zatim se u svakom kvadrantu određuje dubina najvećeg džepa amnionske tekućine bez dijelova fetusa. Zbroj četiriju vrijednosti je AFI. Dijagnoza oligohidramniona postavlja se u slučajevima kada je AFI ispod 5%. Polihidramnion karakterizira povećanje vrijednosti AFI-ja za više od 97,5%.

• određivanje veličine najvećeg džepa tekućine bez malih dijelova fetusa i petlji pupčane vrpce, koja se mjeri u dvije međusobno okomite ravnine. U ovom slučaju, 2-8 cm je norma, 1-2 cm je granično stanje; <1 cm je oligohidramnion: >8 cm je polihidramnion. Ultrazvuk pomaže u dijagnosticiranju fetalnih razvojnih mana koje se često susreću kod ove patologije amnionske tekućine.

Dodatna metoda ispitivanja polihidramnija je trostruki test (određivanje koncentracije α-fetoproteina, humanog korionskog gonadotropina i slobodnog estriola u krvnom serumu trudnice u 16-18 tjednu), koji omogućuje sumnju na fetalne malformacije i patologiju posteljice. Smanjenje razine prolaktina u usporedbi s normom za određenu gestacijsku dob također je dijagnostički znak polihidramnija.

S obzirom na mogućnost infektivne geneze polihidramnija, kao i važnu ulogu izoserološke nekompatibilnosti krvi majke i fetusa u razvoju polihidramnija, preporučuje se provođenje studije na TORCH infekciju te na antitijela na Rh faktor i hemolizine kod ABO ili Rh konflikta.

[ 12 ], [ 13 ]

Liječenje polihidramnija

Trudnice kojima je dijagnosticiran polihidramnion podliježu hospitalizaciji i temeljitom pregledu kako bi se utvrdio uzrok njegove pojave (prisutnost kronične infekcije, fetalne malformacije, dijabetes melitus, izosenzibilizacija Rh faktora itd.). Liječenje polihidramniona ovisi o prirodi utvrđene patologije. U prisutnosti fetalnih malformacija nekompatibilnih sa životom, trudnoća se prekida.

Paralelno s patogenetski opravdanom terapijom akutnog polihidramniona, provodi se antibiotsko liječenje (rovamicin itd.), a ponekad se izvodi i amniocenteza s uklanjanjem dijela amnionske tekućine (učinkovitost takve intervencije je prilično niska, a vjerojatnost komplikacija velika). Treba imati na umu da amniocenteza nije terapijski postupak. Nakon njezine provedbe, volumen amnionske tekućine se brzo obnavlja. Postoje podaci o liječenju polihidramniona indometacinom (25 mg svakih 6 sati), iako to može nositi potencijalni rizik od preranog zatvaranja arterijskog kanala u fetusa.

Tijek i vođenje poroda s polihidramnionom

Moguće komplikacije porođaja s polihidramnionom:

• pogrešan položaj;
• prerana ruptura membrana;
• prolaps petlji pupčane vrpce i malih dijelova fetusa tijekom rupture amnionske tekućine;
• slabost porođaja (zbog prekomjernog istezanja maternice, smanjene kontraktilne aktivnosti);
• prerano odvajanje posteljice (zbog brzog istjecanja amnionske tekućine);
• krvarenje u postporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju (hipotenzija maternice zbog prekomjernog istezanja).

Stoga je tijekom poroda potrebno provesti prevenciju gore opisanih komplikacija.

Posebnu pozornost treba posvetiti stanju fetusa, s obzirom na činjenicu da je razina perinatalnih gubitaka s polihidramnionom 2 puta veća. Novorođenčad također zahtijeva posebnu pozornost, s obzirom na mogućnost intrauterine infekcije, kongenitalnih malformacija i hemolitičke bolesti.