Poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje

Pojmovi "poremećaj pažnje s hiperaktivnošću" i "razvojni poremećaji" opisuju kliničke pojave, a ne nazivi neovisnih bolesti. Uloženo je mnogo truda kako bi se identificirali pojedinačni nozološki entiteti unutar ovih stanja koji imaju specifičnu etiologiju i patogenezu. Primjer je sindrom fragilnog X hromosoma, koji često uključuje mentalnu retardaciju, hiperaktivnost i autizam.

Poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje (ADHD) često je dijagnosticirano stanje koje čini značajan dio svakodnevne kliničke prakse dječjih psihijatara i neurologa. ADHD također često liječe pedijatri, koji obično upućuju pacijente specijalistima kada psihostimulansi nisu učinkoviti. Simptomi ADHD-a mogu trajati tijekom cijelog pacijentovog života, te se stoga ADHD može smatrati razvojnim poremećajem ("dizontogenetski poremećaj"). ADHD-u kod odraslih se u posljednje vrijeme posvećuje više pažnje, ali patogeneza, klinička slika i liječenje ovog stanja ostaju slabo shvaćeni. Autizam se smatra vrlo intrigantnom, pomalo "nezemaljskom" patologijom i zaokuplja umove najboljih dječjih i adolescentnih psihijatara. Istodobno, stručnjaci koji se bave problemom mentalne retardacije žale se na svoj relativno nizak položaj na profesionalnoj "ljestvici rangova", što vjerojatno odražava položaj ove skupine pacijenata u društvu.

Psihofarmakologija je samo jedno područje liječenja ADHD-a i drugih razvojnih poremećaja, iako vrlo važno. Ništa manje važna nije ni provedba sveobuhvatnog "biopsihosocijalno-edukacijskog" pristupa liječenju ovih stanja, što zahtijeva zajedničke napore specijalista različitih specijalnosti. Liječenje razvojnih poremećaja zahtijeva razvoj novih lijekova. Osim psihostimulansa, malo je lijekova adekvatno testirano, ali pojava nove generacije atipičnih antipsihotika ulijeva određeni optimizam. Klinička ispitivanja psihofarmakoloških sredstava kod djece donekle kasne u odnosu na studije kod odraslih, što se objašnjava posebnim oprezom pri korištenju lijekova koji nisu formalno odobreni za upotrebu u određenom stanju.

Psihofarmakoterapija je učinkovit alat u rukama liječnika koji posjeduje moderne informacije o moždanim mehanizmima koji reguliraju ponašanje i psihoterapijske metode koje blagotvorno utječu na afektivno stanje pacijenata i njihove svakodnevne aktivnosti. Učinkovitost psihofarmakoterapije za poremećaj pažnje s hiperaktivnošću i druge razvojne poremećaje značajno se pojačava ako liječnik iskreno suosjeća sa svojim pacijentima i stalno si postavlja pitanje: "Bi li želio da se član moje obitelji liječi na isti način?"

Poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje (ADHD) je sindrom koji uključuje nepažnju, hiperaktivnost i impulzivnost. Postoje tri glavne vrste ADHD-a: predominantni deficit pažnje, predominantni hiperaktivnost-impulzivnost i miješani. Dijagnoza se temelji na kliničkim kriterijima. Liječenje obično uključuje lijekove psihostimulansima, bihevioralnu terapiju i modifikaciju škole.

Poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje (ADHD) klasificiran je kao razvojni poremećaj, iako se sve više smatra poremećajem u ponašanju. Procjenjuje se da ADHD pogađa 3% do 10% djece školske dobi. Međutim, mnogi stručnjaci vjeruju da se ADHD previše dijagnosticira, uglavnom zato što se kriteriji ne primjenjuju precizno. Prema Dijagnostičkom i statističkom priručniku, IV. izdanje, postoje tri tipa: ADHD s deficitom pažnje, ADHD s hiperaktivnošću i impulzivnošću te mješoviti. ADHD s hiperaktivnošću i impulzivnošću 2 do 9 puta je češći među dječacima, dok je ADHD s deficitom pažnje otprilike podjednako čest među dječacima i djevojčicama. ADHD se obično javlja u obiteljima.

Trenutno ne postoji jedan poznati uzrok ADHD-a. Potencijalni uzroci uključuju genetske, biokemijske, senzomotorne, fiziološke i bihevioralne čimbenike. Čimbenici rizika uključuju porođajnu težinu manju od 1000 g, traumu glave, izloženost olovu te pušenje majke, konzumaciju alkohola i kokaina. Manje od 5% djece s ADHD-om ima druge simptome i znakove neuroloških oštećenja. Sve je više dokaza da su uključene abnormalnosti u dopaminskom i noradrenergičkom sustavu, sa smanjenom aktivnošću ili stimulacijom u gornjem dijelu moždanog debla i frontalno-srednjem mozgu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje

Uzrok ADHD-a ostaje nepoznat. Slične kliničke manifestacije uočavaju se kod sindroma fragilnog X, fetalnog alkoholnog sindroma, dojenčadi vrlo niske porođajne težine i vrlo rijetkih nasljednih poremećaja štitnjače; međutim, ta stanja čine samo mali udio slučajeva ADHD-a. Potraga za uzrocima ADHD-a provodi se u različitim smjerovima, korištenjem genetskih, neurokemijskih, strukturnih i funkcionalnih neuroimaging studija itd. Na primjer, pacijenti s ADHD-om imaju smanjenu veličinu prednjeg corpus callosuma. Jednofotonska emisijska kompjuterizirana tomografija (SPECT) otkrila je fokalnu hipoperfuziju u striatumu i hiperperfuziju u senzornom i senzomotornom korteksu.

Poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje - uzroci

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje

Prvi simptomi se obično pojavljuju prije 4. godine, a uvijek prije 7. godine. Vrhunska dob za dijagnozu ADHD-a je između 8. i 10. godine; međutim, kod ADHD-a usmjerenog na pažnju, dijagnoza se možda neće postaviti do kasne adolescencije.

Glavni simptomi i znakovi ADHD-a su nepažnja, hiperaktivnost i impulzivnost koji su ozbiljniji nego što se očekuje s obzirom na razvojnu razinu djeteta; loš školski uspjeh i oštećeno socijalno funkcioniranje su česti.

Deficiti pažnje često se manifestiraju kada je dijete uključeno u aktivnosti koje zahtijevaju pažnju, brzu reakciju, vizualno ili perceptivno pretraživanje, sustavno ili dugotrajno slušanje. Deficiti pažnje i impulzivnost ometaju razvoj školskih vještina i razmišljanja, kao i obrazloženje taktika djelovanja, motivaciju za pohađanje škole i prilagodbu društvenim zahtjevima. Djeca s ADHD-om s pretežnim deficitom pažnje obično su učenici kojima je potreban stalni nadzor, koji imaju poteškoća s pasivnim učenjem, što zahtijeva dugotrajnu koncentraciju i dovršavanje zadataka. Sveukupno, oko 30% djece s ADHD-om ima teškoće u učenju.

Bihevioralna anamneza može otkriti nisku toleranciju na frustraciju, protivljenje, ispade bijesa, agresivnost, loše socijalne vještine i odnose s vršnjacima, poremećaje spavanja, anksioznost, disforiju, depresiju i promjene raspoloženja. Iako kod ovih pacijenata nema specifičnih fizičkih ili laboratorijskih nalaza, simptomi i znakovi mogu uključivati blagu nekoordiniranost ili nespretnost; nelokalizirajuće, „blage“ neurološke simptome; i perceptivno-motoričku disfunkciju.

Američka akademija za pedijatriju objavila je smjernice za dijagnozu i liječenje ADHD-a.

Poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje - simptomi

Dijagnoza poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje

Dijagnoza je klinička i temelji se na kompletnom medicinskom, psihološkom, razvojnom i školskom pregledu vještina.

Dijagnostički kriteriji DSM-IV uključuju 9 simptoma i znakova nepažnje, 6 hiperaktivnosti i 3 impulzivnosti; dijagnoza koja koristi ove kriterije zahtijeva prisutnost tih simptoma u najmanje dva okruženja (npr. kod kuće i u školi) kod djeteta mlađeg od 7 godina.

Diferencijalna dijagnoza između ADHD-a i drugih stanja može biti teška. Treba izbjegavati prekomjernu dijagnozu i pravilno identificirati druga stanja. Mnogi znakovi ADHD-a koji se pojavljuju u predškolskoj dobi mogu također ukazivati na komunikacijske poremećaje koji se mogu pojaviti kod drugih razvojnih poremećaja (npr. pervazivnih razvojnih poremećaja), kao i specifičnih poremećaja školske akvizicije, anksioznih poremećaja, depresije ili poremećaja ponašanja (npr. poremećaja ponašanja). Kako djeca odrastaju, znakovi ADHD-a postaju jasniji; ta djeca pokazuju stalne pokrete donjih ekstremiteta, motoričku nedosljednost (npr. besciljne pokrete i male, stalne pokrete ruku), impulzivan govor i čine se nepažljivima ili čak nemarnima prema svojoj okolini.

DSM-IV ADHD kriteriji ¹

Klasa simptoma	Pojedinačni simptomi
Poremećaj deficita pažnje	Ne obraća pažnju na detalje Primjećuje se teškoća održavanja pažnje u školi Ne sluša pažljivo kada mu se govori. Ne slijedi upute za dovršetak zadatka Ima poteškoća s organiziranjem aktivnosti i dovršavanjem zadataka Izbjegava, ne voli ili nerado obavlja zadatke koji zahtijevaju dugo vrijeme Mentalni stres Često gubi stvari Lako se ometa Zaboravan
Hiperaktivnost	Često pravi nemirne, nervozne pokrete rukama i nogama Često ustaje sa svog mjesta u učionici ili na drugim mjestima Često trči naprijed-natrag ili se penje i spušta stepenicama Teško mu je igrati mirno. Stalno u pokretu, kao da ima motor Često previše priča
Impulzivnost	Često odgovara na pitanje bez da sasluša do kraja Teško mu je čekati svoj red. Često prekida i miješa se u tuđe razgovore

ADHD - poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje.

¹ Dijagnoza prema DSM-IV kriterijima zahtijeva prisutnost simptoma u najmanje dvije situacije do dobi od 7 godina. Za dijagnozu pretežno tipa s oštećenom pažnjom potrebno je najmanje 6 od mogućih 9 simptoma nepažnje. Za dijagnozu hiperaktivno-impulzivnog tipa potrebno je najmanje 6 od mogućih 9 simptoma hiperaktivnosti i impulzivnosti. Za dijagnozu miješanog tipa potrebno je najmanje 6 simptoma nepažnje i 6 simptoma hiperaktivnosti-impulzivnosti.

Medicinska procjena usmjerena je na identificiranje izlječivih stanja koja mogu doprinijeti simptomima ADHD-a ili ih pogoršati. Razvojna procjena usmjerena je na određivanje početka i napredovanja simptoma i znakova. Školska procjena usmjerena je na dokumentiranje ključnih simptoma i znakova; može uključivati pregled školske dokumentacije i primjenu skala ili testova. Međutim, same skale i testovi nisu uvijek dovoljni za razlikovanje ADHD-a od drugih razvojnih ili poremećaja u ponašanju.

Poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje - dijagnoza

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pažnje

Randomizirana kontrolirana ispitivanja pokazala su da je sama bihevioralna terapija manje učinkovita od liječenja samo psihostimulirajućim lijekovima; kombiniranom terapijom dobiveni su mješoviti rezultati. Iako se neurofiziološke razlike kod pacijenata s ADHD-om ne ispravljaju lijekovima, lijekovi su učinkoviti u smanjenju simptoma ADHD-a i omogućuju pacijentu da se bavi aktivnostima koje su mu prije bile nedostupne zbog slabe pažnje i impulzivnosti. Lijekovi često prekidaju epizode abnormalnog ponašanja, pojačavajući učinke bihevioralne terapije i školskih intervencija, motivaciju i samopoštovanje. Liječenje odraslih slijedi iste principe, ali preporuke za odabir lijekova i doziranje još se razvijaju.

Lijekovi: Najčešće se koriste psihostimulansi, uključujući metilfenidat ili dekstroamfetamin. Odgovor na liječenje uvelike varira, a doza ovisi o težini poremećaja u ponašanju i djetetovoj toleranciji na lijek.

Metilfenidat se obično započinje dozom od 5 mg oralno jednom dnevno (oblik s trenutnim oslobađanjem), koja se zatim povećava tjedno, obično do doze od 5 mg tri puta dnevno. Uobičajena početna doza dekstroamfetamina (samostalno ili u kombinaciji s amfetaminom) je 2,5 mg oralno jednom dnevno kod djece mlađe od 6 godina, koja se postupno može povećati na 2,5 mg dva puta dnevno. Kod djece starije od 6 godina, početna doza dekstroamfetamina obično je 5 mg jednom dnevno, postupno se povećava na 5 mg dva puta dnevno. Ravnoteža između učinka i nuspojava može se održavati povećanjem doze. Općenito, doze dekstroamfetamina su otprilike 2/3 doze.metilfenidat. I kod metilfenidata i kod dekstroamfetamina, nakon što se postigne optimalna doza, daje se ekvivalentna doza istog lijeka u obliku s postupnim oslobađanjem, s ciljem izbjegavanja školske administracije. Učenje se često poboljšava niskim dozama, ali su često potrebne veće doze za ispravljanje ponašanja.

Režimi doziranja psihostimulansa mogu se prilagoditi kako bi se postigli učinkovitiji učinci određenim danima ili vremenskim razdobljima (npr. vrijeme škole, vrijeme za domaće zadaće). Pauze od lijekova mogu se isprobati vikendom, praznicima i tijekom ljetnih praznika. Također se preporučuju periodična razdoblja uzimanja placeba (5-10 školskih dana kako bi se osigurala pouzdanost opažanja) kako bi se utvrdilo je li potrebna daljnja upotreba droga.

Uobičajene nuspojave psihostimulansa uključuju poremećaje spavanja (nesanicu), depresiju, glavobolju, bol u trbuhu, smanjen apetit te ubrzan rad srca i krvni tlak. Neke studije su pokazale usporavanje rasta uz upotrebu stimulansa tijekom 2 godine, ali nije jasno traje li to dulje vrijeme liječenja. Neki pacijenti koji su osjetljivi na učinke psihostimulansa mogu se činiti pretjerano fokusiranima ili letargičnima; smanjenje doze psihostimulansa ili promjena lijeka mogu biti korisni.

Također se koristi atomoksetin, selektivni inhibitor ponovne pohrane norepinefrina. Ovaj lijek je učinkovit, ali podaci o njegovoj učinkovitosti su pomiješani u usporedbi s rezultatima psihostimulansa. Mnoga djeca osjećaju mučninu, razdražljivost i izljeve bijesa; rijetko su uočeni teška hepatotoksičnost i suicidalne ideje. Atomoksetin se ne smije smatrati lijekom prve linije. Uobičajena početna doza je 0,5 mg/kg oralno jednom dnevno, postupno se povećava tjedno do doze od 1,2 mg/kg. Dugi poluživot omogućuje primjenu lijeka jednom dnevno, ali je za postizanje učinka potrebna kontinuirana primjena. Maksimalna dnevna doza je 60 mg.

Antidepresivi poput bupropiona, alfa-2 agonisti poput klonidina i gvanfacina te drugi psihotropni lijekovi ponekad se koriste kada su stimulansi neučinkoviti ili imaju neprihvatljive nuspojave, ali su mnogo manje učinkoviti i ne preporučuju se kao terapija prve linije. Pemolin se više ne preporučuje.

Bihevioralna terapija: Savjetovanje, uključujući kognitivno-bihevioralnu terapiju (npr. postavljanje ciljeva, samopraćenje, modeliranje, igranje uloga), često je učinkovito u pomaganju djetetu da razumije ADHD. Struktura i rutina su bitni.

Ponašanje u školi često se poboljšava kontrolom buke i vizualnih podražaja, trajanjem zadatka primjerenim djetetovim sposobnostima, novostima zadatka, vježbom te blizinom i dostupnošću učitelja.

Ako se kod kuće uoče poteškoće, roditelje treba potaknuti da potraže dodatnu stručnu pomoć i obuku iz bihevioralne terapije. Dodatni poticaji i simbolične nagrade pojačavaju bihevioralnu terapiju i često su učinkoviti. Djeci s ADHD-om koja su hiperaktivna i impulzivna često se može pomoći kod kuće ako roditelji uspostave dosljedna i strukturirana pravila te dobro definirane granice.

Eliminacijske dijete, visoke doze vitamina, antioksidansa i drugih dodataka prehrani, kao i modifikacija prehrane i biokemijska korekcija, imali su znatno manji učinak. Biofeedback se nije pokazao vrijednim. Većina studija pokazala je minimalne promjene u ponašanju i nikakve dugoročne rezultate.

Poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje - liječenje

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prognoza poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pažnje

Tradicionalno školovanje i aktivnosti često pogoršavaju simptome kod djece s neliječenim ili neadekvatnim ADHD-om. Socijalna i emocionalna nezrelost mogu potrajati. Loše prihvaćanje od strane vršnjaka i usamljenost imaju tendenciju povećanja s dobi i s očitim znakovima ADHD-a. Istodobna niska inteligencija, agresija, socijalni i međuljudski problemi te roditeljska psihopatologija predviđaju loše ishode u adolescenciji i odrasloj dobi. Problemi u adolescenciji i odrasloj dobi manifestiraju se prvenstveno kao akademski neuspjeh, nisko samopoštovanje i poteškoće u razvoju odgovarajućeg društvenog ponašanja. Adolescenti i odrasli s pretežno impulzivnim ADHD-om mogu imati povećane stope poremećaja osobnosti i antisocijalnog ponašanja; mnogi ustraju s impulzivnošću, uznemirenošću i lošim društvenim vještinama. Pojedinci s ADHD-om bolje se prilagođavaju poslu nego školi ili kućnom životu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]