Porokeratoza

Porokeratoza je skupina bolesti karakteriziranih oštećenom keratinizacijom.

Porokeratoza je bolest koja se nasljeđuje autosomno dominantno. Opisano je nekoliko kliničkih varijanti porokeratoze, koje se razlikuju u grupiranju, količini i lokalizaciji eruptivnih elemenata: porokeratoza Mibellija, karakterizirana pojedinačnim elementima smještenim uglavnom na ekstremitetima; površinska diseminirana eruptivna porokeratoza Resshigija, koju karakteriziraju višestruke lezije koje se razvijaju u djetinjstvu; linearna, neviformna (ili zosteriformna) porokeratoza, koja se obično javlja na ekstremitetima i nalikuje linearnom bradavičastom nevusu; diseminirana površinska aktinična porokeratoza, koja se češće pojavljuje kod odraslih nakon izlaganja suncu i lokalizirana je na izloženim dijelovima tijela; točkasta porokeratoza, karakterizirana difuznim osipom na prstima, dlanovima i tabanima; palmoplantarna i diseminirana porokeratoza u obliku višestrukih osipa u početku na dlanovima i tabanima, zatim na trupu i ekstremitetima. Opisane su još tri varijante - diskretna porokeratoza tabana s pojedinačnim ili višestrukim konusnim papulama koje nalikuju plantarnim bradavicama, retikularna porokeratoza s eritematoznim osipom u obliku mrežice, lokalizirana na trupu, te diseminirana bilateralna hiperkeratotička varijanta Mibellijeve porokeratoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci porokeratoza

Porokeratoza je nasljedna bolest koja se prenosi autosomno dominantno sa smanjenom penetracijom. Imunokompromitirana stanja, imunosupresivne bolesti, posebno AIDS, i ultraljubičasto zračenje mogu uzrokovati ili pogoršati porokeratozu. U lezijama je utvrđena displazija različitog stupnja težine, stvaranje patoloških klonova stanica koje su osjetljivije na ultraljubičasto zračenje od okolnih darovitih stanica. U kultiviranim fibroblastima otkrivena je nestabilnost kromosoma 3, što povećava rizik od razvoja kožne neoplazije. U literaturi postoje opisi obiteljskih slučajeva.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

U središnjem dijelu elementa nalazi se konusna invaginacija keratina u epidermu, ponekad pokrivajući cijelu njezinu debljinu. U središtu invaginacije vidljiv je parakeratotički stupac (ploča) u rožnatim masama - karakterističan znak bolesti. Ispod stupca nedostaje granularni sloj, ali je, općenito, taj sloj istanjen. U dermisu - vaskularna dilatacija, perivaskularni limfohistocitni infiltrati.

Patomorfologija

Sve opisane kliničke varijante porokeratoze karakterizira ista histološka slika. Glavni histološki znak je stvaranje rožnjačne ploče u udubljenju epiderme ispunjenom rožnjačnim masama, što je stupac parakeratotičnih stanica. Udubljenje se može nalaziti na ušću znojne žlijezde, na ušću folikula dlake i intrafolikularno. Ispod stupca parakeratotičnih stanica nedostaje granularni sloj, a nalaze se vakuilizirane diskeratotične stanice. U epidermi postoji hiperkeratoza, a oko rožnjačne ploče uočavaju se akantoza i papilomatoza. Moguća je vakuolarna degeneracija stanica Malpigijeva sloja. U dermisu, ispod bazalne membrane, nalazi se nespecifični limfocitni infiltrat s pojedinačnim plazma stanicama. Kod površinske aktinične porokeratoze, uz opisane znakove, uočava se stanjivanje Malpigijeva sloja, vakuolarna degeneracija bazalnih epitelnih stanica i površinski trakasti infiltrat s bazofilnom degeneracijom kolagena. N. Inamoto i sur. (1984.) uočili su pojedinačne nekrotične epitelne stanice i eozinofilnu spongiozu kod porokeratoze. Elektronsko-mikroskopskim pregledom otkriveno je da se kornealna ploča sastoji od dvije vrste stanica. Neke od njih sličnog su oblika spinoznim stanicama i sadrže piknotičku jezgru, snopove tonofilamenata različite gustoće, melanosome i ostatke organela, dok su druge zaobljene, nemaju desmosome i svojom strukturom nalikuju diskeratotičnim stanicama. Uz periferiju rožnate ploče nalaze se plosnate stanice koje sadrže tvar sličnu normalnom keratinu i strukture s niskom gustoćom elektrona koje nalikuju organelama. U stanicama koje se nalaze ispod rožnate ploče, broj keratohijalinskih granula i tonofilamenata značajno je smanjen. Među takvim stanicama bile su zaobljene stanice, po svojoj strukturi nalikuju "okruglim tijelima" kod Darierove bolesti. Neke od bodljikavih stanica ispod rožnate ploče bile su djelomično ili potpuno uništene, sadrže piknotičke jezgre, vakuole, hetero- i autofagosome te tonofilamente agregirane uz periferiju stijenke. Intraepidermalno uništavanje epitelnih stanica patognomonično je za porokeratozu i može poslužiti kao dijagnostički znak. Na nekim mjestima u bazalnom sloju primjećuju se intercelularni edem i reduplikacija bazalne membrane. Fibroblasti dermisa također su u stanju distrofije, neki od njih sadrže fagocitirana kolagena vlakna. Opaža se distrofija kolagena vlakana.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Histogeneza

Prema nekim autorima, stvaranje rožnate ploče događa se kao rezultat dvaju procesa: intraepidermalnog uništavanja stanica (apoptoze) i poremećaja keratinizacije poput diskeratoze. T. Wade i AB Ackerman (1980.) pripisuju primarnu važnost upalnim promjenama u dermisu u stvaranju rožnate ploče, S. Margheseu i sur. (1987.) pripisuju ih poremećajima mikrocirkulacije, a R. Heed i P. Leone (1970.) sugeriraju da se histogeneza porokeratoze temelji na pojavi klona promijenjenih epitelnih stanica u bazi parakeratotičkog stupca koji tvori rožnatu ploču. Proces uništavanja spinoznih stanica kompenzira se određenim povećanjem mitotičke aktivnosti bazalnih epitelnih stanica. Neravnoteža između mitotičke aktivnosti i apoptoze uzrok je malignosti u žarištima porokeratoze, kao i pojava mutiranih epitelnih stanica. Otkrivena je patološka DNA ploidija i neoplastični klon u epidermalnim stanicama. Pretpostavljeno je da porokeratoza nije samo epidermalna anomalija. Moguće je da je njezin razvoj uzrokovan patologijom dvaju zametnih slojeva.

Simptomi porokeratoza

Postoji nekoliko kliničkih varijanti porokeratoze.

Klinički, sve varijante porokeratoze karakterizira isti morfološki element - prstenaste ploče različitih veličina s udubljenim atrofičnim središtem i podignutim hiperkeratotičnim uskim rubom s utorom na površini. Razvoj takvog elementa započinje stvaranjem keratotične papule, postupno se povećavajući, tvoreći prstenastu ploču, nakon čije regresije ostaje područje atrofije kože. Elementi lokalizirani na dlanovima i tabanima donekle se razlikuju po izgledu. Dakle, kod točkaste porokeratoze to su male udubine promjera 1-3 mm ispunjene keratinom, s diskretnom plantarnom porokeratozom - konusne papule koje nalikuju plantarnim bradavicama. Ponekad se javljaju atipični osipi - hiperkeratotični, bradavičasti, ulcerirajući, eksudativni i divovski. Mogućnost kombiniranja različitih kliničkih varijanti porokeratoze kod istog pacijenta potvrđuje zajedništvo njihove patogeneze.

Opisane su kombinacije porokeratoze i psorijaze. Slučajevi malignih tumora poput planocelularnog karcinoma, bazalioma i Bowenove bolesti kod pacijenata s porokeratozom nisu rijetki, što nekim autorima omogućuje da je smatraju prekanceroznom bolešću. U ovom slučaju, maligni rast obično počinje u području atrofičnog središta prstenastih plakova.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klasična porokeratoza Mibelija

Bolest je češća kod djece, ali se može razviti u bilo kojoj dobi. Početni element je rožnata papula koja se zbog ekscentričnog rasta povećava u veličini i pretvara u prstenastu plohu. Osip je obično malobrojan, ploče različitih veličina - od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara, zaobljenog oblika. Središnji dio elementa izgleda udubljeno, suho, blago atrofično, ponekad de- ili hiperpigmentirano, bradavičasto ili s hiperkeratozom. U perifernoj zoni lezije jasno je vidljiv podignuti keratotični greben (rub). Pažljivim pregledom povećalom, na površini ruba može se vidjeti karakterističan znak - paralelni i parni redovi hiperkeratoze.

Lezije se najčešće nalaze na tijelu, rukama, nogama. Mogu biti zahvaćeni genitalije, oralna sluznica i rožnica.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diseminirana površinska aktinična porokeratoza

Najčešća je u trećem ili četvrtom desetljeću života na područjima kože izloženim suncu. Lezije su obično višestruke i klinički nalikuju klasičnoj Mibeli porokeratozi. Međutim, kod aktinične porokeratoze, paralelni, parni redovi hiperkeratoze često se ne nalaze na površini ruba.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Palmoplantarna i diseminirana porokeratoza

Rijedak oblik porokeratoze, češći kod odraslih. Bolest počinje pojavom brojnih malih, blago uzdignutih papula ili plakova na dlanovima i tabanima. Lezije se zatim šire na druga područja tijela. Kod ove vrste porokeratoze ne uočava se sklonost lezija da se lokaliziraju na područjima tijela izloženim sunčevoj svjetlosti. Međutim, kod 25% pacijenata ljeti se opaža pogoršanje bolesti.

Linearna porokeratoza

Obično počinje u djetinjstvu. Pojavljuju se više okruglih papula, smještenih unilateralno, linearno, segmentalno ili zosteriformno na trupu ili udovima, često duž Blaschkove linije. U kliničkoj slici, linearna porokeratoza vrlo je slična epidermalnom nevusu. Opisane su erozivne i ulcerativne varijante linearne porokeratoze na licu.

Tijek porokeratoze

Bolest je prisutna već dugi niz godina, ali opisani su slučajevi spontanog povlačenja. U svim varijantama kliničkog tijeka, kožni proces može se transformirati u neoplastični.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza uključuje psorijazu, lihen planus, bradavice, karcinom bazalnih stanica, granuloma annulare, diskoidni lupus eritematodes, seboroični i rožnati ekcem te epidermalne nevuse.

Liječenje porokeratoza

Propisuju se keratolitici, kriodestrukcija, intralezijska primjena kortikosteroida, 5% 5-fluoracilna mast; u aktiničnom obliku - kreme za sunčanje; u raširenim oblicima preporučuju se aromatski retinoidi ili visoke doze vitamina A.