Prijevremeni porod

Prema WHO-u, prijevremeni porod je rođenje djeteta od 22. do 37. punog tjedna trudnoće (tj. 259 dana od dana posljednje menstruacije). Okidači su prijevremeno prsnuće vodenjaka, infekcija i patologija trudnoće. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih podataka.

Liječenje uključuje mirovanje u krevetu, tokolitike (ako je trudnoća produžena) i glukokortikoide (ako je gestacijska dob kraća od 34 tjedna). Antistreptokokni antibiotici daju se bez čekanja na negativne rezultate kulture. Prijevremeni porod može biti uzrokovan prijevremenom rupturom plodovih ovoja, korioamnionitisom ili ascendentnom infekcijom maternice; najčešći uzrok takvih infekcija su streptokoki skupine B. Prijevremeni porod može se pojaviti kod višestrukih trudnoća, preeklampsije ili eklampsije, poremećaja posteljice, pijelonefritisa ili određenih spolno prenosivih bolesti; često je uzrok nepoznat. Kulture vrata maternice provode se kako bi se potvrdili uzroci utvrđeni tijekom kliničkog pregleda.

U našoj zemlji prijevremenim porodom smatra se rođenje djeteta od 28. do 37. tjedna trudnoće (od 196. do 259. dana od početka posljednje menstruacije). Spontani prekid trudnoće od 22. do 27. tjedna izdvaja se u zasebnu kategoriju, koja nije povezana s prijevremenim porodom, a podaci o djetetu u slučaju smrti ne uključuju se u pokazatelje perinatalne smrtnosti ako dijete nije preživjelo 7 dana nakon rođenja, što uzrokuje određene razlike u statističkim podacima ruskih i stranih autora.

Prijevremeni porod, definiran kao porod prije gestacijskog tjedna (GN) 37+0, središnji je problem u opstetriciji i najvažniji čimbenik rizika za perinatalni morbiditet i mortalitet. U 2011. godini 9% svih beba rođenih u Njemačkoj rođeno je prije GN 37. Ova je stopa visoka u usporedbi s većinom drugih europskih zemalja (slika); ostala je stabilna tijekom posljednjih 10 godina, ali stopa izrazito prijevremenih poroda, tj. poroda prije 28 godina trudnoće, porasla je za 65%. Iako razlozi za ovaj razvoj još nisu u potpunosti shvaćeni, uglavnom se objašnjava poznatim demografskim čimbenicima, poput trenda povećanja dobi majke u trenutku trudnoće i sve veće prevalencije dijabetesa melitusa. [ 1 ]

Incidencija prijevremenih porođaja iznosi 7–10% svih porođaja, a prema američkim autorima, 9–10% djece rađa se prije 37. tjedna, 6% prije 36. tjedna, 2–3% prije 33. tjedna. Uzroci perinatalne smrtnosti u 50–70% slučajeva su komplikacije zbog prijevremenog porođaja [4, 53]. Tijekom proteklih 30 godina incidencija prijevremenih porođaja ostala je stabilna, ali je uočeno poboljšanje prognoze za novorođenčad zbog razvoja neonatalne medicine.

U stranoj literaturi razlikuju se skupine novorođenčadi:

• s tjelesnom težinom od 2500 do 1500 g - dojenčad niske porođajne težine (NPO);
• s tjelesnom težinom manjom od 1500 g - dojenčad vrlo niske porođajne težine (VLВW);
• s izrazito niskom tjelesnom težinom, koji predstavljaju rizičnu skupinu za razvoj paralize, teških neuroloških poremećaja, sljepoće, gluhoće, disfunkcionalnih poremećaja dišnog, probavnog, genitourinarnog sustava i karakterizira ih najviša stopa smrtnosti.

Prema američkim autorima, 50% neonatalnih gubitaka registrirano je među novorođenčadi težine manje od 2500 g, što čini samo 1,5% sve rođene djece. Prema britanskim autorima, stopa preživljavanja djece rođene težine manje od 1500 g, zahvaljujući uspjehu neonatalnih službi, iznosi oko 85%, ali 25% njih ima teške neurološke poremećaje, 30% ima poremećaje sluha i vida, 40-60% ima poteškoće u procesu učenja i obrazovanja.

Čimbenici rizika za prijevremeni porod uključuju nizak socioekonomski standard žene, dob (ispod 18 i iznad 30 godina), nepovoljne uvjete rada, intenzivno pušenje (više od 10 cigareta dnevno), upotrebu droga (osobito kokaina) i opstetričku anamnezu - povijest jednog prijevremenog poroda povećava rizik od njegove pojave u sljedećoj trudnoći za 4 puta, a dva prijevremena poroda - za 6 puta.

Komplikacije koje doprinose razvoju prijevremenog porođaja:

• intrauterina infekcija (horioamnionitis);
• prerana ruptura ovojnica, sa ili bez korioamnionitisa;
• istmičko-cervikalna insuficijencija;
• odvajanje normalne ili nisko postavljene posteljice;
• čimbenici koji dovode do prekomjernog rastezanja maternice (polihidramnion, višestruka trudnoća, makrosomija kod dijabetesa);
• malformacije maternice, fibroidi maternice (poremećaj prostornih odnosa, ishemijske degenerativne promjene u čvoru);
• infekcije gornjeg mokraćnog sustava (pijelonefritis, asimptomatska bakteriurija);
• kirurške operacije tijekom trudnoće, posebno na trbušnim organima;
• ozljede;
• ekstragenitalne bolesti koje remete metaboličke procese kod trudnice i dovode do intrauterine patnje fetusa (arterijska hipertenzija, bronhijalna astma, hipertireoza, bolesti srca, anemija s razinom hemoglobina manjom od 90 g/l);
• ovisnost o drogama, teško pušenje.

Oko 30% svih slučajeva spontanog prijevremenog porođaja uzrokovano je infekcijom, a među djecom rođenom prije 30. tjedna trudnoće histološki verificiran korioamnionitis primjećuje se u 80% slučajeva.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spontani prijevremeni porođaj

U smislu taktike vođenja poroda, važno je razlikovati spontani prijevremeni porod, koji počinje redovitom porodnom aktivnošću s intaktnom amnionskom vrećicom (40–50%), i prijevremeni porod, koji počinje rupturom amnionske tekućine u odsutnosti porodne aktivnosti (30–40%).

Inducirani prijevremeni porođaj (20%)

Nastaju u situacijama koje zahtijevaju prekid trudnoće iz razloga povezanih sa zdravljem majke ili fetusa. Indikacije majke povezane su sa:

• s teškom ekstragenitalnom patologijom, kod koje je produljenje trudnoće opasno za zdravlje žene;
• s komplikacijama trudnoće: teška gestoza, hepatoza, zatajenje više organa itd.

Indikacije od strane fetusa:

• fetalne malformacije nespojive sa životom;
• prenatalna smrt fetusa;
• progresivno pogoršanje stanja fetusa prema CTG i Doppler ultrazvuku, što zahtijeva porod, mjere reanimacije i intenzivnu njegu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Svrha dijagnostičkog pregleda je identificirati stanja koja predisponiraju prijevremeni porod (uzlazna infekcija, placentalna insuficijencija, promjene u amnionskoj tekućini itd.), kao i objektivna procjena stupnja prijevremenog poroda koji je već započeo (karakteristike kontrakcija, utjecaj kontrakcija na cerviks, prijevremeno pucanje vodenjaka). Osim toga, potrebno je procijeniti stanje fetusa kako bi se utvrdilo postoji li potreba za porodom.

Kako prepoznati prijevremeni porod?

[ 13 ]

Cilj svih intervencija nije samo produljenje same trudnoće, već pružanje novorođenčetu najbolje šanse za preživljavanje uz što manje komplikacija. Stoga, ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji, metoda izbora može biti produljenje trudnoće ili porod.

Međutim, u pravilu je važan cilj produžiti trudnoću za najmanje 48 sati kako bi se trudnica mogla premjestiti u perinatalni centar visoke razine i kako bi se glukokortikoidima moglo inducirati sazrijevanje pluća fetusa. Pokazalo se da ove dvije mjere poboljšavaju preživljavanje dojenčadi rođene prije 34. gestacijske dobi.

Prijevremeni porod liječi se sljedećim mjerama:

• inhibicija kontrakcija maternice lijekovima - tokoliza (za indikacije i kontraindikacije, vidi okvir)
• primjena glukokortikoida za stimulaciju sazrijevanja pluća fetusa
• liječenje lokalne ili sistemske infekcije antibioticima
• izbjegavanje tjelesne aktivnosti - mirovanje u krevetu i hospitalizacija.

Pročitajte više: Prijevremeni porod - Liječenje

Primarna prevencija

Cilj primarne prevencije je smanjenje ukupne učestalosti prijevremenog poroda poboljšanjem cjelokupnog zdravlja majke i uklanjanjem čimbenika rizika prije ili tijekom trudnoće. [ 14 ]

Prestanak pušenja sam po sebi značajno smanjuje rizik od prijevremenog poroda. S druge strane, majke s manjkom kilograma ili prekomjernom težinom, s indeksom tjelesne mase (BMI) iznad 35, imaju značajno veći rizik od prijevremenog poroda. Majke bi trebale potražiti savjetovanje o prehrani. Ženama sa stresnim poslovima liječnici mogu savjetovati da smanje opterećenje poslom ili čak privremeno prestanu raditi kako bi smanjile rizik od prijevremenog poroda.

Cilj sekundarne prevencije je rano otkrivanje trudnica s povećanim rizikom od prijevremenog poroda kako bi se tim ženama pomoglo da iznesu trudnoću do kraja.

Glavni čimbenici rizika

• Loša prehrana i neadekvatna prehrana.
• Višestruka trudnoća.
• Majčine godine.
• Nepovoljna životna situacija.
• Povijest prijevremenog poroda ili pobačaja.

Mjere sekundarne prevencije

Samomjerenje vaginalnog pH-a

Kako je izvorno opisao E. Saling, vaginalni pH može se koristiti kao marker za bakterijsku vaginozu, što zauzvrat povećava rizik od prijevremenog poroda za 2,4 puta. [ 15 ] Ako je pH povišen, propisuju se antibiotici.

Mjerenje duljine cerviksa transvaginalnim ultrazvukom

Korisnost transvaginalnog mjerenja duljine cerviksa za procjenu rizika od prijevremenog poroda dobro je dokumentirana u strukturiranoj analizi 14 studija koje su uključivale ukupno 2258 trudnica.[ 16 ] Prihvaćena granična vrijednost za duljinu cerviksa je ≤ 25 do 24 godine gestacije. Negativna prediktivna vrijednost negativnog testa je visoka (92%), što znači da se trudnice s normalnim kratkim cerviksom mogu umiriti i izbjeći nepotrebne terapijske mjere.

Cerklaža i potpuno zatvaranje porođajnog kanala

Cervikalna cerklaža je uobičajeni postupak stabilizacije i mehaničkog zatvaranja cervikalnog kanala, slično šavu torbice. Profilaktičko rano potpuno zatvaranje porođajnog kanala, kako ga opisuje Seiling, namijenjeno je sprječavanju ascendentne infekcije, ali njegova korist nije dokumentirana u prospektivnim randomiziranim ispitivanjima. Njemačka i strana opstetrička društva nisu izdala nikakve obvezujuće preporuke o indikacijama i/ili tehnici bilo koje od ovih intervencija. Meta-analiza je pokazala da se, barem za određenu skupinu trudnica visokog rizika s anamnezom prijevremenog poroda i kratkim cerviksom, perinatalni morbiditet i mortalitet mogu značajno smanjiti. [ 17 ]

Cilj sekundarne prevencije je... rana identifikacija trudnica s povećanim rizikom od prijevremenog poroda kako bi se tim ženama pomoglo da iznesu trudnoću do kraja.

Dodaci progesterona

Najvažniji napredak u posljednjem desetljeću bilo je uvođenje dodataka progesterona za sprječavanje prijevremenog porođaja. Vjerojatnost prijevremenog porođaja može se smanjiti za više od 30% i kod žena s anamnezom prijevremenog porođaja [ 18 ] i kod onih sa skraćenim cerviksom. [ 19 ]

Progesteron se također može uspješno koristiti za sekundarnu profilaksu nakon tokolize, iako nije dokazana nikakva korist kod blizanačkih trudnoća. Dostupni podaci podupiru preporuku da sve trudnice s anamnezom povećanog rizika ili trenutnom asimptomatskom cervikalnom insuficijencijom trebaju primati nadomjestak progesterona do kraja 34. godine života.