Primarno razdoblje sifilisa: tvrdi šankr

Primarni sifilis karakterizira razvoj tvrdog šankra (ulcus durum, primarni sifilom) na mjestu uvođenja blijedih treponema te regionalni limfangitis i limfadenitis. Primarni sifilom započinje stvaranjem crvene mrlje, koja se zatim pretvara u ograničeni infiltrat (papulu). Zbog poremećaja prehrane epidermisa uzrokovanog vaskularnom lezijom karakterističnom za sifilis, u središtu infiltrata dolazi do nekroze i stvaranja erozije ili ulceracije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

Histološki, tipičan tvrdi šankr ima niz patohistoloških znakova: odsutnost epidermisa (i dijela dermisa) u središnjoj zoni zbog stvaranja žarišta i zona nekroze; u dermisu - gusti perivaskularni infiltrat koji se sastoji od limfocita i plazma stanica. Promjene u krvnim i limfnim žilama dermisa uočavaju se u obliku proliferacije i infiltracije svih membrana (panvaskulitis) s obliteracijom i trombozom nekih žila; brojne blijedi trepopemi u svim područjima (osobito u stijenkama žila i njihovom opsegu).

Regionalni limfadenitis (popratni bubon, regionalni skleradenitis) razvija se 5-7 dana nakon pojave tvrdog šankra i drugi je obvezni klinički simptom primarnog sifilisa. Klinički, skleradenitis karakterizira osebujno povećanje i zbijanje limfnih čvorova najbližih šankru. Kada je tvrdi šankr lokaliziran na genitalijama, ingvinalni limfni čvorovi podliježu karakterističnim promjenama. Ako je primarni sifilom lokaliziran na usnama i oralnoj sluznici, povećavaju se submentalni i submandibularni limfni čvorovi. Kada je šankr lokaliziran na gornjoj usni, povećavaju se parotidne žlijezde.

Limfni čvorovi su povećani do veličine graha, male šljive, ponekad golubljeg jajeta, gusti, nisu srasli međusobno ili s okolnim tkivima, pokretni, jajolikog oblika i potpuno bezbolni. Koža iznad njih je nepromijenjena. Kada dođe do sekundarne infekcije, limfni čvorovi mogu postati bolni. Tipično je da se ne povećava jedan limfni čvor, već skupina ("plejada") čvorova, pri čemu se jedan od njih čini najvećim. Skledenetis može biti i obostran i jednostran, a gotovo nikada se ne gnoji ili otvara. Nakon 3-4 tjedna tvrdog šankra, svi limfni čvorovi postupno počinju rasti i postajati gusti - javlja se specifični poliadenitis - važan popratni simptom kraja primarnog i početka sekundarnog sifilisa.

Regionalni limfangitis je lezija limfnih žila duž cijele duljine od tvrdog šankra do obližnjih limfnih čvorova. U ovom slučaju, limfna žila se palpira kao gusta, elastična, bezbolna vrpca, koja ponekad ima zadebljanja duž svog toka.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi primarni sifilis

Glavni klinički znakovi tipičnog tvrdog šankra su: erozija (ulkus) bez akutnih upalnih pojava; usamljen ili pojedinačni oblik; pravilni (okrugli ili ovalni) obrisi; jasne granice; veličina malog novčića; element je uzdignut iznad okolne zdrave kože (sluznice); glatko, sjajno ("lakirano") dno; kosi (tanjurićasti) rubovi; plavkastocrvena boja dna; oskudan serozni iscjedak; gusto-elastični ("hrskavični") infiltrat u podnožju (nodularni, lamelarni, listasti); bezbolnost; otpornost na lokalnu dezinfekcijsku i protuupalnu terapiju.

Na kraju primarnog razdoblja ponekad se opažaju opći simptomi slični gripi: glavobolja, bolovi u kostima, zglobovima i mišićima, opća slabost, nesanica i povišena tjelesna temperatura.

Tvrdi šankr obično perzistira do početka sekundarnog razdoblja i ubrzo zacjeljuje, rijetko postoji nekoliko tjedana i nakon pojave generaliziranog osipa, još rjeđe - zacjeljuje prije početka sekundarnih manifestacija. To uglavnom ovisi o njegovoj veličini.

Tvrdi šankr može biti pojedinačni ili višestruki. U slučaju istovremenog prodiranja infekcije kroz nekoliko ulaznih vrata, nastali tvrdi šankr nalazi se u istoj fazi razvoja. To su takozvani blizanački šankr. Ako se infekcija dogodila u različito vrijeme (na primjer, kao rezultat ponovljenih spolnih kontakata s razmakom od nekoliko dana), tada će se šankr pojaviti u različito vrijeme i međusobno se razlikovati po stupnju zrelosti. To su takozvani sekvencijalni šankr. Lokalizacija tvrdog šankra ovisi o putu infekcije. U slučaju spolne infekcije, tvrdi šankr se obično pojavljuje na genitalijama ili na susjednim područjima (suknje, trbuh, unutarnja strana bedara, međica, anus). U slučaju nespolne infekcije, tvrdi šankr se nalazi ekstragenitalno (na primjer, na usnama, jeziku, mliječnim žlijezdama, prstima). Drugo mjesto nakon genitalija po učestalosti lokalizacije primarnog sifiloma je oralna sluznica (usne, desni, jezik, meko nepce, krajnici). Druge lokalizacije tvrdog šankra su rijetke.

Obrasci

Atipični oblici tvrdog šankra uključuju indurativni edem, šankr-amigdalitis i šankr-panaricij.

Kod indurativnog edema karakterizira bezbolno, gusto oticanje usana ili kožice. Karakteristična je odsutnost akutnih upalnih pojava, što razlikuje indurativni edem od procesa poput bartolinitisa ili upalne fimoze. Koža u leziji dobiva ustajalu plavkastu boju ili zadržava svoju normalnu boju.

Chancre-amigdalitis karakterizira samo oštro, obično jednostrano povećanje tonzila. Tonzila je gusta, akutne upalne pojave su odsutne. Chancre-amigdalitis je vrlo sličan indurativnom edemu. Ovaj atipični šankr se često zamjenjuje za obični tonzilitis.

Chancre-paparicium je najnetipičniji od svih chancresa. Doista simulira panaritium: distalna falanga je edematozna, plavkastocrvene boje, praćena oštrim, "probadajućim" bolovima, prekrivena gnojno-nekrotičnim plakom. Zatim se pojavljuju erozije i ulkusi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikacije i posljedice

Ako se šankr zakomplicira, mogu se razviti fimoza, parafimoza, gangrenizacija primarnog sifilisa, a kod žena vulvitis i vulvovaginitis.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liječenje primarni sifilis

Četiri desetljeća kliničke upotrebe pokazuju da je parenteralni penicilin G učinkovit u rješavanju lokalnih lezija (zacjeljivanje lezija i sprječavanje spolnog prijenosa) i u sprječavanju dugoročnih posljedica. Međutim, nisu provedena odgovarajuća komparativna ispitivanja za određivanje optimalnog režima penicilina (doza, trajanje liječenja, lijek). Još manje podataka dostupno je za upotrebu drugih lijekova.

Preporučeni režim za odrasle

Pacijente s primarnim ili sekundarnim sifilisom treba liječiti prema sljedećem režimu:

Benzatin penicilin G 2,4 milijuna jedinica intramuskularno jednom

NAPOMENA: Preporuke za liječenje sifilisa kod trudnica i HIV-om zaraženih pacijenata razmatrane su u odgovarajućim odjeljcima.

Preporučena shema za djecu

Nakon neonatalnog razdoblja, djeci s dijagnozom sifilisa treba napraviti pregled likvora kako bi se isključio neurosifilis, a treba uzeti pažljivu anamnezu i djeteta i majke kako bi se utvrdilo je li sifilis kongenitalni ili stečeni (vidi Kongenitalni sifilis). Djecu sa stečenim primarnim ili sekundarnim sifilisom treba pregledati (uključujući konzultacije sa Službom za zaštitu djece) i liječiti prema režimu liječenja sifilisa u djece (vidi Seksualno zlostavljanje ili silovanje djece).

Benzatin penicilin G, od 50 000 U/kg IM do doze za odrasle od 2,4 milijuna U IM u jednoj dozi

Druga razmatranja za liječenje pacijenata

Sve pacijente sa sifilisom treba testirati na HIV. U područjima s visokom prevalencijom HIV infekcije, pacijente s primarnim sifilisom treba ponovno testirati na HIV nakon 3 mjeseca ako je početna reakcija bila negativna. U slučaju serokonverzije, odmah treba započeti intenzivnu antivirusnu terapiju.

Sifilitične pacijente koji također imaju lezije živčanog sustava ili oka treba pažljivo pregledati (uključujući pregled likvora i pregled očiju procjepnom lampom). Ove pacijente treba liječiti prema rezultatima pregleda.

Prodiranje T. pallidum u cerebrospinalnu tekućinu, popraćeno patološkim promjenama u cerebrospinalnoj tekućini, događa se kod odraslih s primarnim ili sekundarnim sifilisom. Međutim, samo mali broj pacijenata razvija neurosifilis nakon liječenja režimima predstavljenim u ovom pregledu. Stoga, unatoč prisutnosti kliničkih simptoma i znakova koji upućuju na zahvaćenost živčanog sustava i oka, lumbalna punkcija se ne preporučuje za rutinsku procjenu pacijenata s primarnim ili sekundarnim sifilisom.

Naknadno promatranje

Izostanak odgovora na liječenje može se pojaviti kod bilo kojeg režima. Međutim, procjena odgovora na liječenje često je teška i ne postoje konačni kriteriji za njegovu učinkovitost. Titri seroloških testova mogu se sporije smanjivati u bolesnika s prethodnom sifilističnom infekcijom. Ponovljeno kliničko i serološko testiranje provodi se nakon 3 mjeseca i ponovno nakon 6 mjeseci; ako su rezultati neuvjerljivi, testiranje se može provoditi češće.

U bolesnika s trajnim ili ponavljajućim simptomima i znakovima ili u bolesnika koji održavaju četverostruko povećanje titra u odnosu na početnu vrijednost ili titar dobiven u prethodnoj studiji, ove značajke ukazuju ili na neuspjeh liječenja ili na ponovnu infekciju. Ove bolesnike treba ponovno liječiti nakon testiranja na HIV infekciju. Lumbalna punkcija je potrebna unatoč mogućnosti ponovne infekcije.

Ako pacijenti s primarnim ili sekundarnim sifilisom ne pokazuju četverostruko smanjenje titra netreponemalnog testa nakon 6 mjeseci liječenja, liječenje se smatra neučinkovitim. Takve pacijente treba ponovno testirati na HIV infekciju. Optimalno liječenje takvih pacijenata nije jasno. Takvi pacijenti trebaju barem podvrgnuti dodatnom kliničkom i serološkom praćenju. Pacijente zaražene HIV-om treba češće pratiti (tj. nakon 3 mjeseca umjesto 6). Ako ne postoji jamstvo da će se provesti praćenje, preporučuje se ponovno liječenje. Neki stručnjaci preporučuju testiranje likvora u takvim situacijama.

Za ponovno liječenje, većina stručnjaka preporučuje 3 tjedne injekcije benzatin penicilina G 2,4 milijuna jedinica IM, osim ako pregled cerebrospinalne tekućine ne ukazuje na neurosifilis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Posebne napomene

• Alergija na penicilin

Kod muškaraca i žena koje nisu trudne s alergijom na penicilin i primarnim ili sekundarnim sifilisom, liječenje treba provoditi prema jednom od sljedećih režima, a vrlo je važno pratiti izlječenje.

Preporučene sheme

Doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 2 tjedna

Ili tetraciklin 500 mg oralno 4 puta dnevno tijekom 2 tjedna.

Postoji manje podataka o kliničkoj primjeni doksiciklina u usporedbi s tetraciklinom, ali doksiciklin se bolje podnosi. Prilikom liječenja pacijenata koji ne podnose doksiciklin ili tetraciklin, važno je osigurati da završe cijeli tijek liječenja i vrate se na kontrolnu procjenu.

Farmakološka i antimikrobna svojstva ceftriaksona i ograničene studije ukazuju na njegovu učinkovitost, ali ti podaci nisu dovoljni za procjenu dugoročnih učinaka njegove primjene. Optimalna doza i trajanje liječenja ceftriaksonom nisu utvrđeni, ali predloženi režim od 1 g dnevno može se koristiti ako se razina treponemocida u krvi održava 8 do 10 dana. Jednokratna doza ceftriaksona nije učinkovita za liječenje sifilisa.

Kod muškaraca i žena koje nisu trudne, kod kojih se može jamčiti cijeli tijek liječenja i praćenje, oralna primjena eritromicina 4 puta dnevno tijekom 2 tjedna može biti alternativni režim ako se dobro podnosi. Međutim, eritromicin je manje učinkovit od drugih preporučenih lijekova.

Ako se gore navedeni lijekovi ne podnose i praćenje nije moguće, pacijente treba desenzibilizirati i dati im penicilin. Ako je moguće, preporučuju se testovi na alergiju na penicilin (vidjeti Liječenje bolesnika s alergijom na penicilin).

Trudnoća

Trudnice s alergijom na penicilin treba po potrebi desenzibilizirati, a zatim liječiti penicilinom (vidjeti Liječenje pacijentica s alergijom na penicilin i sifilisom u trudnoći).