Klasifikacija raka dojke

Raznolikost morfoloških značajki, varijanti kliničkih manifestacija i reakcija na terapijske učinke daju sve razloge za definiranje raka dojke kao heterogene bolesti. Stoga danas ne postoji jedna klasifikacija raka dojke, već nekoliko. I svaka od njih temelji se na vlastitim načelima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

TNM klasifikacija raka dojke

Stadiji raka dojke određeni su TNM klasifikacijom malignih tumora, koju je WHO usvojila za sve maligne neoplazme. Za onkološku mamologiju, na temelju preporuka vodećih stručnjaka, prilagođena je uvođenjem detalja.

TNM klasifikacija raka dojke mjeri anatomski stupanj tumora na temelju njegove veličine, širenja u limfne čvorove u pazusima, vratu i prsima te prisutnosti metastaza. Ovu međunarodnu klasifikaciju raka dojke usvojili su Međunarodno udruženje za rak dojke i Europsko društvo za medicinsku onkologiju (EUSOMA).

Prema TNM klasifikaciji, rak dojke ima sljedeće stadije:

• T0 – znakovi raka dojke nisu otkriveni (nisu dokazani).
• Oznaka Tis (tumor in situ) odnosi se na karcinome i dešifrira se na sljedeći način: abnormalne stanice se nalaze in situ (bez invazije), lokalizacija je ograničena na kanale (DCIS) ili lobule (LCIS) mliječne žlijezde. Postoji i Tis Paget, odnosno Pagetova bolest, koja zahvaća tkiva bradavice i areole dojke.
• T1 – promjer tumora u najširem dijelu je 20 mm ili manji:
  • T1a – promjer tumora > 1 mm, ali < 5 mm;
  • T1b – promjer tumora je veći od 5 mm, ali manji od 10 mm;
  • T1c – promjer tumora >10 mm, ali ≤20 mm.
• T2 – promjer tumora > 20 mm, ali < 50 mm.
• T3 – promjer tumora prelazi 50 mm.
• T4 – tumor je bilo koje veličine i proširio se: na prsa (T4a), na kožu (T4b), na prsa i kožu (T4c), upalni rak dojke (T4d).

Pokazatelji limfnih čvorova:

• NX – limfni čvorovi se ne mogu procijeniti.
• N0 – rak nije pronađen u limfnim čvorovima.
• N0 (+) – mala područja „izoliranih“ tumorskih stanica (manja od 0,2 mm) nalaze se u aksilarnim limfnim čvorovima.
• N1mic – područja tumorskih stanica u aksilarnim limfnim čvorovima veća od 0,2 mm, ali manja od 2 mm (mogu biti vidljiva samo pod mikroskopom i često se nazivaju mikrometastazama).
• N1 – rak se proširio na 1-2-3 aksilarna limfna čvora (ili isti broj intratorakalnih limfnih čvorova), maksimalne veličine 2 mm.
• N2 – rak se proširio na 4-9 limfnih čvorova: samo na aksilarne (N2a), samo na unutarnje mamarne (N2b).
• N3 – rak se proširio na 10 ili više limfnih čvorova: na limfne čvorove ispod pazuha, ispod ključne kosti ili iznad ključne kosti (N3a); na unutarnje mamarne ili aksilarne čvorove (N3b); zahvaćeni su supraklavikularni limfni čvorovi (N3c).

Pokazatelji za udaljene metastaze:

• M0 – nema metastaza;
• M0 (+) – nema kliničkih ili radioloških znakova udaljenih metastaza, ali se tumorske stanice detektiraju u krvi ili koštanoj srži ili u drugim limfnim čvorovima;
• M1 – otkrivene su metastaze u drugim organima.

[ 6 ], [ 7 ]

Histološka klasifikacija raka dojke

Trenutna histopatološka klasifikacija raka dojke temelji se na morfološkim značajkama neoplazmi, koje se proučavaju tijekom histološkog pregleda uzoraka tumorskog tkiva - biopsija.

U trenutnoj verziji, koju je WHO odobrila 2003. godine i prihvaćena diljem svijeta, ova klasifikacija uključuje oko dva tuceta glavnih vrsta tumora i gotovo isto toliko manje značajnih (rijetkih) podtipova.

Razlikuju se sljedeći glavni histotipovi raka dojke:

• neinvazivni (neinfiltrirajući) rak: intraduktalni (duktalni) karcinom; lobularni karcinom (LCIS);
• invazivni (infiltrirajući) rak: duktalni (intraduktalni) ili lobularni rak.

Prema statistikama Europskog društva za medicinsku onkologiju (ESMO), ove vrste čine 80% kliničkih slučajeva malignih tumora dojke. U drugim slučajevima dijagnosticiraju se rjeđi tipovi raka dojke, posebno: medularni (rak mekog tkiva); tubularni (stanice raka tvore tubularne strukture); mucinozni ili koloidni (sa sluzi); metaplastični (ploščatocelularni, žljezdano-ploščatocelularni, adenoidno-cistični, mikoepidermoidni); papilarni, mikropapilarni); Pagetova bolest (tumor bradavice i areole) itd.

Na temelju standardnog protokola histološkog pregleda određuje se razina diferencijacije (razlike) normalnih i tumorskih stanica, te nam stoga histološka klasifikacija raka dojke omogućuje utvrđivanje stupnja malignosti tumora (ovo nije isto što i stadiji raka). Ovaj parametar je vrlo važan, budući da razina histopatološke diferencijacije neoplastičnog tkiva daje ideju o potencijalu za njegov invazivni rast.

Ovisno o broju odstupanja u strukturi ćelije, razlikuju se stupnjevi (Grade):

• GX – razina razlikovanja tkiva ne može se procijeniti;
• G1 – tumor je visoko diferenciran (niskog stupnja), odnosno tumorske stanice i organizacija tumorskog tkiva su blizu normalnima;
• G2 – umjereno diferenciran (srednji stupanj);
• G3 – nisko diferencirano (visoki stupanj);
• G4 – nediferencirano (visoki stupanj).

Stupnjevi G3 i G4 ukazuju na značajnu prevlast atipičnih stanica; takvi tumori brzo rastu i njihova stopa širenja je veća od tumora s diferencijacijom na razini G1 i G2.

Glavni nedostaci ove klasifikacije, prema mišljenju stručnjaka, su ograničena sposobnost točnijeg odražavanja heterogenosti raka dojke, budući da je jedna skupina uključivala tumore s potpuno različitim biološkim i kliničkim profilima. Kao rezultat toga, histološka klasifikacija raka dojke ima minimalnu prognostičku vrijednost.

Imunohistokemijska klasifikacija raka dojke

Zahvaljujući korištenju novih molekularnih tumorskih biljega – ekspresije receptora tumorskih stanica za estrogen (ER) i progesteron (PgR) te statusa HER2 (transmembranskog proteinskog receptora epidermalnog faktora rasta EGFR, koji stimulira rast stanica) – pojavila se nova međunarodna klasifikacija raka dojke koja ima dokazanu prognostičku vrijednost i omogućuje točnije određivanje metoda terapije.

Na temelju stanja estrogenskih i progesteronskih receptora, čija aktivacija dovodi do promjena u stanicama i rasta tumora, imunohistokemijska klasifikacija raka dojke razlikuje hormonski pozitivne tumore (ER+, PgR+) i hormonski negativne (ER-, PgR-). Također, status EGFR receptora može biti pozitivan (HER2+) ili negativan (HER2-), što temeljno utječe na taktiku liječenja.

Hormonski pozitivni rak dojke reagira na hormonsku terapiju lijekovima koji snižavaju razinu estrogena ili blokiraju njegove receptore. Ovi tumori obično rastu sporije od hormonski negativnih.

Mamolozi napominju da pacijentice s ovom vrstom neoplazme (koja se često javlja nakon menopauze i utječe na tkiva koja oblažu kanale) imaju bolju prognozu u kratkom roku, ali rak s ER+ i PgR+ ponekad se može ponoviti nakon mnogo godina.

Hormonski negativni tumori se mnogo češće dijagnosticiraju kod žena koje još nisu prošle kroz menopauzu; ove neoplazme se ne liječe hormonskim lijekovima i rastu brže od hormonski pozitivnih karcinoma.

Osim toga, imunohistokemijska klasifikacija raka dojke razlikuje trostruko pozitivan rak (ER+, PgR+ i HER2+), koji se može liječiti hormonskim sredstvima i lijekovima s monoklonskim antitijelima osmišljenima za suzbijanje ekspresije HER2 receptora (Herceptin ili Trastuzumab).

Trostruko negativni karcinom (ER-, PgR-, HER2-), koji je klasificiran kao molekularni bazalni podtip, tipičan je za mlade žene s mutiranim genom BRCA1; glavni tretman lijekovima su citostatici (kemoterapija).

U onkologiji je uobičajeno donijeti odluku o propisivanju liječenja na temelju svih mogućih karakteristika bolesti koje svaka klasifikacija raka dojke pruža liječniku.