Višestruke trudnoće

Višestruka trudnoća je trudnoća u kojoj se u tijelu žene razvijaju dva ili više fetusa. Porođaji s dva ili više fetusa nazivaju se višestrukim porođajima.

Epidemiologija

Blizanačke trudnoće čine 2 do 4% svih poroda. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Učestalost spontanih blizanačkih trudnoća varira diljem svijeta. Stope prevalencije kreću se od manje od 8 blizanačkih trudnoća na 1000 poroda u istočnoj, jugoistočnoj i južnoj Aziji, Indiji i Oceaniji, do 9-16 na 1000 poroda u Sjedinjenim Državama i Latinskoj Americi, do 17 ili više na 1000 poroda u Africi. [ 4 ] Najviša stopa blizanačkih trudnoća je u Nigeriji, a najniža u Japanu. [ 5 ] Ova razlika uglavnom je posljedica dizigotičnih blizanačkih trudnoća, budući da je učestalost monozigotičnih trudnoća praktički konstantna, u rasponu od 3,5 do 4 na 1000 poroda.

Uzroci višestruka trudnoća

Uzroci višestruke trudnoće su raznoliki i nisu dovoljno proučeni. Nasljednost igra određenu ulogu u sklonosti višestrukoj trudnoći. Najvjerojatnije se sklonost razvoju višestruke trudnoće može nasljeđivati po majčinoj liniji na recesivan način.

Povećanje razine folikulostimulirajućeg hormona (FSH), koji potiče sazrijevanje nekoliko jajnih stanica, igra glavnu ulogu u pojavi višestrukih trudnoća. To može biti nasljedno određeno, kao i posljedica utjecaja lijekova (korištenje stimulansa ovulacije, prekid uzimanja estrogeno-gestagenih lijekova, in vitro oplodnja). Povećanje FSH također objašnjava činjenicu da učestalost višestrukih trudnoća raste s godinama žene.

Među ženama s višestrukim trudnoćama prevladavaju višerotkinje.

Višestruke trudnoće mogu nastati kao rezultat oplodnje dviju ili više jajnih stanica koje sazrijevaju istovremeno - dvojajčani ili dizigotni blizanci; a također i kao rezultat razvoja dvaju ili više embrija iz jedne oplođene jajne stanice - identični ili monozigotni blizanci. [ 6 ]

Faktori rizika

Čimbenici rizika za dizigotnu višestruku trudnoću uključuju: geografsku lokaciju (češću u zemljama s blažom klimom), etničku pripadnost (crnačka pripadnost), višestruku trudnoću, stariju dob majke (hiperstimulacija jajnika zbog povišenih razina gonadotropina u dobi od 35 i 39 godina), nizak socioekonomski status, upotrebu oralnih kontraceptiva, obiteljsku anamnezu (7–15% populacije ima dominantni gen koji uzrokuje blizanačku trudnoću) i upotrebu tehnologija potpomognute oplodnje.[ 7 ]

Simptomi višestruka trudnoća

Tijek višeplodne trudnoće, u usporedbi s jednoplodnom trudnoćom, ima niz nepovoljnih značajki. Osim toga, tijek trudnoće kod monohorionskog tipa je nepovoljniji u usporedbi s dihorionskim tipom.

Volumen cirkulirajuće krvi u višestrukim trudnoćama povećava se za 50-60%, dok se u jednostrukim trudnoćama povećava za 40-50%. To uzrokuje raniji i češći razvoj hemodinamskih poremećaja.

Najčešće komplikacije višestrukih trudnoća su:

• prijevremeni porod (u 25-50% slučajeva). Prosječno trajanje trudnoće za blizance je 37 tjedana, a za trojke - 35 tjedana;
• spontani pobačaj;
• gestoza kod trudnica javlja se mnogo češće i teža je nego kod jednoplodnih trudnoća;
• krvarenje tijekom trudnoće;
• anemija u trudnoći;
• polihidramnion;
• intrauterino zaostajanje u rastu fetusa.

U višestrukim trudnoćama, malformacije fetusa opažaju se dvostruko češće nego u jednoplodnim trudnoćama, posebno kod monozigotnih blizanaca.

U višestrukim trudnoćama češće se razvijaju proširene vene. Povećana maternica pomiče dijafragmu, što otežava srčanu aktivnost, što rezultira kratkoćom daha i tahikardijom. A kompresija unutarnjih organa povećanom maternicom može biti popraćena crijevnom disfunkcijom, žgaravicom i čestim mokrenjem.

Višestruka trudnoća - tijek i komplikacije

Tijek poroda kod višestrukih trudnoća

Prevalencija prijevremenog porođaja kreće se od 5 do 18% u različitim zemljama. Brazil, Indija, Kina, Nigerija i Sjedinjene Američke Države među su 10 zemalja s najvišim procijenjenim stopama prijevremenog porođaja.[ 8 ],[ 9 ] Prijevremeni porođaj dogodio se u 51% blizanačkih trudnoća, a rani prijevremeni porođaj (porođaj prije 32 tjedna) dogodio se u 14% blizanačkih trudnoća.[ 10 ],[ 11 ]

Tijek poroda s blizancima često je popraćen značajnim komplikacijama. Prijevremeni porod s višestrukom trudnoćom opaža se kod gotovo svake druge žene. Tijekom poroda često se opaža prerano ispuštanje amnionske tekućine (prijevremeno ili rano), a moguć je i prolaps petlji pupčane vrpce fetusa, njezinih malih dijelova.

Zbog prekomjernog istezanja maternice, porođaj može biti produžen, budući da se razdoblje otvaranja vrata maternice produžuje zbog slabosti porođajne aktivnosti.

Razdoblje izbacivanja često je produljeno. Ponekad se prednje tijelo drugog fetusa pokušava istovremeno umetnuti u zdjelicu, a potreban je produženi porođaj da bi se jedna glavica umetnula u zdjelični ulaz.

Prilično česta komplikacija razdoblja izbacivanja je odgođeno pucanje amnionske vreće, što također dovodi do produljenja ovog razdoblja porođaja.

Prerana ruptura amnionske tekućine i produljenje porođaja povećavaju rizik od postporođajnih gnojno-septičkih komplikacija kod majke i fetalne nevolje.

Jedna od ozbiljnih komplikacija razdoblja izbacivanja je prerano odvajanje posteljice, uzrokovano brzim smanjenjem volumena maternice i smanjenjem intrauterinog tlaka nakon rođenja prvog fetusa.

Vrlo rijetka, ali izuzetno ozbiljna komplikacija razdoblja izbacivanja kod višestrukih trudnoća je sudar (povezivanje) blizanaca. Postoje različite mogućnosti povezivanja fetusa. Najčešće se glava jednog fetusa povezuje s glavom drugog fetusa u položaju u kojem se nalazi prednji predložak. To se događa kada se prvi blizanac rodi u zatkoljenom, a drugi u cefaličnom položaju, ili prvi u zatkoljenom, a drugi u transverzalnom položaju.

Nakon rođenja prvog blizanca, drugi može zauzeti poprečni položaj čak i ako je prije rođenja bio u uzdužnom položaju, što također uzrokuje razne komplikacije.

U postporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju često se javlja hipotonično krvarenje zbog prekomjernog istezanja maternice.

U postporođajnom razdoblju moguća je i subinvolucija maternice.

Vođenje porođaja u višestrukim trudnoćama ima svoje karakteristike. Glavni čimbenici koji određuju vođenje porođaja u višestrukim trudnoćama su:

• razdoblje trudnoće;
• stanje ploda;
• položaj i prezentacija fetusa;
• priroda rada;
• integritet amnionske vreće.

Prema indikacijama, koristi se kirurški porođaj: carski rez, vaginalni porođaj (vakuumska ekstrakcija glavicom fetusa, operacija opstetričkim forcepsom). Indikacije za planirani i hitni carski rez u slučaju višestruke trudnoće uglavnom su iste kao i u slučaju jednoplodne trudnoće. Također treba znati da je višestruka trudnoća s zatkoljenim položajem prvog ploda indikacija za carski rez.

U slučaju okcipitalnog predležaja prvog ploda, intaktnog fetalnog mjehura, redovite porođajne aktivnosti i dobrog stanja fetusa, porođaj se provodi aktivno i ekspektivno uz kardiomonitornu kontrolu stanja fetusa uz pomoć karaktera kontraktilne aktivnosti maternice, dinamike otvaranja vrata maternice, umetanja i spuštanja predležećeg dijela prvog ploda, stanja rodilje. Provodi se prevencija slabosti porođajne aktivnosti i hipotoničnog krvarenja.

Nakon rođenja prvog fetusa, ne podvezuje se samo fetalni već i majčin kraj pupčane vrpce. Ako se to ne učini, a blizanci su identični, drugi fetus može brzo umrijeti od krvarenja kroz pupčanu vrpcu prvog.

Taktika liječnika nakon rođenja prvog fetusa treba biti aktivno-ekspektivna. Nakon rođenja prvog fetusa prati se otkucaj srca fetusa, provodi se vanjski opstetrički pregled radi razjašnjenja opstetričke situacije. Ako je nakon rođenja prvog fetusa opće stanje rodilje zadovoljavajuće, a fetus je u longitudinalnom položaju i bez znakova nelagode, tada nema potrebe za hitnim otvaranjem amnionske vreće drugog blizanca i njezinim vađenjem. Ako se nakon rođenja prvog fetusa drugi fetus ne rodi unutar 10-1,5 minuta, otvara se amnionska vreća drugog fetusa, polako se ispušta amnionska tekućina i, ako je longitudinalni položaj, porod se nastavlja konzervativno. Ako je drugi fetus u poprečnom položaju, izvodi se kombinirani okret na stopalo fetusa pod anestezijom s njegovim naknadnim vađenjem. Ako je fetus velik, u zatkoljenom je položaju ili poprečnom položaju, izvodi se carski rez.

Moguće je izvesti opstetričke operacije za vađenje drugog fetusa ako je porod kompliciran slabim trudovima ili fetalnom patnjom. U tom slučaju, ovisno o opstetričkoj situaciji, izvodi se carski rez, vakuumska ekstrakcija fetusa za glavu ili ekstrakcija fetusa za zdjelični kraj.

U slučaju trudnoće s tri ili više fetusa, prednost se daje porodu carskim rezom. Carski rez se izvodi i u slučaju spajanja blizanaca.

U slučaju višestruke trudnoće, posebnu pozornost treba posvetiti trećoj (naknadnoj) menstruaciji zbog visokog rizika od krvarenja. Potrebno je pažljivo pratiti stanje žene i količinu izgubljene krvi te provoditi prevenciju krvarenja, uključujući uterotonike.

Porođena posteljica se pažljivo pregledava. Pažnja se posvećuje ne samo njezinoj cjelovitosti, već i broju ovojnica u pregradi između amnionskih vreća.

U postporođajnom razdoblju, kod višestrukih trudnoća, često se javljaju kasna postporođajna krvarenja, subinvolucija maternice i postporođajne gnojno-upalne bolesti. Stoga je potrebno pravovremeno sprječavati ove komplikacije, posebno pratiti kontrakciju maternice nakon poroda i po potrebi propisati uterotonike.

Obrasci

Ovisno o broju plodova, govorimo o blizancima, trojkama, četveronkama itd.

Postoje dvije vrste blizanaca: dvojajčani (dizigotni) i identični (monozigotni). Djeca rođena od dvojajčanih blizanaca nazivaju se dvojajčanim ili neidentičnim, a djeca od identičnih blizanaca nazivaju se blizanci. Blizanci mogu biti istog ili različitog spola, dok su blizanci samo istog spola.

Dvojajčani blizanci rezultat su oplodnje dviju jajnih stanica, čije sazrijevanje obično događa tijekom jednog menstrualnog ciklusa u jednom ili oba jajnika. U literaturi su opisani slučajevi tzv. "superfetacije" (razmak između oplodnji dviju jajnih stanica je veći od jednog menstrualnog ciklusa) i "superfekundacije" (oplodnja jajnih stanica događa se tijekom jednog ovulacijskog ciklusa, ali kao rezultat različitih spolnih činova). Kod dvojajčanih blizanaca svaki embrij/fetus razvija vlastitu posteljicu, a svaki od njih okružen je vlastitom amnionskom i korionskom membranom. Dakle, interfetalna septuma sastoji se od 4 sloja. Takvi dvojajčani blizanci nazivaju se bihorionski biamnionski. Učestalost dvojajčanih blizanaca (među blizancima) je 70%.

Kod monozigotnih blizanaca oplođuje se jedno jaje, a kod ove vrste blizanaca broj nastalih posteljica ovisi o vremenu diobe jednog oplođenog jajašca. Ako se dioba dogodi unutar prva tri dana nakon oplodnje, formiraju se dva embrija, dvije amnionske stanice i dva koriona/placenta. Interfetalna pregrada, kao i kod dizigotnih blizanaca, sastoji se od 4 sloja. Takvi monozigotni blizanci nazivaju se i bihorionski biamnionski.

Kada se dioba jajne stanice dogodi u intervalu od 3-8 dana nakon oplodnje, formiraju se dva embrija, dva amniona, ali jedan korion/placenta. Interfetalna septuma sastoji se od dva sloja amniona. Ova vrsta identičnih blizanaca naziva se monohorionski biamnionski.

Kada se jajna stanica podijeli između 8. i 13. dana nakon oplodnje, formiraju se jedan korion i dva embrija, okruženi jednom amnionskom membranom, tj. nema interfetalne pregrade. Takvi identični blizanci su monohorionski monoamnionski.

Rezultat diobe oplođene jajne stanice u kasnijem datumu (nakon 13. dana) su spojeni blizanci.

Dakle, i dvojajčani i jednojajčani blizanci mogu biti dihorionski, dok samo jednojajčani blizanci mogu biti monohorionski. Pregledom posteljice/placenta i interfetalnih membrana nakon rođenja djeteta nije uvijek moguće točno odrediti zigotnost. U prisutnosti četiri interfetalne membrane (što je moguće i kod monozigotnih i kod dizigotnih blizanaca), samo različiti spolovi djece jasno ukazuju na dizigotnost. Istovremeno, prisutnost dviju interfetalnih membrana jasno ukazuje na monozigotne blizance.

U slučaju istospolne djece, zigotnost se može utvrditi dodatnim krvnim pretragama (uključujući HLA tipizaciju) ili pregledom biopsija kože djece.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnostika višestruka trudnoća

Prije uvođenja ultrazvuka u kliničku praksu, dijagnoza višestrukih trudnoća nije uvijek bila jednostavna; dijagnoza se često postavljala u kasnim fazama trudnoće, pa čak i tijekom poroda.

Trenutno se dijagnoza višestruke trudnoće temelji na procjeni anamnestičkih podataka, rezultatima kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih metoda istraživanja.

Prilikom prikupljanja anamneze često se ispostavi da je trudnica ili njezin suprug jedan od blizanaca. Informacija da je trudnoća nastupila nakon stimulacije ovulacije ili korištenja metoda potpomognute oplodnje može ukazivati na mogućnost višestruke trudnoće.

U prvom tromjesečju potrebno je obratiti pozornost na nesklad između veličine maternice i gestacijske dobi - rast maternice kao da je ispred gestacijske dobi. Posebno brz rast maternice opaža se u drugom tromjesečju trudnoće.

U kasnim fazama trudnoće, podaci vanjskog opstetričkog pregleda su od određene važnosti za postavljanje dijagnoze: opseg trbuha, visina fundusa maternice su veći nego što bi trebali biti za određeno razdoblje trudnoće. Ponekad je moguće palpirati mnogo malih dijelova fetusa i dva ili više velikih dijelova (glave i zdjelični krajevi).

Auskultatorni znak je otkrivanje žarišta jasnog slušanja fetalnih srčanih tonova u različitim dijelovima maternice. Različiti srčani tonovi također ukazuju na blizance.

Biokemijski testovi igraju određenu ulogu u dijagnosticiranju višestruke trudnoće: razina humanog korionskog gonadotropina i placentnog laktogena viša je nego kod jednoplodne trudnoće. Razina alfa-fetoproteina također može biti povišena.

Najtočnija metoda za dijagnosticiranje višestrukih trudnoća je ultrazvuk. Ultrazvučna dijagnostika višestrukih trudnoća u ranim fazama temelji se na vizualizaciji nekoliko fetalnih jaja u šupljini maternice, a od 5. do 6. tjedna trudnoće - dva ili više embrija.

Osim ranog otkrivanja višestruke trudnoće, ultrazvuk u II i III tromjesečju omogućuje utvrđivanje prirode razvoja, položaja, prezentacije fetusa, lokalizacije, strukture, broja posteljica i amnionskih šupljina, volumena amnionske tekućine, prisutnosti kongenitalnih malformacija, stanja fetusa, prirode uteroplacentalne i fetoplacentalne cirkulacije krvi (UPC i FPC) pomoću Dopplera, određivanja BPP-a. Poteškoće nastaju u ultrazvučnoj dijagnostici dugo smrznutog fetusa kod blizanaca ("papirnati fetus"), kao i u prisutnosti sijamskih blizanaca.

Dijagnoza položaja i prezentacije fetusa posebno je važna prije poroda kako bi se odabrala optimalna metoda poroda.

Moguće opcije za položaj i prezentaciju fetusa kod blizanaca:

• oba fetusa su u longitudinalnom položaju (najčešće):
  • oboje u glavi;
  • oboje u zdjelici;
  • jedan u glavi, drugi u zdjelici i obrnuto;
• oba ploda su u poprečnom položaju;
• jedan plod je u uzdužnom položaju, drugi u poprečnom položaju.

Provođenje fetometrije tijekom ultrazvuka omogućuje otkrivanje intrauterinog zaostajanja u rastu jednog ili oba fetusa. Osim toga, tijekom ultrazvuka izvodi se dopplerografija koja omogućuje otkrivanje kršenja fetoplacentalne cirkulacije krvi, kao i placentometrija koja određuje broj i položaj posteljica, strukturu posteljica, prisutnost septuma između amnionskih šupljina. U nedostatku vizualizacije septuma, treba pretpostaviti monoamnionske blizance, koje karakterizira visok rizik tijekom poroda. Ultrazvučna fetometrija i placentometrija omogućuju otkrivanje sindroma blizanačke transfuzije u ranim fazama.

Praćenje srčanog rada pomoću testa bez stresa također je od velike važnosti za procjenu stanja fetusa.

Višestruka trudnoća - dijagnoza

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liječenje višestruka trudnoća

Rana dijagnoza višestruke trudnoće omogućuje razvoj najprikladnijeg plana vođenja trudnoće i pravovremeno sprječavanje mogućih komplikacija.

Pacijentice s blizancima zahtijevaju posebnu pozornost tijekom cijele trudnoće. Vrlo je važno obratiti pozornost na funkciju kardiovaskularnog sustava, bubrega, rane simptome gestoze. Ako se pojave simptomi gestoze ili druge komplikacije trudnoće, potrebna je hospitalizacija u porodničkoj bolnici. U slučaju nekomplicirane trudnoće, pacijenticu treba poslati u rodilište 2-3 tjedna prije poroda, a u slučaju trojki - 4 tjedna.

Tijekom trudnoće važno je pratiti porast tjelesne težine i pravovremeno poduzeti mjere za sprječavanje anemije.

Ozbiljna komplikacija višestruke trudnoće je spontani pobačaj. Višestruka trudnoća sama po sebi je faktor rizika za spontani pobačaj. Ona diktira potrebu za liječenjem i preventivnim mjerama kako bi se spriječila ova komplikacija trudnoće.

Zbog značajnog prenaprezanja maternice, odsutnosti punog kontaktnog pojasa zbog male veličine prezentirajućeg dijela fetusa kod višestrukih trudnoća, postoji rizik od preranog pucanja amnionske tekućine. Kako bi se spriječila ova komplikacija, treba preporučiti blagi režim i propisati tokolitička sredstva.

Višestruka trudnoća - Upravljanje

Prevencija

Sprječavanje višestrukih trudnoća moguće je samo primjenom tehnologija potpomognute oplodnje (in vitro oplodnja) i sastoji se od ograničavanja broja prenesenih embrija.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]