Skolioza kod djece

Jedna od najčešćih ortopedskih bolesti je skolioza kod djece, odnosno lateralna zakrivljenost kralježnice, u kombinaciji s njezinom torzijom (ICD-10 kod M41). Učestalost skoliotskih deformacija kralježnice, prema različitim autorima, kreće se od 3 do 7%, pri čemu 90% čine idiopatske skolioze. Skolioza kod djece javlja se kod svih rasa i nacionalnosti, a češća je kod žena - do 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija skolioze kod djece

Prevalencija bilo kojeg patološkog stanja može se utvrditi samo probirom velikih populacija. To je broj pojedinaca u populaciji sa skoliotičnom deformacijom u bilo kojem trenutku. Provedene su dvije vrste istraživanja: probir na tuberkulozu temeljen na rendgenskom snimanju prsnog koša i školski probir. Broj pregledanih ispitanika kretao se od 10 000 do 2 500 000, s incidencijom deformiteta kralježnice (od kojih je velika većina bila idiopatska skolioza kod djece) u rasponu od 1,0 do 1,7%. Sve studije su uzimale u obzir samo deformacije veće od 10° prema Cobbu.

Je li prevalencija skolioze ista u cijelom svijetu? Postoje li rasne, nacionalne ili geografske razlike? U Japanu je studija provedena na 2000 školaraca u Chibi otkrila strukturne deformacije u 1,37% slučajeva, a Takemitzu je u studiji provedenoj na 6949 školaraca u Hokkaidu otkrio skoliozu kod djece u 1,9% slučajeva. Skogland i Miller, koji su proveli studiju u sjevernoj Norveškoj, otkrili su skoliozu kod djece u Laponcima u 0,5% slučajeva, a u ostatku populacije u 1,3%.

Dommisse u Južnoj Africi otkrio je skoliozu kod djece u 1,7% slučajeva u istraživanju provedenom na 50 000 bijele djece u Pretoriji (90% skolioze je idiopatsko). Segil u Johannesburgu pregledao je bijelu i negroidnu (Bantu) školsku djecu i otkrio deformitete od 10° ili više kod 2,5% bijelaca i samo 0,03% kod negroida. Span i suradnici pregledali su 10 000 školske djece u dobi od 10 do 16 godina u Jeruzalemu. Deformiteti su otkriveni dvostruko češće kod židovske školske djece nego kod Arapa.

Prema etiološkom faktoru, skolioza se klasificira na sljedeći način.

• Idiopatska skolioza kod djece, tj. skolioza nepoznatog uzroka.
• Kongenitalna skolioza kod djece uzrokovana je kongenitalnim malformacijama kralježaka.
• Skolioza u djece sa sistemskim kongenitalnim bolestima mišićno-koštanog sustava (Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom itd.).
• Paralitička skolioza kod djece, kao posljedica poliomielitisa ili nakon ozljede leđne moždine.
• Neurogena skolioza kod djece, čiji je uzrok degenerativno-distrofična bolest kralježnice ili druge neurološke bolesti.
• Cicatricialna skolioza kod djece posljedica je teških opeklina ili opsežnih kirurških zahvata na organima prsnog koša.

Klasifikacija tipova skolioze prema lokalizaciji glavnog luka (vrha) zakrivljenosti.

• Gornji torakalni (vrh zakrivljenosti: III-IV torakalni kralješak).
• Torakalni (vrh zakrivljenosti: VIII-IX torakalni kralješak).
• Torakolumbalni (vrh zakrivljenosti: XI-XII prsni kralješak ili I lumbalni).
• Lumbalni (vrh zakrivljenosti II-III lumbalnog kralješka).
• Kombinirani (ili u obliku slova S) s istom količinom zakrivljenosti i torzije u oba luka smještena u različitim dijelovima kralježnice, razlika u veličini nije veća od 10°.

Ovisno o smjeru konveksnosti luka zakrivljenosti, razlikuje se lijevostrana, desnostrana i kombinirana skolioza kod djece (kombinira dva glavna različito usmjerena luka zakrivljenosti).

Za određivanje težine skolioze koristi se klasifikacija V. D. Chaklina (1963.), temeljena na mjerenju kuta glavnog luka zakrivljenosti na rendgenskoj snimci kralježnice, snimljenoj u izravnoj projekciji dok pacijent stoji: I stupanj - 1-10°, II stupanj - 11-30°, III stupanj - 31-60°, IV stupanj - više od 60°.

Primjer formulacije dijagnoze: „idiopatska desnostrana torakalna skolioza u djece, III. stupanj.“

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza skolioze

Glavne patogenetske karike u razvoju idiopatske skolioze su patološka rotacija kralježaka u horizontalnoj ravnini, pomak prema nucleus pulposusu, frontalni nagib kralježnice i torzija kralježaka.

Etiološka klasifikacija skolioze

I. Idiopatska skolioza u djece

• Infantilna skolioza kod djece (od rođenja do 3 godine).
  • Samorazrješavanje.
  • Progresivno.
• Juvenilna skolioza kod djece (od 3 do 10 godina).
• Adolescentna skolioza kod djece (starije od 10 godina).

II. Neuromuskularna skolioza

A. Neuropatska skolioza u djece.

• 1. Skolioza kod djece zbog oštećenja gornjeg motornog neurona:
  • cerebralna paraliza:
  • spinocerebelarna degeneracija;
    • Friedreichova bolest;
    • Charcot-Marie-Toothova bolest;
    • Roussy-Levyjeva bolest;
  • siringomijelija;
  • tumor leđne moždine;
  • ozljeda leđne moždine;
  • drugih razloga.
• Na temelju oštećenja donjih motornih neurona:
  • dječja paraliza;
  • drugi virusni mijelitis;
  • ozljeda;
  • spinalna mišićna atrofija:
    • Werdnig-Hoffmannova bolest;
    • Kugelberg-Welanderova bolest;
    • mijelomeningokela (paralitička).
• Disautonomija (Riley-Dayev sindrom).

B. Miopatska skolioza u djece

• Artrogripoza
• Mišićna distrofija,
• Kongenitalna hipotenzija,
• Distrofična miotonija.

III. Kongenitalna skolioza u djece

A. Kršenje formacije.

• Pršljen u obliku klina.
• Polukralj.

B. Kršenje segmentacije.

• Jednostrana skolioza kod djece.
• Bilateralna skolioza kod djece.

B. Mješovite anomalije.

IV. Neurofibromatoza.

V. Mezenhimalna patologija.

• Marfanov sindrom.
• Ehlers-Danlosov sindrom.

VI. Reumatoidne bolesti.

• Juvenilni reumatoidni artritis.

VII. Traumatske deformacije.

• Nakon prijeloma.
• Nakon operacije:
  1. Postlaminektomija.
  2. Posttorakoplastika.

VIII. Skolioza u djece zbog kontraktura ekstravertebralne lokalizacije.

• Nakon empijema.
• Nakon opeklina.

IX. Osteohondrodistrofična skolioza u djece.

• Distrofični patuljasti rast.
• Mukopolisaharidoza (npr. Morquiova bolest).
• Spondiloepifizna displazija.
• Multipla epifizna displazija.
• Ahondroplazija.

X. Skolioza u djece zbog osteomijelitisa.

XI. Metabolički poremećaji.

• Rahitis.
• Nesavršena osteogeneza.
• Homocistinurija.

XII. Skolioza u djece zbog patologije lumbosakralnog zgloba,

• Spondiloliza i spondilolisteza.
• Kongenitalne anomalije lumbosakralnog zgloba.

XIII. Skolioza u djece uzrokovana tumorima.

• A. Kralježnica.
  • Osteoidni osteom.
  • Histiocitoza X.
  • Ostalo.
• B. Leđna moždina.

Pojam "idiopatska" primijenjen na skoliozu kao nozološki entitet znači da njezino podrijetlo u ovoj fazi razvoja medicinske znanosti ostaje nepoznato. Otkad je Hipokrat prvi dao klinički opis, a Galen predložio niz termina za definiranje deformiteta kralježnice (skolioza kod djece, kifoza, lordoza, strofiza), prošle su tisuće godina, ali ne postoji jedinstveno stajalište o uzroku idiopatske skolioze. Izneseno je mnogo prijedloga i hipoteza, neki od njih su beznadno zastarjeli (skolioza kod djece školske dobi, rahitična skolioza kod djece) i ne zaslužuju više od spomena.

Studije vertebralnih i paravertebralnih struktura otkrile su brojne morfološke i kemijske promjene u tkivima. Međutim, ni u jednom slučaju nije bilo razloga za kategoričku tvrdnju da su uočena odstupanja od norme uzrok razvoja skoliotične deformacije, a ne posljedica njezina pijenja.

Hormonski status pacijenata sa skoliozom više je puta proučavan - pronađena su odstupanja u funkcioniranju hipofizno-nadbubrežnog sustava i same nadbubrežne kore, te su utvrđene promjene u sadržaju spolnih hormona.

MG Dudin proučavao je sadržaj osteotropnih hormona direktnog djelovanja (kalcitonin, paratireoidni hormon, somatotropin i kortizol) kod pacijenata sa skoliozom. Neprogresivni tijek idiopatske skolioze uočen je s visokim koncentracijama kortizola i paratireoidnog hormona. Skolioza napreduje kod djece s obrnutim omjerom: visokim sadržajem kalcitonina i somatotropina. Prema MG Dudinu, dva sustava utječu na rast kralježnice - živčani i endokrini sustav. Povećana sinteza hormona potiče rast kralježnice, što stvara nepovoljne uvjete za leđnu moždinu. Zbog osobitosti anatomskih odnosa između koštanih struktura kralježnice i leđne moždine, nastaje situacija u kojoj su prednji dijelovi kralježnice duži od stražnjih. Kompenzacija ovog stanja, nastalog kao posljedica neravnoteže u djelovanju živčanog i endokrinog sustava, događa se zbog uvijanja izduženih prednjih dijelova kralježnice oko relativno skraćenih stražnjih. Klinički i radiografski to se manifestira torzijom kralježaka.

Disfunkcija živčanog i endokrinog sustava postaje okidač za razvoj idiopatske skolioze i u skladu s teorijom Sevastika. Temelji se na disfunkciji simpatičkog živčanog sustava. Kao rezultat toga razvija se hiperemija lijeve polovice prsnog koša, uslijed čega rebra na toj strani počinju brzo rasti. Upravo asimetrični rast rebara uzrokuje grubu deformaciju prsnog koša i kralježnice. Sevastik naglašava da je sama skolioza kod djece sekundarna u odnosu na deformaciju prsnog koša.

Posljednjih godina sve je više izvješća o obiteljskoj prirodi idiopatske skolioze. Različite studije predložile su modele nasljeđivanja idiopatske skolioze: multifaktorsko, spolno vezano nasljeđivanje, autosomno dominantno nasljeđivanje bolesti s nepotpunom penetracijom genotipova. Učinjeno je nekoliko pokušaja identificiranja gena odgovornog za razvoj idiopatske skolioze. Strukturni geni komponenti izvanstaničnog matriksa: elastina, kolagena i fibrilina razmatrani su kao kandidati. Međutim, niti jedan od gena nije pokazao spolno vezano nasljeđivanje odgovorno za razvoj bolesti. Stoga mehanizmi nasljeđivanja idiopatske skolioze još nisu utvrđeni.

Poznato je da postoje spolne razlike u manifestaciji ove bolesti. Mnogo se češće dijagnosticira kod djevojčica nego kod dječaka.

Omjer spolova među pacijentima s idiopatskom skoliozom varira od 2:1 do 18:1. Štoviše, polimorfizam se povećava s povećanjem težine bolesti. To čini analizu nasljeđivanja idiopatske skolioze posebno teškom.

Studije su pokazale da je u svim skupinama rođaka čistoća idiopatske skolioze značajno veća od prosjeka za populaciju. To potvrđuje poznate podatke o obiteljskoj agregaciji proučavane patologije. Osim toga, pokazalo se da je učestalost skolioze među sestrama probanda veća nego među braćom. To se također dobro slaže s poznatim podacima. Istovremeno, nisu pronađene značajne razlike u učestalosti idiopatske skolioze kod očeva i majki probanda.

Analiza segregacije pokazala je da se nasljeđivanje teških (stupnjeva II-IV) oblika skolioze može opisati u okviru autosomno dominantnog dijaleličkog modela majorgena s nepotpunom penetracijom genotipova ovisno o spolu i dobi. Istovremeno, penetracija genotipova koji nose mutantni alel približno je dvostruko veća kod djevojčica nego kod dječaka. To je u dobrom skladu s poznatim podacima o učestalosti idiopatske skolioze kod djece. Ako se postojanje majorgena može dokazati s visokim stupnjem sigurnosti, može se očekivati da će daljnja istraživanja lokalizirati njegovo postojanje i pronaći način utjecaja na majorgen kako bi se spriječio razvoj patološkog procesa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kako se skolioza prepoznaje kod djece?

U pedijatrijskoj praksi, pravovremena dijagnoza idiopatske skolioze je od primarne važnosti. Riječ je o teškoj ortopedskoj bolesti koja se očituje u multiplanarnoj deformaciji kralježnice i prsnog koša. Naziv "idiopatski" podrazumijeva uzrok bolesti nepoznat modernoj znanosti. Međutim, različiti znakovi displastičnog razvoja kostura i njihova kombinacija igraju važnu ulogu u predispoziciji za ovu vrstu skolioze: hipoplazija kralježaka, poremećaj njihove segmentacije, koštana displazija lumbosakralne kralježnice, nerazvijenost ili asimetrija razvoja 12. para rebara, anomalije u razvoju zuba i zagriza, asimetrija i odstupanja u razvoju lubanje, ravna stopala itd. Pažljivim neurološkim pregledom otkrivaju se odstupanja u tetivno-mišićnim refleksima, što može ukazivati na mijelodisplastične procese. Otkrivanje ovih znakova omogućuje nam da govorimo o displastičnoj prirodi idiopatske skolioze.

Potpuna interpretacija dijagnoze skolioze kod djece zahtijeva određivanje etiologije, lokalizacije i smjera luka zakrivljenosti kralježnice, kao i težine skolioze.

Rendgenski pregled

Spinalna radiografija se izvodi u direktnoj i lateralnoj projekciji. U stojećem položaju. Rendgenske snimke se koriste za određivanje lokalizacije luka zakrivljenosti, mjerenje njegove veličine, stupnja patološke rotacije (prema projekciji baza kralježaka), oblika i strukture kralježaka i intervertebralnih diskova, utvrđivanje displastičnih znakova razvoja koštanog tkiva, procjenu stupnja osteoporoze, koštane dobi (prema stupnju okoštavanja apofiza kralježaka) radi određivanja prognoze daljnjeg tijeka bolesti. Rendgenski funkcionalni pregled se provodi kako bi se utvrdila stabilnost ili pokretljivost deformacije. To je također važno znati kako bi se odredila prognoza bolesti i indikacije za daljnje liječenje.

Diferencijalna dijagnostika

Početnu idiopatsku skoliozu kod djece treba prvenstveno razlikovati od posturalnih poremećaja u frontalnoj ravnini. Kardinalna karakteristika je prisutnost patološke rotacije i torzije kralježaka kod skolioze, a klinički - pojava rebarne grbe i mišićnog grebena. Osim toga, idiopatsku skoliozu kod djece treba razlikovati od deformiteta kralježnice uzrokovanih drugim bolestima: kongenitalna skolioza kod djece, neurogena skolioza, ožiljna skolioza nakon operacija prsnog koša i opeklina, skolioza na pozadini sistemskih nasljednih bolesti.

Kongenitalna skolioza razvija se kao posljedica malformacija kralježaka, koje se određuju radiološki.

Najčešća anomalija su lateralni klinasti kralješci i polukralješci. Mogu se naći u bilo kojem dijelu kralježnice, ali češće u prijelaznim, a mogu biti pojedinačni ili višestruki. Ponekad se ova anomalija kombinira s drugim malformacijama kralježaka i leđne moždine. Ako su lateralni polukralješci na jednoj strani, zakrivljenost brzo postaje izražena, brzo napreduje i postoje indikacije za kirurško liječenje, budući da takva deformacija može dovesti do neuroloških poremećaja kretanja zbog kompresije leđne moždine.

Ako se polukralješci nalaze na suprotnim stranama ili se polukralješak srasta s normalno razvijenim kralješkom iznad i ispod (tj. formira se koštani blok), tijek skolioze u takvim slučajevima je povoljniji.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kako se liječi skolioza kod djece?

Cilj konzervativnog liječenja skolioze je spriječiti daljnje napredovanje deformiteta kralježnice. Principi liječenja: aksijalno rasterećenje kralježnice i stvaranje snažnog mišićnog korzeta primjenom metoda fizikalne terapije. Terapeutska gimnastika - poseban skup vježbi koji odgovara individualnoj dijagnozi, izvodi se u početku ambulantno, pod nadzorom specijalista fizikalne terapije, a zatim kod kuće 30-40 minuta. Propisuje se masaža leđnih i trbušnih mišića (2-3 tečaja godišnje po 15 sesija). Preporučuje se redovito plivanje u stilu "prsno". Fizioterapijsko liječenje uključuje elektroforezu lijekova za poboljšanje trofike leđne moždine, kostiju i perivertebralnih mekih tkiva u području glavnog luka zakrivljenosti, električnu miostimulaciju na konveksnoj strani deformiteta. Za rasterećenje kralježnice, kada je potrebno, mogu se koristiti gotovi ortopedski korzeti. Za liječenje progresivne skolioze trenutno se u svjetskoj praksi koriste korektivni korzeti tipa Cheneau.

Sveobuhvatno konzervativno liječenje provodi se u lokalnoj klinici, u specijaliziranim vrtićima ili internatima, u sanatorijama za djecu s poremećajima i bolestima mišićno-koštanog sustava.

Kirurško liječenje skolioze

Njegov je cilj maksimalna moguća korekcija deformirane kralježnice i njezina doživotna stabilizacija u uvjetima normalne ravnoteže tijela. Za kirurško liječenje koriste se različite tehnologije ovisno o lokalizaciji i težini zakrivljenosti (uključujući upotrebu korektivnih metalnih konstrukcija i osteoplastičnu fiksaciju kralježnice).

Optimalna dob za kirurško liječenje je 15-16 godina, kada je potencijal rasta smanjen, a rizik od gubitka korekcije minimalan.

Kako spriječiti skoliozu kod djece?

S obzirom na nejasan uzrok skolioze, ne postoji specifična prevencija. Međutim, ako se kod djeteta utvrdi poremećaj posture, preporučuju se tečajevi terapijske vježbe, opće jačajuće masaže i redovito plivanje. U predškolskoj i školskoj nastavi učitelji bi trebali pratiti dijete u smislu održavanja pravilnog posture.

Kakva je prognoza za skoliozu kod djece?

Prognoza tijeka skolioze ovisi o kombinaciji anamnestičkih, kliničkih i radioloških znakova. Što se ranije izražena skolioza prvi put pojavi kod djece, to je njezin tijek progresivniji. Torakalna skolioza je manje povoljna od lumbalne skolioze. Skolioza kod djece najviše napreduje tijekom puberteta, a nakon završetka rasta kralježnice (potpune osifikacije vertebralnih apofiza) zakrivljenost se stabilizira.

Idiopatska skolioza kod djece nasljeđuje se u rijetkim slučajevima (6-8%).

Uz adekvatno konzervativno liječenje, koje se provodi do završetka rasta djeteta, skolioza kod djece ima povoljniju prognozu.