Psorijatični artritis

Psorijatični artritis je kronična upalna bolest zglobova, kralježnice i enteza povezana s psorijazom. Bolest pripada skupini seronegativnih spondiloartropatija. Probir pacijenata u svrhu rane dijagnoze provodi reumatolog i/ili dermatolog među pacijentima s različitim oblicima psorijaze, aktivno identificirajući karakteristične kliničke i radiološke znakove oštećenja zglobova i/ili kralježnice i/ili enteza. U odsutnosti psorijaze, uzimajući u obzir prisutnost srodnika prvog ili drugog stupnja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Psorijatični artritis smatra se drugom najčešćom upalnom bolešću zglobova nakon reumatoidnog artritisa; dijagnosticira se kod 7-39% pacijenata s psorijazom.

Zbog kliničke heterogenosti psorijatičnog artritisa i relativno niske osjetljivosti dijagnostičkih kriterija, prilično je teško točno procijeniti prevalenciju ove bolesti. Procjenu često komplicira kasni razvoj tipičnih znakova psorijaze u bolesnika koji pate od upalne bolesti zglobova.

Prema raznim autorima, incidencija psorijatičnog artritisa je 3,6-6,0 na 100 000 stanovnika, a prevalencija 0,05-1%.

Psorijatični artritis razvija se u dobi od 25-55 godina. Muškarci i žene su podjednako često pogođeni, s izuzetkom psorijatičnog spondilitisa, koji je dvostruko češći kod muškaraca. Kod 75% pacijenata oštećenje zglobova javlja se u prosjeku 10 godina (ali ne više od 20 godina) nakon pojave prvih znakova psorijatičnih lezija kože. U 10-15% psorijatični artritis prethodi razvoju psorijaze, a u 11-15% razvija se istodobno s lezijama kože. Treba napomenuti da kod većine pacijenata ne postoji korelacija između težine psorijaze i težine upalnog procesa u zglobovima, osim u slučajevima istodobne pojave dviju bolesti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci psorijatični artritis

Uzroci psorijatičnog artritisa nisu poznati.

Kao čimbenici okoliša raspravlja se o ulozi traume, infekcije i neurofizičkog preopterećenja. 24,6% pacijenata primijetilo je traumu na početku bolesti.

[ 11 ]

Patogeneza

Vjeruje se da psorijatični artritis nastaje kao rezultat složenih interakcija između unutarnjih čimbenika (genetskih, imunoloških) i čimbenika okoliša.

Genetski čimbenici

Mnoge studije ukazuju na nasljednu predispoziciju za razvoj i psorijaze i psorijatičnog artritisa: više od 40% pacijenata s ovom bolešću ima rođake prvog stupnja koji pate od psorijaze, a broj slučajeva ovih bolesti povećava se u obiteljima s identičnim ili dvojajčanim blizancima.

Do danas je identificirano sedam PSORS gena odgovornih za razvoj psorijaze, koji su lokalizirani u sljedećim kromosomskim lokusima: 6p (gen PSORS1), 17q25 (gen PSORS2), 4q34 (gen PSORS3), lq (gen PSORS4), 3q21 (gen PSORS5), 19p13 (gen PSORS6), 1p (gen PSORS7).

Rezultati imunogenetskog fenotipiziranja pacijenata s psorijatičnim artritisom su kontradiktorni. Populacijske studije su otkrile povećanu učestalost detekcije gena glavnog kompleksa histokompatibilnosti HLA: B13, B17, B27, B38, DR4 i DR7. Kod pacijenata s psorijatičnim artritisom i s radiografskim znakovima sakroiliitisa, HLAB27 se češće detektira. U poliartikularnom, erozivnom obliku bolesti - HLADR4.

Također vrijedi spomenuti gene koji nisu povezani s HLA-om, a nalaze se u regiji glavnog kompleksa histokompatibilnosti, posebno gen koji kodira TNF-a. Prilikom proučavanja polimorfizma gena TNF-a pronađena je pouzdana veza između alela TNF-a-308, TNF-b+252 i erozivnog psorijatičnog artritisa. U slučaju rane bolesti, ova činjenica ima prognostičko značenje za brzi razvoj destruktivnih promjena u zglobovima, a nošenje TNF-a-238 kod predstavnika kavkaske populacije smatra se faktorom rizika za razvoj bolesti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Imunološki čimbenici

Psorijaza i psorijatični artritis smatraju se bolestima uzrokovanim poremećajima T-staničnog imuniteta. Glavna uloga pridaje se TNF-a, ključnom proinflamatornom citokinu koji regulira upalne procese koristeći različite mehanizme: ekspresiju gena, migraciju, diferencijaciju, proliferaciju stanica, apoptozu. Utvrđeno je da kod psorijaze keratociti primaju signal za povećanu proliferaciju kada T-limfociti oslobađaju različite citokine, uključujući TNF-a,

Istovremeno, visoke razine TNF-a nalaze se u samim psorijatičnim plakovima. Vjeruje se da TNF-a potiče proizvodnju drugih upalnih citokina, poput IL-1, IL-6, IL-8, kao i faktora stimulacije kolonija granulocita i makrofaga.

Sljedeće kliničke manifestacije povezane su s visokom koncentracijom TNF-a u krvi pacijenata s psorijatičnim artritisom:

• vrućica;
• entezopatije;
• osteoliza;
• pojava destruktivnih promjena u zglobovima:
• ishemijska nekroza.

U ranom psorijatičnom artritisu, IL-10, TNF-a i matriksne metaloproteinaze detektirane su u povišenim koncentracijama u cerebrospinalnoj tekućini. Pokazana je izravna korelacija između razina TNF-a, matriksne metaloproteinaze tipa 1 i markera degradacije hrskavice. Intenzivna infiltracija T- i B-limfocita, posebno CD8+ T-stanica, detektirana je u uzorcima sinovijalne biopsije pacijenata. Također se detektiraju na mjestima pričvršćivanja tetive za kost u ranoj fazi upale. CD4 T-stanice proizvode i druge citokine: IL-2, interferon y, limfotoksin a, koji se detektiraju u cerebrospinalnoj tekućini i sinovijalnoj tekućini pacijenata s ovom bolešću. Česti sporadični slučajevi psorijaze kod HIV infekcije jedan su od dokaza sudjelovanja CD8/CD4 stanica u patogenezi psorijatičnog artritisa.

Nedavno se raspravlja o uzrocima pojačanog preoblikovanja koštanog tkiva kod psorijatičnog artritisa u obliku resorpcije terminalnih falangi prstiju, stvaranja velikih ekscentričnih erozija zglobova i karakteristične deformacije "olovka u čašici". Tijekom biopsije koštanog tkiva pronađen je veliki broj višejezgrenih osteoklasta u zonama resorpcije. Za transformaciju stanica prekursora osteoklasta u osteoklaste potrebne su dvije signalne molekule: prva je faktor stimulacije kolonija makrofaga, koji stimulira stvaranje kolonija makrofaga, koje su prekursori osteoklasta, a druga je RANKL protein (receptor aktivator NF-κB liganda), koji pokreće proces njihove diferencijacije u osteoklaste. Potonji ima prirodni antagonist, osteoprotegerin, koji blokira fiziološke reakcije RANKL-a. Pretpostavlja se da je mehanizam osteoklastogeneze kontroliran omjerom između aktivnosti RANKL-a i osteoprotegerina. Normalno bi trebali biti u ravnoteži; Kada je omjer RANKL/osteoprotegerin poremećen u korist RANKL-a, dolazi do nekontroliranog stvaranja osteoklasta. U sinovijalnim biopsijama pacijenata s psorijatičnim artritisom otkriven je porast razine RANKL-a i pad razine osteoprotegerina, a u krvnom serumu porast razine cirkulirajućih CD14-monocita, prekursora osteoklasta.

Mehanizam periostitisa i ankiloze kod psorijatičnog artritisa još nije jasan; sugerira se sudjelovanje transformirajućeg faktora rasta b, faktora rasta vaskularnog endotela i proteina morfogeneze kostiju. Povećana ekspresija transformirajućeg faktora rasta b pronađena je u sinovijalnoj ovojnici pacijenata s psorijatičnim artritisom. U eksperimentu na životinjama, protein morfogeneze kostiju (posebno tip 4), djelujući zajedno s faktorom rasta vaskularnog endotela, potaknuo je proliferaciju koštanog tkiva.

Simptomi psorijatični artritis

Glavni klinički simptomi psorijatičnog artritisa:

• psorijaza kože i/ili noktiju;
• ozljeda leđne moždine;
• oštećenje sakroilijačnog zgloba;
• entezitis.

Psorijaza kože i noktiju

Psorijatične lezije kože mogu biti ograničene ili raširene; neki pacijenti doživljavaju psorijatičnu eritrodermiju.

Glavna lokalizacija psorijaznih plakova:

• skalp;
• područje zglobova lakta i koljena;
• područje pupka;
• aksilarna područja; o interglutealni nabor.

Jedna od uobičajenih manifestacija psorijaze, uz osip na koži trupa i vlasišta, je psorijaza noktiju, koja ponekad može biti jedina manifestacija bolesti.

Kliničke manifestacije psorijaze noktiju su raznolike. Najčešće su:

• psorijaza na naprstku;
• oniholiza:
• subungualna krvarenja, koja se temelje na papilomatozi papila s proširenim završnim žilama (sinonim subungualni psorijatični eritem, "uljne mrlje");
• subungualna hiperkeratoza.

Periferni psorijatični artritis

Početak bolesti može biti akutan i postupan. Kod većine pacijenata bolest nije praćena jutarnjom ukočenošću, dugo vremena može biti ograničena i lokalizirana u jednom ili više zglobova, kao što su:

• interfalangealni zglobovi ruku i stopala, posebno distalni;
• metakarpofalangealni;
• metatarzofalangealni;
• temporomandibularni;
• zglob;
• gležanj;
• lakat;
• koljeno.

Rjeđe, psorijatični artritis može početi s oštećenjem zglobova kuka.

Često su novi zglobovi zahvaćeni asimetrično, u zglobovima ruku, nasumično (kaotično). Karakteristični znakovi upale perifernih zglobova:

• zahvaćenost distalnih interfalangealnih zglobova šaka i stopala s nastankom deformiteta u obliku "rotkvice"; o daktilitis;
• aksijalni psorijatični artritis s periartikularnim fenomenima (istovremeno oštećenje tri zgloba jednog prsta: metakarpofalangealni ili metatarzofalangealni, proksimalni i distalni interfalangealni zglobovi s osebujnom cijanotično-ljubičastom obojenošću kože iznad zahvaćenih zglobova).

U 5% pacijenata opaža se mutilirajući (osteolitički) oblik - "posjetnica" psorijatičnog artritisa. Izvana se to manifestira skraćivanjem prstiju na rukama i nogama zbog resorpcije terminalnih falangi. U ovom slučaju opažaju se višestruke subluksacije prstiju u više smjerova, a pojavljuje se i simptom "labavosti" prsta. Osteoliza također zahvaća kosti ručnog zgloba, interfalangealne zglobove ruku i stopala, stiloidne nastavke ulne i glave temporomandibularnih zglobova.

Daktilitis se nalazi u 48% pacijenata s psorijatičnim artritisom, od kojih mnogi (65%) imaju zahvaćene prste na nogama, s naknadnim stvaranjem radiografskih znakova uništenja zglobnih površina. Smatra se da se daktilitis razvija i zbog upale tetiva fleksora i kao posljedica upale interfalangealnih, metatarzofalangealnih ili metakarpofalangealnih/metatarzofalangealnih zglobova jednog prsta. Kliničke manifestacije akutnog daktilitisa:

• jaka bol;
• oteklina, edem cijelog prsta;
• bolno ograničenje pokretljivosti, uglavnom zbog fleksije.

U kombinaciji s periartikularnim pojavama, aksijalni upalni proces u zglobovima formira deformaciju prstiju u obliku "kobasice". Daktilitis također može biti ne samo akutan, već i kroničan. U tom slučaju se primjećuje zadebljanje prsta bez boli i crvenila. Uporni daktilitis bez adekvatnog liječenja može dovesti do brzog stvaranja fleksijskih kontraktura prstiju i funkcionalnih ograničenja ruku i stopala.

Spondilitis

Javlja se u 40% pacijenata s psorijatičnim artritisom. Često je spondilitis asimptomatski, dok su izolirane lezije kralježnice (bez znakova upale perifernih zglobova) vrlo rijetke: javljaju se u samo 2-4% pacijenata. Promjene su lokalizirane u sakroilijakalnim zglobovima, ligamentoznom aparatu kralježnice s nastankom sindesmofita, paravertebralnih osifikacija.

Kliničke manifestacije slične su Bechterewovoj bolesti. Karakteristična je bol upalnog ritma i ukočenost, koja se može javiti u bilo kojem dijelu kralježnice (torakalna, lumbalna, cervikalna, sakralna regija). Kod većine pacijenata promjene u kralježnici ne dovode do značajnih funkcionalnih poremećaja. Međutim, 5% pacijenata razvija kliničku i radiološku sliku tipičnog ankilozantnog spondilitisa, sve do stvaranja "bambusovog štapa".

Entezitis (entezopatija)

Epteza je mjesto pričvršćivanja ligamenata, tetiva i zglobne kapsule za kost, entezitis je česta klinička manifestacija psorijatičnog artritisa, a manifestira se upalom na mjestima pričvršćivanja ligamenata i tetiva za kosti s naknadnom resorpcijom subhondralne kosti.

Najčešće lokalizacije entezitisa:

• posteriorno-superiorna površina kalkaneusa direktno na mjestu pričvršćivanja Ahilove tetive;
• mjesto pričvršćivanja plantarne aponeuroze na donji rub petne kosti;
• tuberkuloza tibije;
• mjesto pričvršćivanja mišića rotatorne manšete ramena (u manjoj mjeri).

Mogu biti uključene i entezijske promjene drugih lokalizacija:

• 1. kostohondralni zglob desno i lijevo;
• 7. kostohondralni zglob desno i lijevo;
• Posterosuperiorne i anterosuperiorne ilijakalne bodlje;
• Ilijakalni greben;
• Spinozni nastavak 5. lumbalnog kralješka.

Radiološki se entezitis manifestira kao periostitis, erozije i osteofiti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Obrasci

Postoji pet glavnih kliničkih varijanti psorijatičnog artritisa.

1. Psorijatični artritis distalnih interfalangealnih zglobova ruku i nogu.
2. Asimetrični mono/aligoartritis.
3. Mutilirajući psorijatični artritis (osteoliza zglobnih površina s razvojem skraćivanja prstiju i/ili stopala).
4. Simetrični poliartritis (varijanta slična reumatoidnom).
5. Psorijatični spondilitis.

Raspodjela u navedene kliničke skupine provodi se na temelju sljedećih karakteristika.

• Pretežno oštećenje distalnih interfalangealnih zglobova: više od 50% ukupnog broja zglobova čine distalni interfalangealni zglobovi ruku i stopala.
• Oligoartritis/poliartritis: zahvaćenost manje od 5 zglobova definira se kao oligoartritis, 5 ili više zglobova kao poliartritis.
• Mutilirajući psorijatični artritis: otkrivanje znakova osteolize (radioloških ili kliničkih) u vrijeme pregleda.
• Psorijatični spondiloartritis: upalna bol u kralježnici i lokalizacija u bilo kojem od tri dijela - lumbalnom, torakalnom ili cervikalnom, smanjena pokretljivost kralježnice, otkrivanje radioloških znakova sakroiliitisa, uključujući izolirani sakroiliitis.
• Simetrični poliartritis: zahvaćeno je više od 50% zglobova (parni mali zglobovi šaka i stopala).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Dijagnostika psorijatični artritis

Dijagnoza se postavlja na temelju otkrivanja psorijaze kože i/ili noktiju kod pacijenta ili njegovih bliskih srodnika (prema pacijentu), karakterističnih lezija perifernih zglobova, znakova oštećenja kralježnice, sakroilijakalnih zglobova i entezopatija.

Prilikom razgovora s pacijentom potrebno je utvrditi što je prethodilo bolesti, posebno jesu li postojale tegobe iz gastrointestinalnog trakta ili genitourinarnog sustava, očiju (konjunktivitis), što je potrebno za diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima iz skupine seronegativnih spondiloartropatija, posebno s reaktivnom postenterokolitičnom ili urogenom upalom zglobova, Reiterovom bolešću (slijed zahvaćenosti zglobova, prisutnost tegoba iz kralježnice, sakroilijakalnih zglobova).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinička dijagnoza psorijatičnog artritisa

Tijekom pregleda obratite pozornost na:

• prisutnost psorijaze kože na karakterističnom mjestu:
• vlasište, iza ušiju:
• područje pupka:
• perinealno područje:
• interglutealni nabor;
• pazuha;
• i/ili prisutnost psorijaze usana.

Prilikom pregleda zglobova otkrivaju se karakteristični znakovi psorijatičnog artritisa:

• daktilitis;
• upala distalnih interfalangealnih zglobova.

Palpirajte mjesta pričvršćivanja tetiva.

Prisutnost ili odsutnost kliničkih znakova sakroiliitisa određuje se izravnim ili lateralnim pritiskom na krila ilijakalnih kostiju te se određuje pokretljivost kralježnice.

Stanje unutarnjih organa procjenjuje se u skladu s općim terapijskim pravilima.

[ 31 ], [ 32 ]

Laboratorijska dijagnostika psorijatičnog artritisa

Ne postoje specifični laboratorijski testovi za psorijatični artritis.

Često se opaža disocijacija između kliničke aktivnosti i laboratorijskih parametara. RF je obično odsutan. Istodobno, RF se otkriva u 12% pacijenata s psorijatičnim artritisom, što stvara određene poteškoće u dijagnozi, ali nije razlog za ponovno razmatranje dijagnoze.

Analiza cerebrospinalne tekućine ne daje specifične rezultate; u nekim slučajevima se otkriva visoka citoza.

Aktivnost upale perifernih zglobova kod psorijatičnog artritisa procjenjuje se brojem bolnih i upaljenih zglobova, razinom CRP-a, jačinom boli u zglobovima i aktivnošću bolesti.

Instrumentalna dijagnostika psorijatičnog artritisa

Rendgenski podaci pregleda ruku, stopala, zdjelice i kralježnice od velike su pomoći u dijagnozi, jer otkrivaju karakteristične znakove bolesti, kao što su:

• osteoliza zglobnih površina s nastankom promjena tipa "olovka u čaši";
• velike ekscentrične erozije;
• resorpcija terminalnih falangi prstiju;
• proliferacije kostiju:
• asimetrični bilateralni sakroiliitis:
• paravertebralni osifikati, sindesmofiti.

Razni autori predložili su varijante kriterija klasifikacije koji uzimaju u obzir najupečatljivije manifestacije psorijatičnog artritisa, kao što su:

• potvrđena psorijaza kože ili noktiju kod pacijenta ili njegovih rođaka;
• asimetrični periferni psorijatični artritis s pretežnom zahvaćenošću zglobova donjih ekstremiteta:
  • kuk,
  • koljeno.
  • gležanj,
  • metatarzofalangealni,
  • tarzalni zglobovi,
  • interfalangealni zglobovi prstiju.
• bolesti distalnih interfalangealnih zglobova,
• prisutnost daktilitisa,
• upalna bol u kralježnici,
• bolest sakroilijačnog zgloba,
• entezopatije;
• radiografski znakovi osteolize;
• prisutnost koštanih proliferacija;
• odsutnost Ruske Federacije.

Međunarodna studijska skupina za psorijatični artritis predložila je 2006. godine kriterije CASPAR (Klasifikacijski kriteriji za psorijatični artritis) kao dijagnostičke kriterije. Dijagnoza se može postaviti u prisutnosti upalne bolesti zglobova (lezije kralježnice ili enteza) i najmanje tri od sljedećih pet znakova.

• Prisutnost psorijaze, povijest psorijaze ili obiteljska povijest psorijaze.
• Prisutnost psorijaze definira se kao psorijatična lezija kože ili vlasišta koju je potvrdio dermatolog ili reumatolog.
• Podaci o psorijazi mogu se dobiti od pacijenta, obiteljskog liječnika, dermatologa ili reumatologa. Obiteljska anamneza psorijaze definira se kao prisutnost psorijaze kod rođaka prvog ili drugog stupnja (prema pacijentu).
• Tipične psorijatične lezije nokatnih ploča: oniholiza, "znak naprstka" ili hiperkeratoza - zabilježene tijekom fizikalnog pregleda.
• Negativan rezultat RF testa bilo kojom metodom osim lateks testa: poželjna je ELISA na čvrstoj fazi ili nefelometrija.
• Daktilitis u vrijeme pregleda (definiran kao oticanje cijelog prsta) ili anamneza daktilitisa zabilježena od strane reumatologa.
• Radiografski dokazi proliferacije kostiju (okoštavanje rubova zglobova), isključujući stvaranje osteofita, na radiografiji ruku i stopala.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Psorijatični artritis često je povezan s bolestima kao što su:

• hipertenzija;
• ishemijska bolest srca;
• dijabetes melitus.

Ako se pojave znakovi gore navedenih bolesti, pacijenti se trebaju konzultirati s odgovarajućim specijalistima: kardiologom, endokrinologom.

U slučaju razvoja znakova progresivnog uništenja i deformacije zglobova ruku, ishemijske nekroze potpornih (kuk, koljeno) zglobova, indicirana je konzultacija s ortopedskim kirurgom radi odlučivanja o izvođenju endoprotetike,

Primjer formulacije dijagnoze

• Psorijatični artritis, monoartritis koljenskog zgloba, umjerena aktivnost, stadij II, funkcionalna insuficijencija 2. Psorijaza, ograničeni oblik.
• Psorijatični artritis, kronični asimetrični poliartritis s pretežnom zahvaćenošću zglobova stopala, visoka aktivnost, stadij III, funkcionalna insuficijencija 2.
• Psorijatični spondilitis, asimetrični bilateralni sakroiliitis, stadij 2 desno, stadij 3 lijevo. Paravertebralna osifikacija na razini Th10-11. Psorijaza je raširena, psorijaza noktiju.

Za određivanje aktivnosti, radiografskog stadija i funkcionalne insuficijencije trenutno se koriste iste metode kao i za reumatoidni artritis.

Diferencijalna dijagnoza

Za razliku od reumatoidnog artritisa, psorijatični artritis karakterizira odsutnost izražene jutarnje ukočenosti zglobova, simetrično oštećenje zglobova, često oštećenje distalnih interfalangealnih zglobova ruku i nogu te odsutnost RF u krvi.

Erozivna osteoartroza distalnih interfalangealnih zglobova ruku s reaktivnim sinovitisom može također nalikovati psorijatičnom artritisu (distalni oblik). Međutim, osteoartrozu u pravilu ne prate upalne promjene u krvi, znakovi oštećenja kralježnice (upalna bol u bilo kojem dijelu kralježnice), psorijaza kože i noktiju. Za razliku od Behterevljeve bolesti, psorijatični spondiloartritis ne prate značajni funkcionalni poremećaji, često je asimptomatski, sakroileitis je asimetričan, često sporo napreduje, na rendgenskim snimkama kralježnice otkrivaju se grube paravertebralne osifikacije.

Određene poteškoće u diferencijaciji predstavlja psorijatični artritis, ako se potonji javlja s keratodermom dlanova i tabana, oštećenjem noktiju. Diferencijacija ovih bolesti trebala bi se temeljiti na prirodi kožne lezije, kao i na kronološkom odnosu između pojave upale zglobova i akutne urogenitalne i crijevne infekcije. Kod psorijatičnog artritisa osip je uporan. Pacijenti često imaju hiperurikemiju, što zahtijeva isključivanje gihta. Dijagnostička pomoć može se pružiti pregledom cerebrospinalne tekućine, biopsijom tkiva (ako postoje tofi) radi otkrivanja kristala mokraćne kiseline.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Liječenje psorijatični artritis

Cilj terapije je adekvatan utjecaj na glavne kliničke manifestacije psorijatičnog artritisa:

• psorijaza kože i noktiju;
• spondilitis;
• daktilitis;
• entezitis.

Indikacije za hospitalizaciju

Indikacije za hospitalizaciju su:

• složeni diferencijalno-dijagnostički slučajevi;
• poli- ili oligoartikularne lezije zglobova;
• rekurentni psorijatični artritis koljenskih zglobova; potreba za injekcijom u zglobove donjih ekstremiteta;
• odabir DMARD terapije;
• provođenje terapije biološkim sredstvima;
• procjena podnošljivosti prethodno propisane terapije.

Liječenje psorijatičnog artritisa bez lijekova

Primjena niza terapijskih vježbi, kako u bolnici tako i kod kuće, posebno je važna za pacijente s psorijatičnim spondilitisom kako bi se smanjila bol, ukočenost i povećala ukupna pokretljivost.

Za pacijente s niskom aktivnošću preporučuje se spa liječenje sumporovodikom i radonskim kupkama.

Liječenje psorijatičnog artritisa lijekovima

Standardna terapija za psorijatični artritis uključuje NSAID-e, DMARD-ove i intraartikularne injekcije GC-a.

[ 38 ], [ 39 ]

NSAID-i

Diklofenak i indometacin se uglavnom koriste u prosječnim terapijskim dozama. U posljednje vrijeme selektivni NSAID-i se široko koriste u praktičnoj reumatologiji za smanjenje nuspojava iz gastrointestinalnog trakta.

Sistemski glukokortikosteroidi

Nema dokaza o njihovoj učinkovitosti na temelju rezultata kontroliranih studija kod psorijatičnog artritisa, osim mišljenja stručnjaka i opisa pojedinačnih kliničkih opažanja. Primjena glukokortikosteroida se ne preporučuje zbog rizika od pogoršanja psorijaze.

Intraartikularna primjena glukokortikosteroida koristi se kod mono-oligoartikularnog oblika psorijatičnog artritisa, kao i za smanjenje težine simptoma sakroiliitisa primjenom glukokortikosteroida u sakroilijakalne zglobove.

Osnovni protuupalni lijekovi

Sulfasalazin: učinkovit protiv simptoma upale zglobova, ali ne inhibira razvoj radiografskih znakova uništenja zglobova, obično ga pacijenti dobro podnose, propisuje se u dozi od 2 g/dan.

Metotreksat: Provedene su dvije placebom kontrolirane studije. Jedna je pokazala učinkovitost intravenskog pulsnog metotreksata u dozi od 1-3 mg/kg tjelesne težine, druga je pokazala učinkovitost metotreksata u dozi od 7,5-15 mg/tjedno oralno, a treća je pokazala veću učinkovitost metotreksata u dozi od 7,5-15 mg/tjedno u usporedbi s ciklosporinom A u dozi od 3-5 mg/kg. Metotreksat je imao pozitivan učinak na glavne kliničke manifestacije psorijatičnog artritisa i psorijaze, ali nije inhibirao razvoj radiografskih znakova uništavanja zglobova.

Kada je metotreksat korišten u visokim dozama, jedan je pacijent umro od aplazije koštane srži.

Ciklosporin: Nisu provedene placebom kontrolirane studije. Kontrolirane komparativne studije ciklosporina u dozi od 3 mg/kg dnevno i drugih DMARD-ova pokazale su pozitivan učinak na kliničke manifestacije upale zglobova i psorijaze, što je procijenjeno ukupnom procjenom aktivnosti psorijatičnog artritisa od strane liječnika i pacijenta (prosječni ukupni učinak). Tijekom razdoblja praćenja od 2 godine primijećeno je usporavanje progresije radiografskih znakova oštećenja zglobova.

Leflunomid: učinkovitost lijeka dokazana je u međunarodnoj dvostruko slijepoj kontroliranoj studiji. Leflunomid je imao pozitivan učinak na tijek psorijatičnog artritisa, prema broju bolnih i otečenih zglobova, globalnoj procjeni aktivnosti bolesti od strane liječnika i pacijenta. Kod 59% pacijenata, kao rezultat liječenja, postignuto je poboljšanje prema kriterijima učinkovitosti terapije PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), poboljšali su se glavni pokazatelji kvalitete života, smanjila se težina psorijaze (slab ukupni učinak). Istovremeno, leflunomid je usporio razvoj destruktivnih promjena u zglobovima.

Lijek se propisuje oralno u dozi od 100 mg/dan tijekom prva tri dana, a zatim 20 mg/dan.

Zlatne soli i aminokinolinski lijekovi (hidroksiklorokin, klorokin) nisu učinkoviti kod psorijatičnog artritisa.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

TNF-a inhibitori

Indikacije za primjenu TNF-a inhibitora: nedostatak učinka DMARD terapije, u kombinaciji ili odvojeno, u odgovarajućim terapijskim dozama:

• konstantno visoka" aktivnost bolesti (broj bolnih zglobova je veći od tri, broj otečenih zglobova je veći od tri, daktilitis se računa kao jedan zglob);
• akutni daktilitis;
• generalizirana entezopatija;
• psorijatični spondilitis.

Učinkovitost infliksimaba kod psorijatičnog artritisa potvrđena je multicentričnim, placebom kontroliranim, randomiziranim studijama, IMPACT i IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), koje su obuhvatile više od 300 pacijenata.

Infliksimab se primjenjuje u dozi od 3-5 mg/kg u kombinaciji s metotreksatom ili kao monoterapija (u slučaju intolerancije ili kontraindikacija za primjenu metotreksata) prema standardnom režimu.

Algoritam terapije psorijatičnog artritisa ovisi o kliničkim manifestacijama. Slijed propisivanja glavnih skupina lijekova.

• Periferni psorijatični artritis:
  • NSAID-i;
  • DMARD-ovi;
  • intraartikularna primjena glukokortikosteroida;
  • TNF inhibitori i (infliksimab).
• Psorijaza kože i noktiju:
  • steroidne masti;
  • PUVA terapija;
  • sistemska primjena metotreksata;
  • sistemska primjena ciklosporina;
  • Inhibitori TNF-a (infliksimab).
• Psorijatični spondilitis:
  • NSAID-i;
  • injekcija glukokortikosteroida u sakroilijakalne zglobove;
  • pulsna terapija glukokortikosteroidima;
  • Inhibitori TNF-a (infliksimab).
• Daktilitis:
  • NSAID-i;
  • intraartikularna ili periartikularna primjena glukokortikosteroida;
  • Inhibitori TNF-a (infliksimab).
• Entezitis:
  • NSAID-i;
  • periartikularna primjena glukokortikosteroida;
  • Inhibitori TNF-a (infliksimab).

Kirurško liječenje psorijatičnog artritisa

Kirurške metode liječenja su nužne u slučaju destruktivnog oštećenja velikih potpornih zglobova (zglobova koljena i kuka, zglobova šake i stopala) s izraženim funkcionalnim poremećajima. U tim slučajevima se izvode endoprotetike zglobova kuka i koljena, rekonstruktivne operacije na rukama i stopalima. Perzistentni upalni procesi zglobova koljena indikacija su za kiruršku ili artroskopsku sinovektomiju.

Približna razdoblja nesposobnosti za rad

Trajanje invaliditeta kod psorijatičnog artritisa je 16-20 dana.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Daljnje upravljanje

Nakon otpusta iz bolnice, pacijent treba biti pod nadzorom reumatologa i dermatologa u mjestu prebivališta kako bi se pratila podnošljivost i učinkovitost terapije, pravovremeno liječila pogoršanja upalnih procesa u zglobovima i procijenila potreba za biološkom terapijom.

Što pacijent treba znati o psorijatičnom artritisu?

Pri prvim znakovima upale u zglobovima, pacijent s psorijazom trebao bi se obratiti reumatologu. Ako vam je dijagnosticiran psorijatični artritis, ali uz adekvatno i pravovremeno liječenje, možete održavati aktivnost i radnu sposobnost dugi niz godina. Izbor terapijskog programa ovisi o kliničkom obliku bolesti, aktivnosti upalnog procesa u zglobovima i kralježnici, prisutnosti istodobnih bolesti. Tijekom liječenja nastojte se u potpunosti pridržavati svih preporuka reumatologa i dermatologa, redovito posjećujte liječnika kako biste pratili učinkovitost i podnošljivost svih propisanih lijekova.

Prevencija

Ne postoji specifična prevencija za psorijatični artritis.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Prognoza

Ako psorijatični artritis brzo napreduje, popraćen pojavom erozivnih promjena sa značajnim oštećenjem funkcije zglobova, posebno u slučaju mutilirajućeg oblika bolesti ili razvoja ishemijske nekroze velikih (potpornih) zglobova, prognoza bolesti bit će ozbiljna.

Kombinirana standardna stopa smrtnosti među pacijentima je viša nego u populaciji u prosjeku za 60% i iznosi 1,62 (1,59 kod žena i 1,65 kod muškaraca).

[ 50 ]