Reaktivni artritis kod odraslih

Reaktivni artritis zglobova je negnojna "sterilna" upalna bolest mišićno-koštanog sustava, uzrokovana infekcijama ekstraartikularne lokalizacije, prvenstveno genitourinarnog ili crijevnog trakta. Uz ankilozirajući spondilitis i psorijatično oštećenje zglobova, reaktivni artritis se ubraja u skupinu seronegativnog spondiloartritisa, koji je povezan s oštećenjem sakroilijakalnih zglobova i kralježnice.

ICD-10 kod

M02 Reaktivne artropatije.

Epidemiologija

Epidemiološke studije reaktivnog artritisa su ograničene zbog nedostatka jedinstvenih dijagnostičkih kriterija, teškoća u ispitivanju ove skupine pacijenata i mogućnosti subkliničkih infekcija povezanih s reaktivnim artritisom. Incidencija reaktivnog artritisa je 4,6-5,0 na 100 000 stanovnika. Vrhunac njihovog razvoja opaža se u trećem desetljeću života. Omjer muškaraca i žena je od 25:1 do 6:1. Genitourinarni oblik je mnogo češći kod muškaraca, ali postenterokolitički oblik je podjednako čest kod muškaraca i žena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Što uzrokuje reaktivni artritis?

Etiološkim uzročnicima smatraju se Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Raspravlja se o svojstvima nekih sojeva Chlamydia pneumoniae i Chlamydia psittaci da uzrokuju artritis. Etiološka uloga Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis i Neisseria gonorrhoeae u razvoju reaktivnog artritisa nije dokazana.

Chlamydia trachomatis smatra se etiološkim faktorom urogenitalne varijante bolesti. Ovaj mikroorganizam identificiran je u 35-69% pacijenata s reaktivnim artritisom. Klamidijska infekcija jedna je od najčešćih. U Europi se nalazi kod otprilike 30% spolno aktivnih osoba. Incidencija klamidije tri je puta veća od incidencije gonoreje. Uočena je jasna korelacija između razine infekcije ovim mikroorganizmom i znakova poput dobi ispod 25 godina, rizičnog seksualnog ponašanja s promjenom partnera i upotrebe oralnih kontraceptiva.

Klamidija je etiološki faktor ne samo reaktivnog artritisa, već i trahoma, veneralnog limfogranuloma, ornitoze i intersticijske pneumonije. Chlamydia trachomatis, koja doprinosi razvoju urogenitalne varijante bolesti, ima pet serotipova (D, E, F, G, H, I, K) i smatra se obveznim unutarstaničnim mikroorganizmom koji se prenosi spolnim putem. Klamidijalna infekcija često se javlja s izbrisanom kliničkom slikom, nalazi se 2-6 puta češće od gonoreje i često se aktivira pod utjecajem druge urogenitalne ili crijevne infekcije.

Kod muškaraca se manifestira kao brzo prolazni prednji ili totalni uretritis s oskudnim sluzavim iscjetkom iz uretre, svrbežom i disurijom. Rjeđi su epididimitis i orhitis, a prostatitis je izuzetno rijedak. Kod žena se opažaju cervicitis, vaginitis, endometritis, salpingitis i salpingooforitis. Klamidijsku infekciju kod žena karakterizira nelagoda u vanjskom spolovilu, bol u donjem dijelu trbuha, mukopurulentni iscjedak iz cervikalnog kanala i povećano kontaktno krvarenje sluznice. Komplikacije kronične klamidijske infekcije kod žena uključuju neplodnost ili izvanmaterničnu trudnoću. Novorođenče rođeno od majke zaražene klamidijom može razviti klamidijski konjunktivitis, faringitis, upalu pluća ili sepsu. Osim toga, gore navedeni serotipovi Chlamydia trachomatis mogu uzrokovati folikularni konjunktivitis, anorektalne lezije i perihepatitis. Urogenitalni simptomi su podjednako česti kod urogenitalnih i postenterokolitičkih varijanti bolesti i ne ovise o karakteristikama okidača.

Kako se razvija reaktivni artritis?

Reaktivni artritis prati migracija etiološkog uzročnika iz žarišta primarne infekcije u zglobove ili druge organe i tkiva tijela fagocitozom mikroorganizama makrofagima i dendritičnim stanicama. Živi mikroorganizmi sposobni za diobu nalaze se u sinovijalnoj membrani i cerebrospinalnoj tekućini. Perzistencija mikroorganizama okidača i njihovih antigena u zglobnim tkivima dovodi do razvoja kroničnog upalnog procesa. Sudjelovanje infekcije u razvoju bolesti potvrđuje se detekcijom antitijela na klamidijske i crijevne infekcije, povezanošću razvoja ili pogoršanja zglobnog sindroma sa zaraznim bolestima crijevnog i genitourinarnog trakta, kao i pozitivnim, iako ne uvijek jasnim, učinkom antibiotika u liječenju reaktivnog artritisa.

Jedan od glavnih predisponirajućih faktora za razvoj reaktivnog artritisa smatra se nošenje HLA-B27, koje se detektira u 50-80% pacijenata. Njegova prisutnost povećava vjerojatnost urogene varijante bolesti za 50 puta. Smatra se da je protein koji proizvodi ovaj gen uključen u stanične imunološke reakcije, receptor je za bakterije i tako doprinosi perzistenciji infekcije u tijelu, a također ima zajedničke antigenske determinante s mikrobnim peptidima i tjelesnim tkivima, te je kao rezultat toga imunološki odgovor usmjeren ne samo protiv uzročnika infekcije, već i protiv vlastitih tkiva tijela. Ostali predisponirajući faktori uključuju neadekvatan, genetski određen odgovor CD4 T stanica na infekciju, značajke proizvodnje citokina, nedovoljno uklanjanje mikroba i njihovih antigena iz zglobne šupljine (neučinkovit imunološki odgovor), prethodnu izloženost mikrobnim antigenima i mikrotraumatizaciju zglobova.

Reaktivni artritis: simptomi

Uobičajeni simptomi reaktivnog artritisa uključuju akutni početak, ograničen broj upaljenih zglobova, uglavnom u donjim ekstremitetima, asimetriju zglobnih i aksijalnih skeletnih lezija, zahvaćenost tetivno-ligamentnih struktura, prisutnost ekstraartikularnih manifestacija (aftozni stomatitis, keratoderma, circinatni balanitis, eritem nodosum, upalne lezije oka), seronegativnost prema Ruskoj Federaciji, relativno benigni tijek s potpunom regresijom upale, mogućnost recidiva bolesti, a u nekim slučajevima i kroničnost upalnog procesa s lokalizacijom u perifernim zglobovima i kralježnici.

Simptomi reaktivnog artritisa pojavljuju se nakon crijevne ili genitourinarne infekcije, a razdoblje od njezina početka do pojave prvih simptoma je od 3 dana do 1,5-2 mjeseca. Oko 25% muškaraca i žena ne usredotočuje se na rane simptome ove bolesti.

Zglobne lezije karakterizira akutni tijek i ograničen broj zahvaćenih zglobova. Mono- i oligoartritis opažaju se u 85% pacijenata. Asimetrična priroda zglobnih lezija smatra se tipičnom. U svim slučajevima opažaju se lezije zglobova donjih ekstremiteta, s izuzetkom zglobova kuka. Na samom početku bolesti razvija se upala koljena, gležnja i metatarzofalangealnih zglobova. Kasnije se mogu razviti lezije zglobova gornjih ekstremiteta i kralježnice. Omiljena lokalizacija patološkog procesa su metatarzofalangealni zglobovi palčeva, koji se opažaju u polovici slučajeva. Rjeđe se otkrivaju lezije drugih metatarzofalangealnih zglobova i interfalangealnih zglobova prstiju, tarzalnih zglobova, gležnja i koljena. Kod ove bolesti često se razvija daktilitis jednog ili više prstiju, najčešće prvog, s formiranjem deformacije u obliku kobasice, što je posljedica upalnih promjena u periartikularnim strukturama i periostealnoj kosti.

Zahvaćenost tarzalnih zglobova i upalni proces u ligamentnom aparatu stopala brzo dovode do razvoja izraženog plosnatog stopala („gonoreično stopalo“). Mnogo rjeđe se opaža lokalizacija upalnog procesa u zglobovima gornjih ekstremiteta s zahvaćenošću interfalangealnih, metakarpofalangealnih i ručnih zglobova. Međutim, ne opaža se uporan proces ove lokalizacije, a posebno uništavanja zglobnih površina.

Jedan od karakterističnih simptoma reaktivnog artritisa su entezopatije, koje se opažaju kod svakog četvrtog ili petog pacijenta. Ovaj simptom je tipičan za cijelu skupinu spondiloartritisa, ali je najjasnije zastupljen kod ove bolesti. Klinička entezopatija popraćena je bolovima tijekom aktivnih pokreta u području zahvaćenih entez sa ili bez lokalnog oticanja.

Najtipičnije varijante uključuju plantarnu aponeurozu (bol u području pripoja plantarne aponeuroze na donju površinu kalkaneusa), Ahilov burzitis, kobasicastu defiguraciju prstiju, trohanteritis (bol u području velikih trohantera femura pri abdukciji kuka). Entezopatija daje kliničku sliku simfizitisa, trohanteritisa, sindroma prednjeg prsnog koša zbog zahvaćenosti sternokostalnih zglobova.

Prikazana klinička slika oštećenja zglobova karakteristična je za akutni tijek reaktivnog artritisa, opaža se u prvih 6 mjeseci bolesti. Značajkama kroničnog tijeka bolesti, koji traje više od 12 mjeseci, smatraju se pretežno lokalizacija oštećenja u zglobovima donjih ekstremiteta i tendencija smanjenja njihovog broja, povećanje težine sakroiliitisa, perzistentne i na liječenje otporne entezopatije.

Na početku bolesti, simptomi reaktivnog artritisa i aksijalnog oštećenja skeleta, otkriveni kod 50% pacijenata, manifestiraju se bolom u području projekcije sakroilijakalnih zglobova i/ili donjeg dijela kralježnice, ograničenjem njezine pokretljivosti. Bol u kralježnici prati jutarnju ukočenost i grč paravertebralnih mišića. Međutim, radiografske promjene u aksijalnom skeletu su atipične, nalaze se samo u 20% slučajeva.

Jednostrani i bilateralni sakroiliitis nalazi se u 35-45% pacijenata, učestalost njegovog otkrivanja izravno korelira s trajanjem bolesti. Iako je bilateralno oštećenje sakroilijakalnih zglobova tipično, često se opaža i jednostrano oštećenje, posebno u ranim fazama bolesti. U 10-15% slučajeva opaža se spondilitis, koji je karakteriziran radiološkim znakovima u obliku "skakajućeg" tipa lokacije asimetričnih sindesmofita i paraspinalnih osifikacija.

Blenoragična keratoderma je najkarakterističniji kožni simptom reaktivnog artritisa; karakteriziraju je bezbolni papuloskamozni osipi, najčešće na dlanovima i tabanima, iako se mogu lokalizirati na trupu, proksimalnim dijelovima ekstremiteta i vlasištu. Histološki se ova vrsta kožne lezije ne razlikuje od pustularne psorijaze. Onihodistrofija je karakteristična za kronični tijek i uključuje subungualnu hiperkeratozu, promjenu boje nokatnih ploča, oniholizu i onihogrifozu.

Također se opažaju i drugi sistemski simptomi reaktivnog artritisa. Vrućica je jedna od karakterističnih manifestacija ove bolesti. Ponekad je hektične prirode, nalik septičkom procesu. Može doći do anoreksije, gubitka težine, povećanog umora. Oštećenje srca javlja se u otprilike 6-10% pacijenata, odvija se s oskudnim kliničkim simptomima i obično se otkriva instrumentalnim metodama pregleda. EKG otkriva kršenje atrioventrikularne provodljivosti do razvoja potpunog atrioventrikularnog bloka devijacije ST segmenta. Mogući su aortitis, karditis, valvulitis s nastankom aortne insuficijencije. Rijetko se susreću apikalna plućna fibroza, adhezivni pleuritis, glomerulonefritis s proteinurijom i mikrohematurijom, bubrežna amiloidoza, tromboflebitis donjih ekstremiteta, periferni neuritis, a te se promjene češće otkrivaju u bolesnika s kroničnim tijekom.

Oštećenje oka nalazi se kod većine pacijenata. Konjunktivitis se otkriva kod 70-75% pacijenata. Smatra se jednim od najranijih znakova reaktivnog artritisa i uključen je u klasičnu trijadu ove bolesti zajedno s uretritisom i artikularnim sindromom. Konjunktivitis može biti jednostran ili obostran i može biti popraćen boli i peckanjem u očima, injekcijom skleralnih žila. Konjunktivitis, poput uretritisa, može se odvijati s izbrisanom kliničkom slikom i trajati ne dulje od 1-2 dana.

Ali često je dugotrajan i traje od nekoliko dana do nekoliko tjedana. Akutni prednji uveitis tipična je manifestacija spondiloartropatija i susreće se i kod reaktivnog artritisa, i to češće nego kod Behterevljeve bolesti. U pravilu, akutni prednji uveitis je jednostran, povezan je s nositeljstvom HLA-B27 i smatra se odrazom rekurentnog ili kroničnog tijeka bolesti, što dovodi do značajnog smanjenja oštrine vida. Mogu se razviti keratitis, ulkusi rožnice i stražnji uveitis.

Klasifikacija

Postoje dvije glavne vrste reaktivnog artritisa: urogenitalni i postenterokolitički. Urogenitalni oblik bolesti karakteriziraju sporadični slučajevi bolesti. Naprotiv, postenterokolitički reaktivni artritis otkriva se istovremeno kod nekoliko osoba u zatvorenim skupinama, omladinskim kampovima; povezan je s nepovoljnim sanitarnim uvjetima. Nema značajnih razlika u kliničkim manifestacijama ovih oblika.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kako prepoznati reaktivni artritis?

Za dijagnosticiranje bolesti koriste se klasifikacijski kriteriji usvojeni na IV. međunarodnoj radnoj konferenciji o dijagnostici reaktivnog artritisa. Razlikuju se dva glavna kriterija.

1. asimetrija oštećenja zglobova, zahvaćenost 1-4 zglobova i lokalizacija patološkog procesa u zglobovima donjih ekstremiteta (potrebna je prisutnost dva od ova tri znaka);
2. klinički manifestna infekcija crijevnog i genitourinarnog trakta (enteritis ili uretritis 1-3 dana - 6 tjedana prije razvoja bolesti).

Manji kriteriji uključuju:

1. laboratorijska potvrda genitourinarne ili crijevne infekcije (otkrivanje Chlamydia trachomatis u strugotinama iz uretre i cervikalnog kanala ili otkrivanje enterobakterija u stolici);
2. detekcija infektivnog uzročnika u sinovijalnoj membrani ili cerebrospinalnoj tekućini pomoću lančane reakcije polimeraze.

„Definitivni“ reaktivni artritis dijagnosticira se u prisutnosti dva glavna kriterija i odgovarajućih sporednih kriterija, a „mogući“ reaktivni artritis dijagnosticira se u prisutnosti dva glavna kriterija bez odgovarajućih sporednih kriterija ili jednog glavnog i jednog od sporednih kriterija.

Laboratorijska dijagnostika reaktivnog artritisa

Za otkrivanje klamidijske infekcije koristi se izravna imunofluorescentna reakcija, koja se smatra metodom probira. Osjetljivost ove metode je 50-90%, ovisno o iskustvu liječnika i broju elementarnih tijela u uzorku koji se testira. Osim toga, koriste se lančana reakcija polimeraze, serološka studija s antiserumima specifičnim za vrstu tri klase imunoglobulina i metoda kulture, koja se smatra najspecifičnijom. Ako je metoda kulture pozitivna, ne koriste se druge studije koje ukazuju na infekciju organizma. U nedostatku metode kulture, pozitivan rezultat mora se dobiti u bilo koje dvije reakcije.

Drugi laboratorijski testovi imaju malu dijagnostičku vrijednost, iako karakteriziraju aktivnost upalnog procesa. CRP adekvatnije odražava aktivnost upalnog procesa od SE. Moguća je leukocitoza i trombocitoza, umjerena anemija. Nosilac HLA-B27 ima dijagnostičku i prognostičku vrijednost. Ovaj gen predisponira ne samo lokalizaciju upalnog procesa u aksijalnom skeletu, već je povezan i s mnogim sistemskim manifestacijama reaktivnog artritisa. Proučavanje HLA-B27 preporučljivo je u dijagnozi ranog stadija bolesti i kod osoba s nepotpunim Reiterovim sindromom.

Primjer formulacije dijagnoze

Prilikom postavljanja dijagnoze reaktivnog artritisa u svakom konkretnom slučaju potrebno je istaknuti oblik (urogenitalni, postenterokolitički), prirodu procesa (primarni, rekurentni); varijantu tijeka (akutni, dugotrajni, kronični); kliničke i morfološke karakteristike lezije genitourinarnih organa (uretritis, epididimitis, prostatitis, balanopostitis, cervicitis, endometritis, salpingitis), organa vida (konjunktivitis, akutni prednji uveitis), mišićno-koštanog sustava (mono-, oligo-, poliartritis, sakroiliitis, spondilitis, entezopatije); radiološke karakteristike (prema Steinbrockeru), sakroiliitis (prema Kellgrenu ili Daleu), spondilitis (sindesmofiti, paraspinalne osifikacije, ankiloza intervertebralnih zglobova), stupanj aktivnosti i funkcionalni kapacitet lokomotornog aparata.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje reaktivnog artritisa

Liječenje reaktivnog artritisa uključuje sanaciju izvora infekcije u genitourinarnom traktu ili crijevima, suzbijanje upalnog procesa u zglobovima i drugim organima te rehabilitacijske mjere. Racionalna antibakterijska terapija uključuje primjenu optimalnih doza lijekova i njihovu dugotrajnu (oko 4 tjedna) primjenu, što se objašnjava unutarstaničnom perzistencijom mikroorganizama okidača i prisutnošću njihovih rezistentnih sojeva. Pravovremeno propisani antibiotici za urogeni oblik bolesti skraćuju trajanje napada zgloba i mogu spriječiti recidiv bolesti u slučaju pogoršanja uretritisa; antibiotici imaju manji učinak na tijek kronične urogene upale zglobova. Treba imati na umu da liječenje negonokoknog uretritisa u bolesnika s reaktivnim artritisom također sprječava recidive artritisa. U postenterokolitičnoj varijanti antibiotici ne utječu na trajanje i prognozu bolesti u cjelini, što je vjerojatno posljedica brzog uklanjanja patogena. Pozitivan učinak nekih antibiotika, posebno doksiciklina, povezan je s učinkom na ekspresiju matriksnih metaloproteinaza i s kolagenolitičkim svojstvima.

Liječenje klamidijalnog reaktivnog artritisa uključuje upotrebu makrolida, tetraciklina i, u manjoj mjeri, fluorokinolona, koji imaju relativno nisku aktivnost protiv Chlamidia trachomatis.

Optimalne dnevne doze

• Makrolidi: azitromicin 0,5-1,0 g, roksitromicin 0,1 g, klaritromicin 0,5 g,
• Tetraciklini: doksiciklin 0,3 g.
• Forkinaloni: ciprofloksacin 1,5 g, ofloksacin 0,6 g, lomefloksacin 0,8 g, pefloksacin 0,8 g.

Seksualni partneri pacijenta s urogenitalnim (klamidijskim) reaktivnim artritisom također bi trebali proći dvotjedni ciklus antibakterijske terapije, čak i ako imaju negativne rezultate pretrage na klamidiju. Liječenje reaktivnog artritisa treba provoditi pod mikrobiološkim nadzorom. Ako je prvi ciklus terapije neučinkovit, treba provesti drugi ciklus antibakterijskim lijekom druge skupine.

Za suzbijanje upalnog procesa u zglobovima, entezama i kralježnici propisuju se NSAID-i, koji se smatraju lijekovima prve linije. U slučaju perzistentnog tijeka bolesti i neučinkovitosti NSAID-a, pribjegava se propisivanju glukokortikosteroida (prednizolon per os ne više od 10 mg/dan). Izraženiji terapijski učinak uočava se intraartikularnom i periartikularnom primjenom GC. Moguće je davati GC u sakroilijakalne zglobove pod CT kontrolom. U slučaju produljenog i kroničnog tijeka bolesti, preporučljivo je propisati DMARD-ove i, prije svega, sulfasalazin 2,0 g/dan, koji daje pozitivan rezultat u 62% slučajeva uz šestomjesečno trajanje takvog liječenja. Ako je sulfasalazin neučinkovit, preporučljivo je koristiti metotreksat, dok se terapija započinje sa 7,5 mg/tjedno, a doza se postupno povećava na 15-20 mg/tjedno.

Nedavno se kod varijanti reaktivnog artritisa otpornih na terapiju koristi TNF-a mantra infliksimab. Biološki agensi doprinose rješavanju ne samo reaktivnog artritisa perifernih zglobova i spondilitisa, već i entezitisa, daktilitisa i akutnog prednjeg uveitisa.

Kakva je prognoza za reaktivni artritis?

Reaktivni artritis se smatra povoljnim kod velike većine pacijenata. U 35% slučajeva njegovo trajanje ne prelazi 6 mjeseci, a recidivi bolesti se ne opažaju u budućnosti. Dodatnih 35% pacijenata ima rekurentni tijek, a recidiv bolesti može se manifestirati samo kao artikularni sindrom, entezitis ili, mnogo rjeđe, sistemske manifestacije. Otprilike 25% pacijenata s reaktivnim artritisom ima primarno kronični tijek bolesti sa sporom progresijom.

U drugim slučajevima, teški tijek bolesti opaža se tijekom mnogo godina s razvojem destruktivnog procesa u zglobovima ili ankilozantnog spondilitisa, što je teško razlikovati od idiopatskog AS-a. Čimbenicima rizika za nepovoljnu prognozu i moguću kroničnost bolesti smatraju se niska učinkovitost NSAID-a, upala zglobova kuka, ograničena pokretljivost kralježnice, crijevna defiguracija prstiju, oligoartritis, početak bolesti prije 16. godine života, visoka laboratorijska aktivnost tri mjeseca ili više, kao i muški spol, prisutnost ekstraartikularnih manifestacija, nošenje HLA-B27, urogeni oblik bolesti. Individualne karakteristike mikroorganizama okidača, očito, igraju odlučujuću ulogu u tijeku bolesti. Najčešći rekurentni tijek opaža se kod bolesti poput jersinioze (do 5%), češće (do 25%) salmoneloze, a još češće (do 68%) reaktivnog artritisa izazvanog klamidijom.