Rentgenski simptomi i sindromi skeletnih lezija

Patološki procesi koji se razvijaju u mišićno-koštanom sustavu dovode do različitih i vrlo polimorfnih radiografskih manifestacija. S jedne strane, iste bolesti, ovisno o individualnim karakteristikama pacijenta i stadiju bolesti, mogu uzrokovati različite simptome, a s druge strane, patološka stanja suprotne prirode i prognoze ponekad su popraćena vrlo sličnim promjenama. U tom smislu, radiografske podatke treba procijeniti samo uzimajući u obzir kliničku sliku i rezultate laboratorijskih testova. Također treba imati na umu da rendgenska slika koja prikazuje samo mineraliziranu koštanu bazu može biti normalna u slučajevima lezija mekih tkiva mišićno-koštanog sustava. Kao rezultat toga, u tijeku mnogih bolesti razlikuje se latentno ("radio-negativno") razdoblje. Takvi pacijenti trebaju proći i druge radiološke pretrage - CT, MRI, sonografiju, osteoscintigrafiju.

Glavna odstupanja od norme uočena tijekom radiološkog pregleda mogu se grupirati na sljedeći način:

1. promjene u položaju, obliku i veličini kostiju;
2. promjene na površini kostiju (njihove konture na rendgenskim snimkama);
3. promjene u strukturi kostiju:
   • kršenje integriteta koštanih greda;
   • restrukturiranje koštane strukture;
   • osteoliza i osteonekroza;
   • uništavanje i sekvestracija koštanog tkiva;
4. promjene u rendgenskom zglobnom prostoru.

Prva skupina znakova gotovo ne zahtijeva objašnjenje. Promjene u položaju kostiju mogu biti i razvojna anomalija i posljedica prijeloma i iščašenja. Promjena normalnog oblika kosti javlja se kod razvojnih anomalija ili nastaje kao rezultat smanjenja čvrstoće kosti (kod nedostatka vitamina, demineralizacije kostiju itd.). Promjena veličine kosti uzrokovana je njezinim uništenjem ili neoplazmom. Zadebljanje kosti obično se naziva hiperostoza. Nastaje kao rezultat povećanog funkcionalnog opterećenja ili prekomjernog rasta i okoštavanja periosta kod poremećaja cirkulacije, intoksikacija, upalnih lezija. Jednoliko smanjenje kosti javlja se kod njezine nerazvijenosti ili atrofije. Najčešći uzrok atrofije su ograničenja u lokomotornoj funkciji kostura i neurodistrofični poremećaji.

Promjene na vanjskoj površini kosti opažaju se tijekom uništavanja kortikalnog sloja upalnog ili tumorskog podrijetla. Osim toga, mogu postojati izbočine na kosti povezane s razvojnim poremećajima (egzostoze) ili upalnim procesom (osteofiti), ali najčešće se promjene kontura kosti objašnjavaju strukturnim pomacima u periostu.

Normalno, periost nije vidljiv na rendgenskim snimkama, ali u patološkim uvjetima često kalcificira i osificira. Ovisno o prirodi procesa (upalni ili neupalni), naziva se periostitis ili periostoza. Kod upalnih lezija, periost se eksudatom odguruje od površine kosti i kalcificira. To je takozvani eksfolirani periostitis. Izgleda kao nježna uska isprekidana traka koja se nalazi na određenoj udaljenosti od konture kosti. Tada se masa kalcificiranog periosta povećava i ponekad poprima izgled rese iz zavjese ("resasti" ili "čipkasti" periostitis). Kod tumora kostiju - sarkomima - opaža se osifikacija periosta, odgurnut od rubova neoplazme - periostitis u obliku vizira, kao i osifikacija duž žila koje idu od periosta do kosti (ne nazivaju se baš točno igličastim periostitisom). Dodajmo da nam sonografija omogućuje otkrivanje promjena u volumenu periosta i nakupina krvi ili gnoja ispod njega tijekom „radio-negativnog“ razdoblja.

Promjene u koštanoj strukturi javljaju se prvenstveno kod prijeloma i izražavaju se u lomu koštanih greda i trabekula: u kosti se pojavljuje linija prijeloma ili praznina, koja ima različit smjer i duljinu. Kod neurodistrofičnih lezija može se uočiti resorpcija koštanog tkiva, pri čemu se na slikama otkriva nepravilno oblikovan defekt koštane tvari s mutnim granicama. Osteonekroza se razvija kod poremećaja prehrane kostiju. Nekrotično područje izgleda gušće na pozadini okolne kosti. Koštane grede u području nekroze ne mogu izdržati uobičajeno opterećenje i komprimirane su, što dovodi do deformacije kosti i još većeg povećanja intenziteta njezine sjene.

Kod niza bolesti dolazi do destrukcije - uništavanja koštanih greda i cijelih dijelova kosti te njihove zamjene gnojem, granulacijom ili tumorskim tkivom. Na rendgenskoj snimci mjesto destrukcije izgleda kao koštani defekt. Konture svježih destruktivnih žarišta su neravne, dok rubovi dugo postojećih žarišta postaju glatki i zbijeni. Destrukcija često dovodi do odbacivanja koštanih fragmenata i njihove nekroze. Takvi slobodno ležeći i nekrotični komadići kosti nazivaju se sekvestri.

U rendgenskoj dijagnostici od velike je važnosti simptom reorganizacije koštane strukture. Reorganizacija kostiju je svaka promjena u koštanoj strukturi praćena pojavom nove strukture na mjestu prethodne. Razlikuje se fiziološka i patološka reorganizacija. Fiziološka reorganizacija obuhvaća sve vrste promjena koštane strukture koje se javljaju tijekom normalne ljudske aktivnosti pod utjecajem određenih radnih i životnih uvjeta, sporta. Takva reorganizacija događa se u koštanom sustavu zdrave osobe tijekom cijelog života. Karakterizira je ravnoteža između procesa stvaranja i resorpcije kostiju. Patološka reorganizacija može nastati kao posljedica distrofičnih, upalnih i drugih procesa i obično je praćena prevlasti procesa resorpcije ili novog stvaranja koštanih elemenata.

Najčešće opaženi tip remodeliranja je osteoporoza (razrjeđivanje kostiju). Izražava se u jednoličnom smanjenju broja koštanih greda po jedinici volumena kosti. Na rendgenskim snimkama osteoporoza se očituje povećanom prozirnošću kosti, stanjivanjem kortikalnog sloja i širenjem medularnog kanala, naglašavanjem kontura kortikalnog sloja oko cijele kosti. U spužvastoj tvari epifiza, metafiza i u ravnim kostima opaža se krupnomrežna koštana struktura. Osteoporoza može biti točkasta i manifestirati se u obliku odvojenih malih ili većih područja prosvjetljenja ili biti difuzna i jednolična. Prema opsegu, postoje 4 oblika osteoporoze: lokalna, regionalna, raširena i sistemska. Lokalna osteoporoza je ograničeno područje razrjeđivanja koštane strukture: obično je to početna manifestacija uništavanja kostiju. Regionalna osteoporoza je osteoporoza koja zahvaća cijelo anatomsko područje. U pravilu se razrjeđivanje koštane strukture određuje u zglobnim krajevima kostiju kod artritisa. Osteoporoza se smatra raširenom kada zahvaća sve kosti jednog uda, što je obično povezano s poremećajem cirkulacije ili inervacije tog uda. Sistemska osteoporoza zahvaća cijeli kostur.

Osteoskleroza je promjena u koštanoj strukturi kod koje se opaža povećanje količine koštane tvari po jedinici volumena kosti. U spužvastoj tvari određuje se fino petljasta struktura, do one u kojoj je koštani uzorak nerazlučiv. U dugim kostima opaža se zadebljanje kortikalnog sloja i sužavanje medularnog kanala.

Osteoskleroza može biti ograničena ili sistemska. Potonji oblik se opaža relativno rijetko: kod nekih kongenitalnih bolesti (mramorna bolest), trovanja spojevima fluora (fluoroza). Višestruka područja osteoskleroze u kostima otkrivaju se kod trovanja teškim metalima, nekih vrsta leukemije, deformirajuće osteodistrofije, bubrežne osteodistrofije, osteoblastnih metastaza raka.

Osebujan tip remodeliranja su tzv. Looserove zone remodeliranja. Razvijaju se u slučajevima kada je normalna kost izložena prekomjernom opterećenju ili se fiziološko opterećenje primjenjuje na patološki promijenjenu kost (na primjer, u slučaju nedostatka vitamina). U tom slučaju dolazi do akutne aseptične nekroze u području preopterećenja. Najčešće se manifestira kao poprečni ili kosi pojas prosvjetljenja u kosti, u kojem koštane grede više nisu vidljive. Ako se opterećenje zaustavi i provede imobilizacija, tada se zbog aktivnosti periosta i endosteuma formira privid koštanog kalusa i formira nova struktura koja može podnijeti povećano opterećenje. U suprotnom, može doći do pravog prijeloma („stres prijelom“).

Promjena u zglobnom prostoru na rendgenskoj snimci znak je oštećenja zgloba. Jednoliko sužavanje zglobnog prostora najčešće ukazuje na degenerativno stanje zglobne hrskavice. Neravnomjerno sužavanje opaža se kod artritisa i može se kombinirati s uništavanjem završnih ploča i subhondralnog sloja zglobnih kostiju. Kod fibrozne ankiloze utvrđuje se nestanak završne koštane ploče, a kod koštane ankiloze prijelaz koštanih greda iz jedne epifize u drugu.

Navedeno nisu ni blizu svih radiografskih simptoma ozljeda i bolesti kostura, ali iz navedenog je jasno koliko se raznolikih i nestandardnih kombinacija istih može uočiti u stvarnosti. Iako rendgenska slika kosti djeluje demonstrativno i razumljivo, za točno prepoznavanje njezinih lezija liječniku je potrebna dobra opća klinička obuka i pedantna analiza semiotike zračenja.