Simptomi tuberkuloze kod djece

Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je identificirati sve čimbenike koji doprinose infekciji i razvoju bolesti. Istovremeno, pedijatri opće prakse trebaju obratiti posebnu pozornost na djecu i adolescente zaražene MBT-om s čimbenicima koji povećavaju rizik od tuberkuloze:

• često pate od akutnih respiratornih infekcija (gripa, parainfluenca, adenovirus, rinovirus, RS infekcija);
• djeca s kroničnim, često ponavljajućim bolestima različitih dijelova dišnog sustava (kronični nazofaringitis, sinusitis, kronični tonzilitis, kronični bronhitis i upala pluća);
• djeca i adolescenti s drugim kroničnim nespecifičnim bolestima, uključujući dijabetes melitus:
• djeca i adolescenti koji primaju liječenje glukokortikoidima.

Rizik od infekcije i tuberkuloze najznačajnije se povećava kombinacijom dvaju ili više gore opisanih čimbenika rizika.

Ako postoji anamneza kontakta s oboljelim od tuberkuloze, treba razjasniti njegovo trajanje, prirodu i prisutnost bakterijskog izlučivanja. Također, ako je prisutno bakterijsko izlučivanje, treba razjasniti osjetljivost MBT-a na antituberkulotske lijekove. Zbog pojave velikog broja migranata iz susjednih zemalja s visokom incidencijom tuberkuloze, preporučuje se razjasniti mjesto prebivališta osobe koja se pregledava, mogućnost kontakta s bolesnim ili nepregledanim osobama. Od velike je važnosti kontakt djeteta s nepregledanim odraslim osobama koje su se vratile iz mjesta zatvaranja. Potrebno je razjasniti životne uvjete djeteta ili tinejdžera, obiteljski proračun, kvalitetu i redovitost prehrane, prisutnost loših navika kod roditelja.

Prilikom analize pacijentovih pritužbi posebnu pozornost treba posvetiti usporavanju tjelesnog razvoja djeteta, gubitku apetita, gubitku ili usporavanju dobivanja na težini, promjenama u ponašanju (plazljivost, hirovitost), znojenju, subfebrilnoj tjelesnoj temperaturi, otežanom disanju, slabosti, "letećoj" boli u zglobovima, kašlju s iskašljavanjem sluzi ili bjelkastog sputuma.

Razlog za kontaktiranje liječnika opće prakse najčešće su samo promjene u ponašanju djeteta i znakovi tuberkulozne intoksikacije.

Sindrom intoksikacije prati sve aktivne oblike tuberkuloznog procesa (infiltracijska faza). Posebno je izražen kod tuberkuloznog eksudativnog pleuritisa, aktivnog diseminiranog procesa (milijarna tuberkuloza). Opći simptomi specifične intoksikacije u obliku simptoma neurovegetativne distonije i neuroendokrinih disfunkcija uočavaju se u različitim stupnjevima težine kod svih oblika primarne tuberkuloze. To se izražava u kršenju termoregulacije (niska subfebrilna temperatura koja traje od nekoliko tjedana do 3-4 mjeseca), razdražljivosti (plazljivost, osjetljivost) bez vidljivog razloga, brzom umoru, smanjenoj pažnji, pamćenju i, kao rezultat toga, smanjenom akademskom uspjehu u školi. Kod djevojčica su moguće menstrualne nepravilnosti.

Temperaturna reakcija kod djece i adolescenata s različitim oblicima tuberkuloze karakterizira izražena varijabilnost zbog dobnih značajki neuroendokrinog i središnjeg živčanog sustava. Kod djece s tuberkulozom intratorakalnih limfnih čvorova, primarni tuberkulozni kompleks nekompliciranog tijeka i tuberkulozne intoksikacije je tjelesna temperatura, uglavnom subfebrilna, s porastom u večernjim satima i nakon fizičkog napora. Kod djece s aktivnim oblicima primarne tuberkuloze, subfebrilna temperatura može se pojaviti samo 2-3 puta tjedno u večernjim satima. Hektični karakter temperaturne krivulje karakterističan je za kazeozne procese, s gnojenjem eksudata. Konstantna febrilna tjelesna temperatura javlja se kod tuberkuloznog meningitisa, eksudativnog pleuritisa, milijarne tuberkuloze. Treba napomenuti da djeca obično dobro podnose visoku tjelesnu temperaturu kod tuberkuloze, za razliku od groznice i sindroma intoksikacije netuberkulozne geneze. To služi kao važan diferencijalno-dijagnostički znak.

Kašalj s iskašljavanjem javlja se samo kod progresivnih, uznapredovalih oblika aktivne tuberkuloze, isprva se javlja uglavnom ujutro, zatim kako se razvija endo- i peribronhitis postaje neproduktivan i opsesivan. Mala djeca obično gutaju iskašljaj. Uz značajno povećanje bronhopulmonalnih i bifurkacijskih limfnih čvorova kod male djece (tumorski oblik) javljaju se tzv. simptomi kompresije: sonorni bitonalni kašalj, opsesivni kašalj nalik hripavcu s metalnim prizvukom, ekspiracijski stridor (oštar bučan izdisaj s nepromijenjenim udisajem).

Zadatak općeg pedijatra kada djeca iz rizičnih skupina za razvoj tuberkuloze dođu k njima s određenim tegobama je provesti diferencijalnu dijagnozu specifične tuberkulozne intoksikacije sa sindromom intoksikacije kod sljedećih bolesti koje se često susreću u djetinjstvu i adolescenciji:

• kronični tonzilitis, sinusitis; o reumatizam;
• hepatokolecistopatija;
• bolesti genitourinarnog sustava;
• hipertireoza;
• helmintske invazije.

Kako bi se isključila svaka od gore navedenih patologija, po potrebi se provode konzultacije s relevantnim stručnjacima, a uzimaju se u obzir i podaci laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja.

Fizikalni pregled treba započeti određivanjem tjelesnog razvoja i građe djeteta. Kod tuberkuloze mogu se promijeniti specifični antropometrijski indeksi (Erisman, Chulitskaya itd.), uočava se stanjivanje dugih cjevastih kostiju, smanjenje mišićnih i potkožnih masnih slojeva. Tijekom pregleda moguće je otkriti zaostajanje zahvaćene strane u sudjelovanju u činu disanja, mramoriranje i bljedoću kože i sluznica, periorbitalnu cijanozu i cijanozu nazolabijalnog trokuta, težinu potkožne venske mreže, paraspecifične promjene u obliku keratokonjunktivitisa, fliktena, umjerenu hiperemiju sluznice ždrijela i nosa, pogoršanje nazofaringitisa. Često se kod aktivne tuberkulozne infekcije na koži pojavljuje nodozni eritem u simetričnim područjima potkoljenica, bedara, a rjeđe u drugim područjima - ljubičasto-crvene umjereno bolne mrlje (infiltrati).

Ako postoji kašalj, treba obratiti pozornost na njegovu prirodu - tuberkulozu karakterizira suhi kašalj s ispuštanjem male količine sputuma, s tuberkulozom intratorakalnih limfnih čvorova može se pojaviti bitonalski kašalj, rjeđe - hripavac, a s destruktivnim oblicima tuberkuloze javlja se hemoptiza.

Promjene u hemogramu variraju ovisno o aktivnosti i težini tuberkuloznog procesa. Kod tuberkulozne intoksikacije obično se ne otkrivaju karakteristične promjene (uočavaju se umjerena limfocitoza i monocitoza, umjereno povećanje SE, hipoalbuminemija). Kod aktivne tuberkuloze otkriva se leukocitoza različitog stupnja težine. Subakutni neuobičajeni oblici karakteriziraju se normalnim ili blago povećanim brojem leukocita (6-10x10 ⁹ /l), kod akutnih teških oblika - do 15x10 ⁹ /l. Uz određivanje ukupnog broja leukocita, treba procijeniti i leukocitnu formulu. Kod aktivne tuberkuloze u odraslih i djece starije od 7 godina povećava se broj trakastih neutrofila (leukocitna formula pomiče se ulijevo); kod opsežnih destruktivnih procesa broj trakastih neutrofila doseže 20%, ponekad s pojavom mladih oblika (promijelociti i metamijelociti). Može se otkriti patološka granularnost neutrofila, posebno u slučaju produljenog tijeka tuberkuloznog procesa (do 90% neutrofila); Nakon što se aktivnost tuberkulozne bolesti smiri, ovaj znak traje dulje od drugih promjena. Povoljno napredujući, rijetki oblici tuberkuloze karakterizirani su blagom eozinofilijom; hipo- i aneozinofilija uočavaju se kod teške tuberkuloze. Limfocitoza je karakteristična za rano razdoblje primarne tuberkulozne infekcije; limfopenija (10% i manje) javlja se kako proces napreduje. Broj monocita kod pacijenata s tuberkulozom je normalan ili blago povećan. Perzistentna monocitoza javlja se kod svježe hematogene diseminacije. Smanjenje broja monocita javlja se kod djece s teškom primarnom tuberkulozom, kazeoznom pneumonijom.

Tuberkulinska dijagnostika je glavna metoda za otkrivanje infekcije i tuberkuloze; dijeli se na masovnu i individualnu (opis metode tuberkulinske dijagnostike nalazi se u zasebnom odjeljku priručnika).

• Masovna tuberkulinska dijagnostika provodi se Mantouxovim testom s 2 TE pročišćenog proteinskog derivata Linnikove (PPD-L). Provode ga ustanove opće medicinske mreže. Masovna tuberkulinska dijagnostika ima za cilj postizanje sljedećih ciljeva:
  • identifikacija rizične skupine za tuberkulozu (primarna infekcija MBT-om, povećana osjetljivost na tuberkulin i hiperergična osjetljivost na tuberkulin);
  • odabir kontingenta za imunizaciju BCG cjepivom;
  • određivanje razine MBT infekcije u dječjoj populaciji.
• Individualna (klinička) tuberkulinska dijagnostika može se provoditi samo na recept ftizijatra u dječjim somatskim bolnicama, antituberkuloznim dispanzerima, konzultativno-dijagnostičkim centrima, bolnicama za tuberkulozu i sanatorijima. Takva dijagnostika ima sljedeće ciljeve:
  • pojašnjenje stupnja aktivnosti tuberkulozne infekcije i prikladnost propisivanja kemoprofilakse;
  • određivanje aktivnosti tuberkuloznog procesa;
  • određivanje lokalizacije tuberkulozne faze;
  • procjena učinkovitosti antituberkuloznog liječenja.

Indikacije za kliničku tuberkulinsku dijagnostiku su prisutnost kroničnih bolesti različitih organa i sustava s torpidnim, valovitim tijekom s neučinkovitošću tradicionalnih metoda liječenja i prisutnost dodatnih čimbenika rizika za infekciju MBT-om i tuberkulozom (kontakt s pacijentom s tuberkulozom, nedostatak cijepljenja protiv tuberkuloze, socijalni čimbenici rizika itd.).

Za individualnu dijagnostiku koriste se Mantoux test s 2 TE pročišćenog tuberkulina u standardnom razrjeđenju, kutani graduirani test, intradermalni Mantoux testovi s različitim razrjeđenjima suhog pročišćenog tuberkulina i određivanje intradermalnog titra tuberkulina. Tehnika provođenja ovih dijagnostičkih metoda odražava se u uputama za uporabu pročišćenog suhog alergena tuberkuloze.

Mikrobiološke metode dijagnosticiranja tuberkuloze. Otkrivanje MBT-a tijekom pregleda patološkog materijala je "zlatni standard" u dijagnosticiranju tuberkuloze. Kod djece s tuberkulozom moguće je provjeriti dijagnozu na bakteriološkoj razini samo u 5-10% slučajeva, kod adolescenata - u 50%. U tom smislu, za mikrobiološki pregled koristi se bilo koji patološki materijal: sputum, ispiranje želuca, bronhi, urin, eksudat, biopsija (punkcija), cerebrospinalna tekućina.

Histološke i citološke metode pregleda koriste se u odnosu na pacijente s kliničkim i radiološkim sindromom karakterističnim za tuberkulozu, u nedostatku bakteriološke potvrde dijagnoze. Za pregled se mogu koristiti bilo koji uzorci biopsije: limfni čvorovi, koža, meka tkiva, pluća, pleura, bronhijalna sluznica, kao i punkcije limfnih čvorova, cerebrospinalna tekućina, pleuralni ili perikardijalni eksudat kada su odgovarajući organi i tkiva uključeni u patološki proces. Ove se studije mogu provoditi i u bolnicama opće medicinske mreže i u specijaliziranim ustanovama za tuberkulozu.

U ekstrapulmonalnim oblicima bolesti, mikobakterije mogu zahvatiti gotovo svaki organ, stoga je za istraživanje prikladan širok raspon materijala, uključujući različite tkivne tekućine (cerebrospinalnu, pleuralnu, perikardijalnu, sinovijalnu, ascitnu, krv, gnoj), punkcije koštane srži, resecirana tkiva jednog ili drugog organa dobivena tijekom biopsija ili kirurških zahvata, gnojno-nekrotične mase, granulacije, struganje sinovijalnih membrana, limfne čvorove ili punkcije njihovog sadržaja.

Među metodama istraživanja zračenja koje se koriste za dijagnosticiranje tuberkuloze u uvjetima antituberkulozne ustanove su sljedeće:

• fluorografija (uključujući digitalnu);
• fluoroskopija i radiografija (korištenjem tradicionalnih filmskih tehnika i digitalnih metoda snimanja slike);
• tomografija (uključujući kompjuteriziranu tomografiju);
• Ultrazvuk.