Simptomi upale slijepog crijeva: na što treba obratiti pozornost?

Prvi znakovi upale slijepog crijeva uključuju periumbilikalnu koliku. Lokalizirana bol podudara se s iritacijom parijetalnog peritoneuma. Bol se pojačava tijekom 24 sata, uz mučninu, povraćanje i gubitak apetita. [ 1 ] U 3,5% slučajeva upale slijepog crijeva, duboka palpacija lijeve ilijačne jame uzrokuje bol u desnoj ilijačnoj jami, što se naziva Rovsingov znak. [ 2 ] Ako pacijent ima pozitivan Rovsingov znak, za potvrdu dijagnoze koristi se gutanje barija. U početku se pokazalo da je metoda gutanja barija 95% točna. [ 3 ]

Simptomi koji omogućuju dijagnozu

Bol u trbuhu glavna je pritužba pacijenata s akutnim apendicitisom. Dijagnostički slijed količne centralne abdominalne boli nakon koje slijedi povraćanje i migracija boli u desnu ilijačnu jamu prvi je opisao Murphy, ali može biti prisutan samo kod 50% pacijenata. Tipično, pacijent opisuje periumbilikalnu koliku koja se pojačava tijekom prvih 24 sata, postaje stalna i oštra te migrira u desnu ilijačnu jamu. Početna bol je referirana bol koja nastaje zbog visceralne inervacije srednjeg crijeva, a lokalizirana bol posljedica je zahvaćenosti parijetalnog peritoneuma nakon progresije upalnog procesa. Gubitak apetita često je dominantna značajka, a zatvor i mučnina su česti. Obilno povraćanje može ukazivati na razvoj generaliziranog peritonitisa nakon perforacije, ali rijetko je glavna značajka jednostavnog apendicitisa. Meta-analiza simptoma i znakova povezanih s prezentacijom akutnog apendicitisa nije uspjela identificirati nijednu dijagnostičku značajku, ali je pokazala da je migracija boli povezana s dijagnozom akutnog apendicitisa.[ 4 ]

Na ovu klasičnu prezentaciju mogu utjecati dob pacijenta i anatomski položaj slijepog crijeva. Pacijenti u ekstremnoj dobi mogu predstavljati dijagnostičke izazove zbog nespecifične prezentacije, često sa suptilnim kliničkim značajkama. Dojenčad i mala djeca često djeluju povučeno, a starije odrasle osobe mogu djelovati zbunjeno. Kod ovih pacijenata potreban je visok stupanj sumnje na akutni apendicitis.

Anatomski aspekti manifestacije akutnog apendicitisa

Slijepo crijevo je tubularna struktura koja se pričvršćuje na bazu cekuma na mjestu gdje ulazi taeniae coli. Kod odraslih je dugačak otprilike 8-10 cm i predstavlja nerazvijeni distalni kraj velikog cekuma kakav se vidi kod drugih životinja. Kod ljudi se smatra rudimentarnim organom, a akutna upala ove strukture naziva se akutni apendicitis.

• Retrocekalni/retrokolični (75%) - često se prezentira bolom u desnom lumbalnom dijelu, osjetljivošću pri pregledu. Ukočenost mišića i osjetljivost pri dubokoj palpaciji često su odsutni zbog zaštite od cekuma koji ga prekriva. U ovom položaju, psoas mišić može biti iritiran, što uzrokuje fleksiju kuka i povećanu bol pri ekstenziji kuka (znak istegnuća psoasa).
• Subcekum i zdjelična regija (20%) - mogu prevladavati suprapubična bol i učestalo mokrenje. Proljev može biti posljedica iritacije rektuma. Osjetljivost trbuha može biti odsutna, ali rektalna ili vaginalna osjetljivost može biti prisutna na desnoj strani. Mikroskopska hematurija i leukociti mogu biti prisutni u analizi urina.
• Pre- i postilealni (5%) - znakovi i simptomi mogu biti odsutni. Povraćanje može biti teže, a proljev može biti posljedica iritacije distalnog ileuma.

Studija daje prilično jasnu sliku u obliku specifičnih simptoma. Opisano ih je više od dvjesto, ali ne svi imaju apsolutnu dijagnostičku pouzdanost, ali istovremena kombinacija tri ili četiri od njih već jasno ukazuje na razvoj upale slijepog crijeva.

Anketa

Pacijent se često javlja s crvenilom, suhoćom jezika i povezanim neugodnim zadahom iz usta. Vrućica (do 38°C) s tahikardijom nije neuobičajena. Pregledom abdomena otkriva se lokalizirana osjetljivost i ukočenost mišića nakon lokalizacije boli u desnoj ilijačnoj jami. Prisutna je povratna osjetljivost, ali se ne smije izazivati kako bi se izbjeglo uznemiravanje pacijenta. Pacijenti često smatraju da pokret pojačava bol, a ako se zamoli da kašlju, bol je često lokalizirana u desnoj ilijačnoj jami. Često se kaže da je mjesto maksimalne osjetljivosti iznad McBurneyjeve točke, koja se nalazi dvije trećine puta duž linije povučene od pupka do prednje gornje ilijačne spine. Rektalni i vaginalni pregledi mogu biti normalni, iako se može pojaviti osjetljivost na desnoj strani, posebno u zdjeličnom nastavku. Osjetljivost pri rektalnom pregledu može ukazivati na, ali nije dijagnostička za upalu slijepog crijeva. Perkusijska osjetljivost, osjetljivost na dodir i povratna osjetljivost najpouzdaniji su klinički nalazi koji ukazuju na dijagnozu akutnog upale slijepog crijeva.

Vodeći i apsolutno patognomonični od njih su napetost prednjeg trbušnog zida (simptom obrane) i pozitivan Shchetkin-Blumbergov simptom u desnoj ilijačnoj regiji. Od ostalih simptoma upale slijepog crijeva, sljedeći su dobili najveće priznanje:

• Bartomier-Michelsonov simptom. Pacijent se postavlja na lijevi bok. Prilikom palpacije desne ilijačne regije pojavljuje se bol, a u usporedbi s početnom lokalizacijom pomiče se više medijalno.
• Voskresenski simptom. Pacijent leži na leđima. Lijevom rukom se košulja povlači prema gore, a desnom rukom se pomiče iz epigastrija na desnu stranu, javlja se bol u području slijepog crijeva.
• Karavanov simptom. Pritisnite dlanom donju desnu stranu, držite dok bol ne popusti, a zatim zamolite pacijenta da kašlje. Kod upale slijepog crijeva bol se ponovno javlja. Kušnirenko opisuje istu tehniku bez pritiskanja.
• Lennanderov simptom. Razlika u temperaturi u pazuhu i rektumu je veća od 1°.
• Obrazcova simptom. Povećana bol s desne strane pri podizanju desnog donjeg uda. Primjećuje se s retrocekalno smještenim slijepim crijevom.
• Razdolskijev simptom. Pažljivo kuckanje čekićem ili savijenim prstom s desne strane uzrokuje bol. Ovo je najraniji simptom.
• Rovsingov simptom. Pritisak u lijevoj ilijačnoj regiji uzrokuje pojačanu bol u desnoj regiji zbog istiskivanja plina i istezanja cekuma.
• Sitkovskyjev simptom. Ako se pacijent koji leži na leđima ili desnoj strani okrene na lijevu stranu, razvit će ili će se pojačati bol na desnoj strani dolje.
• Simptom Yaure-Rozanove. Bol se javlja pri pritisku prstom u Petitovom trokutu.

Gabai je predložio definiranje Shchetkin-Blumbergovog simptoma u Petitovom trokutu.

U svim sumnjivim slučajevima bolje je ići na dijagnostičku laparotomiju nego propustiti apendicitis, čiji simptomi često mogu biti atipični i dopustiti razvoj peritonitisa. Kliničku sliku sličnu akutnom apendicitisu daju tiflitis, terminalni ileitis (Crohnova bolest), Meckelov divertikulitis, ali diferencijacija se u većini slučajeva postiže tek tijekom operacije. Diferencijalna dijagnostika se u većini slučajeva mora provoditi upravo s patologijom ženskog genitalnog trakta, a ginekolozi, čak i nakon konzultacija s pacijenticom, ponovno je vraćaju kirurgu sa zahtjevom da se isključi apendicitis. U ovom slučaju koristi se nekoliko prilično informativnih simptoma.

• Zelheimov simptom. Digitalnim rektalnim pregledom, zadebljanje, napetost i bolnost u desnom uterosakralnom ligamentu ukazuju na salpingitis.
• Karlin simptom. Pacijenta se zamoli da legne na lijevu stranu, a pritisak se primjenjuje na McBurneyjevu točku (u sredini spinalno-umbilikalne linije). Kod akutnog upale slijepog crijeva pacijent osjeća bol, ali neće biti boli kod salpingooforitisa.
• Kruglov simptom. Kod upale slijepog crijeva, rast ESR-a je spor, a kod upale dodataka vrlo brz.
• Posnerov simptom. Tijekom vaginalnog pregleda, cerviks se hvata s dva prsta i izvode se pokreti nalik njihalu. Kod bolesti ženskog genitalnog područja javlja se prilično oštra bol.
• Promtov simptom. Prilikom pregleda kroz rektum, pritisnite dno Douglasovog prostora. Kod akutnog upala slijepog crijeva pojavljuje se bol, a kod upale dodataka neće biti boli, ali će se pojaviti kada se maternica podigne.

Koja istraživanja mogu pomoći?

Specijalizirane pretrage za potvrdu dijagnoze akutnog apendicitisa rijetko su potrebne, a dijagnoza je prvenstveno klinička. Ne postoji specifičan dijagnostički test za apendicitis, ali razumna upotreba jednostavnih testova urina i krvi, posebno upalnog odgovora, trebala bi omogućiti isključivanje drugih patologija i pružiti dodatne dokaze koji podupiru kliničku dijagnozu apendicitisa.

Ispitivanje akutnog apendicitisa:

• Analiza urina - do 40% može imati odstupanja.
• Test na trudnoću - za isključivanje trudnoće.
• Opća krvna analiza: neutrofilni (>75%), leukocitoza prevladava u 80-90%.
• C-reaktivni protein - može biti povišen, ali njegova odsutnost ne bi trebala isključiti dijagnozu apendicitisa.

Obavezni kompleks pregleda uključuje krvne pretrage s izračunom LII, urina, biokemije krvi. Štoviše, u sumnjivim slučajevima obvezno je dinamičko promatranje i ponovljene studije. U vrlo sumnjivim slučajevima i za diferencijalnu dijagnostiku s patologijom ženskog genitalnog područja može se izvesti punkcija stražnjeg vaginalnog forniksa ili laparoskopija; ultrazvuk i radiološke metode, uključujući laterografiju, nisu informativne.

Trenutno se dijagnoza postavlja pomoću spiralnog CT-a i postupno kompresijskog Dopplera u boji.[ 5 ] Dijagnoza se može postaviti na temelju uporne boli u donjem desnom kvadrantu i vizualiziranog apendiksa većeg od 6 mm u promjeru.[ 6 ] Nove studije ukazuju na učinkovitost magnetske rezonancije, izvještavajući o osjetljivosti od 96–96,8% i specifičnosti od 96–97,4%.[ 7 ],[ 8 ] Uključivanje ove nove modalnosti omogućit će pacijentima poput djece da izbjegnu izloženost zračenju i intravenskom kontrastu uz održavanje dijagnostičke točnosti. Ovo otkriće predviđa buduće testiranje prve linije kod djece i moguće u općoj populaciji.

Alvarado sustav bodovanja jedan je od najčešće korištenih sustava bodovanja za određivanje potrebe za kirurškom intervencijom kod upale slijepog crijeva.

Rezultat od 1 do 4 označava „otpušten kući“, 5 do 6 označava „promatranje“, a 7 do 10 označava potrebu za „hitno operacijskim zahvatom“.[ 9 ] Osjetljivost i specifičnost Alvarado sustava bodovanja iznose 93,5% odnosno 80,6%.[ 10 ] Pojednostavljeni sustav bodovanja, poznat kao sustav bodovanja upalnog odgovora na upalu slijepog crijeva, uključuje osam varijabli. Te varijable su povraćanje, bol u donjem desnom kvadrantu, povratna bol, zaštita mišića, broj bijelih krvnih stanica, postotak neutrofila, C-reaktivni protein (CRP) i tjelesna temperatura.[ 11 ]

Rezultat od 0 do 4 sugerira „otpust kući“, 5 do 8 označava „promatranje“, a 9 do 12 označava potrebu za „podvrgavanjem operaciji“. U studiji koja je uspoređivala sustav bodovanja upalnog odgovora slijepog crijeva s Alvarado sustavom bodovanja, osjetljivost sustava bodovanja upalnog odgovora slijepog crijeva bila je 93% u usporedbi s 90% korištenjem Alvarado sustava bodovanja, sa specifičnošću od 85% u usporedbi s 55%. [ 12 ]. Pojavili su se i drugi sustavi bodovanja, uključujući Fenyo, Eskelinen, Tzakis i Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Diferencijalna dijagnostika se provodi vrlo pažljivo u slučajevima bolova u trbuhu kod djece, posebno u prisutnosti angine ili tonzilitisa, kod kojih je bol u trbuhu uzrokovana mezadenitisom i solaritisom.

Diferencijalna dijagnoza akutnog apendicitisa

Kirurški razlozi

• Crijevna opstrukcija
• Prihvatanje
• Akutni kolecistitis
• Perforirani peptički ulkus
• Mezenterični adenitis
• Meckelov divertikulitis
• Divertikulitis debelog crijeva/apendikularni divertikulitis
• Pankreatitis
• Hematom ovojnice rektusa

Urološki uzroci

• Desna ureteralna kolika
• Pijelonefritis desne strane
• Infekcija mokraćnog sustava

Ginekološki uzroci

• Izvanmaternična trudnoća
• Ruptura folikula jajnika
• Invertirana cista jajnika
• Salpingitis/upalna bolest zdjelice

Terapijski razlozi

• Gastroenteritis
• Upala pluća
• Terminalni ileitis
• Dijabetička ketoacidoza
• Preherpetična bol u području 10. i 11. spinalnog živca s desne strane.
• Porfirija