Upala slijepog crijeva

Apendicitis je akutna upala slijepog crijeva, obično karakterizirana bolovima u trbuhu, anoreksijom i osjetljivošću trbuha.

Dijagnoza se postavlja klinički, često dopunjena CT-om ili ultrazvukom. [ 1 ]

Liječenje upale slijepog crijeva uključuje kirurško uklanjanje slijepog crijeva. [ 2 ], [ 3 ]

Anatomija slijepog crijeva

Službeni naziv slijepog crijeva je "Appendix Vermiformis". Slijepo crijevo je pravi divertikul koji nastaje iz posteromedijalnog ruba cekuma, smješten u neposrednoj blizini ileocekalnog zaliska. Baza slijepog crijeva može se pouzdano locirati blizu konvergencije taeniae coli na vrhu cekuma. Izraz "vermiformis" je latinski za "oblik crva" [ 4 ] i objašnjava se njegovom dugom tubularnom arhitekturom. Za razliku od stečenog divertikula, to je pravi divertikul debelog crijeva koji sadrži sve slojeve debelog crijeva: sluznicu, submukozu, uzdužni i kružni mišićni omotač te serozu. Histološka razlika između debelog crijeva i slijepog crijeva ovisi o prisutnosti B i T limfoidnih stanica u sluznici i submukozi slijepog crijeva. [ 5 ]

Struktura i funkcije

Slijepo crijevo može imati varijabilnu duljinu od 5 do 35 cm, s prosjekom od 9 cm. [ 6 ] Funkcija slijepog crijeva tradicionalno je predmet rasprave. Neuroendokrine stanice sluznice proizvode amine i hormone koji pomažu u provođenju različitih bioloških kontrolnih mehanizama, dok je limfoidno tkivo uključeno u sazrijevanje B limfocita i proizvodnju IgA antitijela. Ne postoje jasni dokazi o njegovoj funkciji kod ljudi. Prisutnost limfoidnog tkiva povezanog s crijevima u lamina propriji dovela je do uvjerenja da ima imunološku funkciju, iako točna priroda toga nikada nije utvrđena. Kao rezultat toga, organ je uglavnom zadržao svoj ugled vestigijalnog organa. Međutim, kako se razumijevanje crijevnog imuniteta poboljšalo posljednjih godina, pojavila se teorija da je slijepo crijevo "utočište" za simbiotske crijevne mikrobe. [ 7 ] Teški napadi proljeva koji mogu očistiti crijeva od komenzalnih bakterija mogu se zamijeniti lijekovima sadržanim u slijepom crijevu. To sugerira evolucijsku prednost u zadržavanju slijepog crijeva i slabi teoriju da je organ vestigijalan. [ 8 ]

Fiziološke varijante

Iako je položaj otvora slijepog crijeva u podnožju cekuma stabilan anatomski element, položaj njegovog vrha nije. Varijacije u položaju uključuju retrocekalni (ali intraperitonealni), subcekalni, pre- i postilealni, zdjelični i do hepatorenalnog džepa. Osim toga, čimbenici poput držanja, disanja i distenzije susjednog crijeva mogu utjecati na položaj slijepog crijeva. Retrocekalni položaj je najčešći. To može uzrokovati kliničku zbrku u dijagnozi upale slijepog crijeva, budući da promjene položaja mogu uzrokovati različite simptome. Ageneza slijepog crijeva, kao i duplikacija ili triplikacija, rijetko se opisuju u literaturi. Kako trudnoća napreduje, povećana maternica pomiče slijepo crijevo kranijalno tako da se do kraja trećeg tromjesečja bol s upalom slijepog crijeva može osjetiti u gornjem desnom kvadrantu.

Klinički značaj

Patogeneza akutnog apendicitisa slična je patogenezi drugih šupljih viskoznih organa i smatra se da je najčešće uzrokovana opstrukcijom. Žučni kamenac, ili ponekad žučni kamenac, tumor ili crv, zatvara otvor slijepog crijeva, uzrokujući povećani intraluminalni tlak i oslabljen venski odljev. Kod mladih odraslih osoba opstrukcija je češće posljedica limfoidne hiperplazije. Slijepo crijevo se opskrbljuje krvlju iz apendikularne arterije, koja je završna arterija. Kako intraluminalni tlak premašuje perfuzijski tlak, dolazi do ishemijske ozljede, što potiče prekomjerni rast bakterija i uzrokuje upalnu reakciju. To zahtijeva hitnu kiruršku pomoć, jer perforacija upaljenog slijepog crijeva može rezultirati curenjem bakterijskog sadržaja u peritonealnu šupljinu.[ 9 ]

Kada se stijenka slijepog crijeva upali, stimuliraju se visceralna aferentna vlakna. Ta vlakna ulaze u leđnu moždinu na T8-T10, uzrokujući klasičnu difuznu periumbilikalnu bol i mučninu koja se vidi kod ranog apendicitisa. Kako upala napreduje, parijetalni peritoneum postaje iritiran, stimulirajući somatska živčana vlakna i uzrokujući lokaliziraniju bol. Lokacija ovisi o položaju vrha slijepog crijeva. Na primjer, retrocekalni slijepi crijevo može uzrokovati bol u desnom boku. Istezanje pacijentovog desnog kuka može uzrokovati ovu bol. Bol koja se javlja kada se iliopsoas mišić isteže ispravljanjem kuka u lijevom lateralnom dekubitusnom položaju poznata je kao "psoas znak". Još jedan klasičan znak akutnog apendicitisa je McBurneyjev znak. On se izaziva palpacijom trbušne stijenke u McBurneyjevoj točki (dvije trećine udaljenosti od pupka do desne prednje gornje ilijačne spine) kada se pojavi bol. Nažalost, ovi znakovi i simptomi nisu uvijek prisutni, što otežava kliničku dijagnozu. Klinička slika često uključuje mučninu, povraćanje, blago povišenu temperaturu i blago povišen broj bijelih krvnih stanica.

Epidemiologija

Akutna bol u trbuhu čini 7–10% svih posjeta hitnoj službi.[ 10 ] Akutni apendicitis jedan je od najčešćih uzroka boli u donjem dijelu trbuha zbog kojih se pacijenti javljaju na hitnu službu i najčešća je dijagnoza koja se postavlja mladim pacijentima primljenim u bolnicu s akutnim abdomenom.

Incidencija akutnog apendicitisa stalno opada od kasnih 1940-ih. U razvijenim zemljama akutni apendicitis javlja se u 5,7–50 bolesnika na 100 000 stanovnika godišnje, s vrhuncem između 10. i 30. godine života.[ 11 ],[ 12 ]

Prijavljene su geografske razlike, pri čemu je doživotni rizik od razvoja akutnog apendicitisa 9% u Sjedinjenim Državama, 8% u Europi i 2% u Africi.[ 13 ] Nadalje, postoje velike razlike u prezentaciji, težini bolesti, radiološkom pregledu i kirurškom liječenju pacijenata s akutnim apendicitisom, što je povezano s prihodima zemlje.[ 14 ]

Učestalost perforacija varira od 16% do 40%, s većom učestalošću u mlađim dobnim skupinama (40–57%) i kod pacijenata starijih od 50 godina (55–70%).[ 15 ]

Neki autori izvještavaju o spolnoj predispoziciji u svim dobnim skupinama, nešto višoj među muškarcima, s doživotnom incidencijom od 8,6% za muškarce i 6,7% za žene.[ 16 ] Međutim, žene imaju veću stopu apendektomije zbog raznih ginekoloških bolesti koje oponašaju apendicitis.[ 17 ]

Prema etničkim statistikama temeljenim na populaciji, upala slijepog crijeva češća je kod bijelaca, ne-Hispanoamerikanaca i hispanoamerikanaca, a rjeđa kod crnaca i drugih rasno-etničkih skupina.[ 18 ] Međutim, podaci pokazuju da manjinske skupine imaju veći rizik od perforacije i komplikacija.[ 19 ],[ 20 ]

Uzroci upala slijepog crijeva

Smatra se da se apendicitis razvija zbog začepljenja lumena slijepog crijeva, obično kao posljedica hiperplazije limfoidnog tkiva, ali ponekad zbog fekalnih kamenaca, stranih tijela ili čak helminta. Začepljenje dovodi do širenja slijepog crijeva, brzog razvoja infekcije, ishemije i upale.

Ako se ne liječi, dolazi do nekroze, gangrene i perforacije. Ako je perforacija prekrivena omentumom, nastaje apendikularni apsces.

U Sjedinjenim Državama akutni apendicitis je najčešći uzrok akutne boli u trbuhu koja zahtijeva kirurško liječenje.

Tumori slijepog crijeva, poput karcinoidnih tumora, adenokarcinoma slijepog crijeva, crijevnih parazita i hipertrofičnog limfnog tkiva, poznati su uzroci opstrukcije slijepog crijeva i upale slijepog crijeva. Slijepo crijevo može biti zahvaćeno i Crohnovom bolešću ili ulceroznim kolitisom s pankolitisom.

Jedna od najpopularnijih zabluda je priča o smrti Harryja Houdinija. Nakon neočekivanog udarca u trbuh, kruže glasine da mu je puknuo slijepo crijevo, što je dovelo do trenutne sepse i smrti. Činjenica je da je Houdini doista umro od sepse i peritonitisa zbog puknuća slijepog crijeva, ali to nije imalo nikakve veze s udarcem u trbuh. Više je imalo veze s raširenim peritonitisom i ograničenom dostupnošću učinkovitih antibiotika. [ 21 ], [ 22 ] Slijepo crijevo sadrži aerobne i anaerobne bakterije, uključujući Escherichia coli i Bacteroides spp. Međutim, nedavne studije korištenjem sekvenciranja sljedeće generacije identificirale su značajno više bakterijskih tipova kod pacijenata s kompliciranim perforiranim apendicitisom.

Drugi uzroci uključuju kamenje, sjemenke, parazite poput Enterobius vermcularis (gliste) i neke rijetke tumore, i benigne (mucinozni tumori) i maligne (adenokarcinom, neuroendokrini tumori).[ 23 ]

Faktori rizika

Istraživanja faktora rizika povezanih s akutnim apendicitisom su ograničena. Međutim, neki faktori koji potencijalno mogu utjecati na vjerojatnost razvoja ove bolesti uključuju demografske faktore poput dobi, spola, obiteljske anamneze te okolišnih i prehrambenih faktora. Istraživanja sugeriraju da akutni apendicitis može utjecati na ljude svih dobnih skupina, iako se čini da je češći među adolescentima i mladim odraslim osobama, s većom incidencijom kod muškaraca.[ 24 ],[ 25 ] Kao i kod mnogih drugih bolesti, obiteljska anamneza igra značajnu ulogu u akutnom apendicitisu; dokazi sugeriraju da osobe s pozitivnom obiteljskom anamnezom akutnog apendicitisa imaju povećan rizik od razvoja bolesti.[ 26 ] Nekoliko prehrambenih faktora rizika povezano je s apendicitisom, poput prehrane s niskim udjelom vlakana, povećanog unosa šećera i smanjenog unosa vode.[ 27 ] Okolišni faktori uključeni u razvoj apendicitisa uključuju izloženost onečišćenju zraka, alergenima, dimu cigareta i gastrointestinalnim infekcijama.[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Novi dokazi upućuju na potencijalnu korelaciju između povišene temperature i akutnog upala slijepog crijeva, što sugerira da visoke temperature mogu povećati vjerojatnost razvoja stanja zbog dehidracije.[ 31 ]

Studije su također pokazale da pacijenti s mentalnim poremećajima kojima se dnevno propisuju visoke doze antipsihotika imaju povećan rizik od razvoja kompliciranog apendicitisa.[ 32 ]

Simptomi upala slijepog crijeva

Klasični simptomi akutnog apendicitisa su bol u epigastričnom ili periumbilikalnom području, praćena kratkotrajnom mučninom, povraćanjem i anoreksijom; nakon nekoliko sati bol se seli u donji desni kvadrant trbuha. Bol se pogoršava kašljanjem i pokretom. [ 33 ]

Klasični znakovi upale slijepog crijeva lokalizirani su izravno u donjem desnom kvadrantu trbuha i na McBurneyjevoj točki (točka smještena prema van na 1/3 linije koja spaja pupak i prednju gornju ilijačnu spinu), gdje se bol otkriva s naglim smanjenjem tlaka tijekom palpacije (npr. Shchetkin-Blumbergov simptom). [ 34 ]

Dodatni znakovi uključuju bol koja se javlja u donjem desnom kvadrantu pri palpaciji lijevog donjeg kvadranta (Rovsingov znak), pojačanu bol pri pasivnoj fleksiji desnog zgloba kuka, koja kontrahira iliopsoas mišić (psoas znak), ili bol koja se javlja pri pasivnoj unutarnjoj rotaciji flektiranog kuka (obturatorni znak). Blago povišena temperatura je česta [rektalna temperatura 37,7-38,3°C (100-101°F)]. [ 35 ]

Nažalost, ovi klasični znakovi opaženi su kod nešto više od 50% pacijenata. Postoje različite varijacije simptoma i znakova.

Bol kod upale slijepog crijeva ne mora biti lokalizirana, posebno kod dojenčadi i djece. Osjetljivost može biti difuzna ili, rijetko, odsutna. Stolica je obično rijetka ili odsutna; ako se razvije proljev, treba posumnjati na retrocekalnu lokaciju slijepog crijeva. U mokraći mogu biti prisutne crvene ili bijele krvne stanice. Atipični simptomi česti su kod starijih pacijenata i trudnica; posebno bol i lokalna osjetljivost mogu biti blage.[ 36 ]

Anatomski aspekti manifestacije akutnog apendicitisa

Slijepo crijevo je tubularna struktura koja se pričvršćuje na bazu cekuma na mjestu gdje ulazi taeniae coli. Kod odraslih je dugačak otprilike 8-10 cm i predstavlja nerazvijeni distalni kraj velikog cekuma kakav se vidi kod drugih životinja. Kod ljudi se smatra rudimentarnim organom, a akutna upala ove strukture naziva se akutni apendicitis.

Retrocekalni/retrokolični (75%) - često se prezentira bolom u desnom lumbalnom dijelu, osjetljivošću pri pregledu. Ukočenost mišića i osjetljivost pri dubokoj palpaciji često su odsutni zbog zaštite od cekuma koji ga prekriva. U ovom položaju, psoas mišić može biti iritiran, što uzrokuje fleksiju kuka i povećanu bol pri ekstenziji kuka (znak istegnuća psoasa).

Subcekum i zdjelična regija (20%) - mogu prevladavati suprapubična bol i učestalo mokrenje. Proljev može biti posljedica iritacije rektuma. Osjetljivost trbuha može biti odsutna, ali rektalna ili vaginalna osjetljivost može biti prisutna na desnoj strani. Mikroskopska hematurija i leukociti mogu biti prisutni u analizi urina.

Pre- i postilealni (5%) - znakovi i simptomi mogu biti odsutni. Povraćanje može biti teže, a proljev može biti posljedica iritacije distalnog ileuma.

Simptomi upale slijepog crijeva kod djece

U djece se apendicitis manifestira na različite načine ovisno o dobnim skupinama. [ 37 ] Rijedak je i teško ga je dijagnosticirati kod novorođenčadi i dojenčadi. [ 38 ] Obično se manifestira nadutošću trbuha, povraćanjem, proljevom, palpabilnom masom u trbuhu i razdražljivošću. [ 39 ] Fizikalnim pregledom često se otkriva dehidracija, hipotermija i respiratorni distres, što dijagnozu apendicitisa čini malo vjerojatnom za liječnika. Djeca predškolske dobi do 3 godine obično se manifestiraju s povraćanjem, bolovima u trbuhu, pretežno difuznom vrućicom, proljevom, poteškoćama pri hodanju i ukočenošću desne prepone. [ 40 ] Procjena može otkriti nadutost trbuha, ukočenost ili masu pri rektalnom pregledu. [ 41 ] Djeca u dobi od 5 godina i starija imaju veću vjerojatnost da će imati klasične simptome, uključujući migrirajuću bol u trbuhu, anoreksiju, mučninu i povraćanje. Klinička procjena otkriva vrućicu i tahikardiju, smanjene crijevne zvukove i bolnost u donjem desnom kvadrantu, što povećava vjerojatnost dijagnoze u ovoj dobnoj skupini.[ 42 ] Prezentacija akutnog apendicitisa kod male djece obično je atipična, s preklapajućim simptomima koji oponašaju druge sistemske bolesti, što često dovodi do pogrešne dijagnoze i komplikacija koje vode do morbiditeta. Nadalje, mlađa dob je dobro poznati faktor rizika za nepovoljne ishode zbog kompliciranog apendicitisa.[ 43 ]

Tipična prezentacija apendicitisa u odraslih uključuje migrirajuću bol u desnoj ilijačnoj jami, anoreksiju, mučninu sa ili bez povraćanja, vrućicu i lokaliziranu ukočenost/generaliziranu ukočenost.[ 44 ],[ 45 ] Klasični slijed simptoma uključuje nejasnu pupčanu bol, anoreksiju/mučninu/prolazno povraćanje, migrirajuću bol u donjem desnom kvadrantu i blago povišenu temperaturu.

Atipični znakovi i simptomi upale slijepog crijeva

Uz tipičnu prezentaciju apendicitisa, mogu se uočiti i atipični znakovi i simptomi. To može uključivati bol u lijevoj strani trbuha lokaliziranu u gornjem lijevom kvadrantu. Iako je apendicitis lijeve strane relativno rijedak, javlja se u otprilike 0,02% odrasle populacije, češći je kod osoba s crijevnom malrotacijom ili inverznim crijevom.[ 46 ] Apendicitis je također povezan s proljevom kao atipičnim simptomom kod diseminiranog apendicitisa, posebno kod pacijenata s interintestinalnim apscesima.[ 47 ]

Kod djece su simptomi uglavnom nejasni, što otežava dijagnozu na temelju anamneze i pregleda. Atipična prezentacija apendicitisa kod djece može uključivati bol i osjetljivost u cijelom desnom boku, koja se proteže od gornjeg desnog kvadranta do desne ilijačne jame. To može biti posljedica zastoja slijepog crijeva u cekumu, pri čemu se cekum nalazi u subhepatičnom položaju.[ 48 ] Odrasli muškarci mogu imati atipične simptome apendicitisa, poput jake hemiplegične boli u desnoj strani, koja kasnije postaje blaga difuzna bol u trbuhu. Nasuprot tome, žene se mogu prezentirati s genitourinarnim tegobama, poput osjetljivosti bedra s masom i proljevom.[ 49 ],[ 50 ] Kod starijih osoba, apendicitis se može atipično prezentirati kao uklještena ingvinalna hernija s nespecifičnim simptomima.[ 51 ]

Trudnice češće imaju atipične tegobe poput gastroezofagealnog refluksa, malaksalosti, boli u zdjelici, nelagode u epigastriju, probavnih smetnji, nadutosti, disurije i promjena u stolici.[ 52 ] Nadalje, nalazi fizikalnog pregleda su izazovni i abnormalni jer je trbuh rastegnut, što povećava udaljenost između upaljenog slijepog crijeva i peritoneuma, što rezultira prikrivanjem krutosti i smanjenom osjetljivošću. U kasnoj trudnoći, slijepo crijevo se može pomaknuti kranijalno u gornji dio trbuha zbog povećane maternice, što rezultira boli u RUQ-u.[ 53 ] Međutim, bez obzira na gestacijsku dob, bol u RLQ-u ostaje najčešća klinička manifestacija akutnog upale slijepog crijeva tijekom trudnoće.[ 54 ] Leukocitoza možda nije pouzdan pokazatelj akutnog upale slijepog crijeva kod trudnica zbog fiziološke leukocitoze tijekom trudnoće. Studije su pokazale da trudnice imaju manju učestalost upale slijepog crijeva nego žene koje nisu trudne. Međutim, postoji veći rizik od razvoja akutnog upale slijepog crijeva u drugom tromjesečju.[ 55 ]

Komplikacije i posljedice

Dominantna mikrobna flora povezana s akutnim apendicitisom su E. coli, Kleibciella, Proteus i Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Ovi mikrobi mogu uzrokovati postoperativnu infekciju ovisno o stupnju upale apendiksa, kirurškoj tehnici i trajanju operacije. [ 60 ]

Perforacija slijepog crijeva

Perforacija slijepog crijeva povezana je s povećanim morbiditetom i mortalitetom u usporedbi s neperforirajućim akutnim apendicitisom. Rizik od mortaliteta kod akutnog, ali negangrenoznog akutnog apendicitisa manji je od 0,1%, ali kod gangrenoznog akutnog apendicitisa rizik se povećava na 0,6%. S druge strane, perforirani akutni apendicitis ima višu stopu mortaliteta od oko 5%. Sada postoji sve više dokaza koji upućuju na to da perforacija nije nužno neizbježan rezultat opstrukcije apendiksa, a sve veći broj dokaza sada upućuje ne samo na to da neće svi pacijenti s AA napredovati do perforacije, već da čak i izlječenje može biti uobičajeno.[ 61 ]

Postoperativna infekcija rane

Učestalost postoperativne infekcije rane određena je intraoperativnom kontaminacijom rane. Učestalost infekcije varira od < 5% kod jednostavnog apendicitisa do 20% kod perforacije i gangrene. Pokazalo se da upotreba perioperativnih antibiotika smanjuje učestalost postoperativnih infekcija rane.

Intraabdominalni ili zdjelični apscesi

Intraabdominalni ili zdjelični apscesi mogu se formirati u postoperativnom razdoblju kada je peritonealna šupljina znatno kontaminirana. Pacijent ima temperaturu, a dijagnoza se može potvrditi ultrazvukom ili CT-om. Apscesi se mogu radiografski liječiti pigtail drenažom, iako zdjelični apscesi mogu zahtijevati otvorenu ili rektalnu drenažu. Pokazalo se da upotreba perioperativnih antibiotika smanjuje učestalost apscesa.

Peritonitis

Ako slijepo crijevo pukne, sluznica trbuha (peritoneum) se inficira bakterijama. To se stanje naziva peritonitis.

Simptomi peritonitisa mogu uključivati:

• jaka, stalna bol u trbuhu;
• osjećati se bolesno ili biti bolestan;
• visoka temperatura;
• povećan broj otkucaja srca;
• kratkoća daha s ubrzanim disanjem;
• nadutost.

Ako se peritonitis ne liječi odmah, može uzrokovati dugotrajne probleme, pa čak i biti fatalan.

Dijagnostika upala slijepog crijeva

Alvarado skala može se koristiti za stratifikaciju pacijenata sa simptomima koji upućuju na upalu slijepog crijeva; pouzdanost skale u specifičnim skupinama pacijenata i u različitim točkama još uvijek nije jasna. Alvarado skala je koristan dijagnostički "isključujući" skor s graničnom vrijednosti od 5 za sve skupine pacijenata. Dobro je kalibrirana kod muškaraca, nedosljedna kod djece i previše predviđa vjerojatnost upale slijepog crijeva kod žena u svim slojevima rizika.[ 62 ]

Alvarado skala omogućuje stratifikaciju rizika kod pacijenata s bolovima u trbuhu povezivanjem vjerojatnosti upale slijepog crijeva s preporukama za otpust, promatranje ili operaciju.[ 63 ] Daljnja istraživanja poput ultrazvuka i kompjuterizirane tomografije (CT) preporučuju se kada je vjerojatnost upale slijepog crijeva u srednjem rasponu.[ 64 ] Međutim, vremenski pomak, visoki troškovi i varijabilna dostupnost slikovnih postupaka znače da Alvarado skala može biti vrijedna dijagnostička pomoć kada se sumnja da je upala slijepog crijeva temeljni uzrok akutnog abdomena, posebno u okruženjima s niskim resursima gdje slikovne metode nisu dostupne.

Iako Alvarado rezultat nema specifičnost za dijagnozu AA, granični rezultat <5 je dovoljno osjetljiv da isključi akutni apendicitis (osjetljivost 99%). Stoga se Alvarado rezultat može koristiti za smanjenje duljine boravka na hitnoj pomoći i izloženosti zračenju kod pacijenata sa sumnjom na akutni apendicitis. To potvrđuje velika retrospektivna kohortna studija koja je otkrila da je 100% muškaraca s Alvarado rezultatom od 9 ili više i 100% žena s Alvarado rezultatom od 10 imalo akutni apendicitis potvrđen kirurškom patologijom. Suprotno tome, 5% ili manje pacijentica s Alvarado rezultatom od 2 ili manje i 0% muških pacijenata s Alvarado rezultatom od 1 ili manje dijagnosticirano je s akutnim apendicitisom u vrijeme operacije.[ 65 ]

Međutim, Alvarado skala ne razlikuje komplicirani od nekompliciranog akutnog apendicitisa kod starijih pacijenata i čini se manje osjetljivom kod HIV-pozitivnih pacijenata.[ 66 ],[ 67 ]

RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicitis) rezultat pokazao je bolju osjetljivost i specifičnost od Alvarado rezultata u azijskim i bliskoistočnim populacijama. Malik i suradnici nedavno su objavili prvu studiju koja procjenjuje korisnost RIPASA rezultata u predviđanju akutnog apendicitisa u zapadnoj populaciji. S vrijednošću od 7,5 (rezultat koji ukazuje na akutni apendicitis u istočnoj populaciji), RIPASA je pokazao razumnu osjetljivost (85,39%), specifičnost (69,86%), pozitivnu prediktivnu vrijednost (84,06%), negativnu prediktivnu vrijednost (72,86%) i dijagnostičku točnost (80%) kod irskih pacijenata sa sumnjom na AA te je bio točniji od Alvarado rezultata.[ 68 ]

Indeks apendicitisa kod odraslih (AAS) stratificira pacijente u tri skupine: visoki, srednji i niski rizik za razvoj akutnog apendicitisa. Pokazalo se da je ovaj rezultat pouzdan alat za stratifikaciju pacijenata za selektivno snimanje, što rezultira niskom stopom negativnih apendektomija. U prospektivnoj studiji na 829 odraslih osoba s kliničkom sumnjom na akutni apendicitis, 58% pacijenata s histološki potvrđenim akutnim apendicitisom imalo je rezultat od najmanje 16 i klasificirani su kao skupina visoke vjerojatnosti sa specifičnošću od 93%. Pacijenti s rezultatom ispod 11 klasificirani su kao oni s niskom vjerojatnošću akutnog apendicitisa. Samo 4% pacijenata s akutnim apendicitisom imalo je rezultat ispod 11, a niti jedan od njih nije imao komplikacije akutnog apendicitisa. Nasuprot tome, 54% pacijenata bez AA imalo je rezultat ispod 11. Površina ispod ROC krivulje bila je značajno veća s novim rezultatom od 0,882 u usporedbi s Alvarado rezultatom AUC od 0,790 i AIR od 0,810.[ 69 ]

Alvarado rezultat može biti viši kod trudnica zbog viših vrijednosti leukocita i učestalosti mučnine i povraćanja, posebno u prvom tromjesečju, što rezultira nižom točnošću u usporedbi s populacijom koja nije trudna. Studije pokazuju da je osjetljivost Alvarado rezultata (granična vrijednost 7 bodova) 78,9%, a specifičnost 80,0% kod trudnica.[ 70 ],[ 71 ] Specifičnost RIPASA rezultata (granična vrijednost 7,5 bodova) je 96%, ali je potrebno provjeriti u većim studijama. Ne postoje studije o Alvarado rezultatu koje mogu razlikovati nekompliciranu od komplicirane AA tijekom trudnoće.

U prisutnosti klasičnih simptoma i znakova, dijagnoza se postavlja klinički. Kod takvih pacijenata, odgađanje laparotomije zbog dodatnih instrumentalnih pretraga samo povećava vjerojatnost perforacije i naknadnih komplikacija. Kod pacijenata s atipičnim ili upitnim podacima, instrumentalne pretrage treba provesti bez odgode.

CT s kontrastom ima razumnu točnost u dijagnosticiranju apendicitisa i može potvrditi i druge uzroke akutnog abdomena. Ultrazvuk s stupnjevanom kompresijom obično se može izvesti brže od CT-a, ali studija je ponekad ograničena prisutnošću plina u crijevu i manje je informativna u diferencijalnoj dijagnozi uzroka neapendikularne boli. Korištenje ovih studija smanjilo je postotak negativnih laparotomija.

Laparoskopija se može koristiti za dijagnozu; studija je posebno korisna kod žena s neobjašnjivom boli u donjem dijelu trbuha. Laboratorijske pretrage obično pokazuju leukocitozu (12 000-15 000/μl), ali ti su nalazi vrlo varijabilni; broj leukocita ne bi se trebao koristiti kao kriterij za isključivanje upale slijepog crijeva.

Liječnik hitne pomoći trebao bi se suzdržati od propisivanja bilo kakvih lijekova protiv bolova pacijentu dok ga ne pregleda kirurg. Analgetici mogu prikriti peritonealne znakove i dovesti do kašnjenja u dijagnozi ili čak do rupture slijepog crijeva.

Laboratorijsko testiranje

Laboratorijska mjerenja, uključujući ukupan broj bijelih krvnih stanica (WBC), postotak neutrofila i koncentraciju C-reaktivnog proteina (CRP), ključna su za nastavak dijagnostičke obrade kod pacijenata sa sumnjom na akutni apendicitis.[ 72 ] Klasično, prisutan je povišen broj bijelih krvnih stanica (WBC) sa ili bez pomaka ulijevo ili bandemije, ali do jedne trećine pacijenata s akutnim apendicitisom ima normalan broj leukocita. Ketoni se često otkrivaju u mokraći, a razine C-reaktivnog proteina mogu biti povišene. Kombinacija normalnih rezultata WBC i CRP ima specifičnost od 98% za isključivanje akutnog apendicitisa. Nadalje, rezultati WBC i CRP imaju pozitivnu prediktivnu vrijednost za razlikovanje neupaljenog, nekompliciranog i kompliciranog apendicitisa. I povišene razine CRP i WBC koreliraju sa značajno povećanom vjerojatnošću kompliciranog apendicitisa. Vjerojatnost razvoja apendicitisa kod pacijenta s normalnim vrijednostima WBC i CRP izuzetno je niska. [ 73 ] Broj leukocita od 10 000 stanica/mm^3 prilično je predvidljiv kod pacijenata s akutnim apendicitisom; međutim, razina će biti povećana kod pacijenata s kompliciranim apendicitisom. Sukladno tome, broj leukocita jednak ili veći od 17 000 stanica/mm^3 povezan je s komplikacijama akutnog apendicitisa, uključujući perforirani i gangrenozni apendicitis.

Vizualizacija

Upala slijepog crijeva tradicionalno je klinička dijagnoza. Međutim, koristi se nekoliko slikovnih tehnika za vođenje dijagnostičkih koraka, uključujući CT abdomena, ultrazvuk i magnetsku rezonancu.

Kompjuterska tomografija

CT abdomena ima točnost od >95% za dijagnozu apendicitisa i sve se više koristi. CT kriteriji za apendicitis uključuju povećani slijepo crijevo (>6 mm u promjeru), zadebljanu stijenku apendicitisa (>2 mm), nakupljanje periapendicalnog masnog tkiva, pojačanje stijenke apendicitisa i prisutnost apendikolita (kod oko 25% pacijenata). Neobično je vidjeti zrak ili kontrast u lumenu kod apendicitisa zbog proširenja lumena i moguće opstrukcije u većini slučajeva apendicitisa. Neuspjeh u vizualizaciji slijepog crijeva ne isključuje apendicitis. Ultrazvuk je manje osjetljiv i specifičan od CT-a, ali može biti koristan za izbjegavanje ionizirajućeg zračenja kod djece i trudnica. Magnetna rezonancija (MR) također može biti korisna kod trudnica sa sumnjom na apendicitis i neodređenim rezultatom ultrazvuka. Klasično, najbolji način za dijagnosticiranje akutnog apendicitisa je dobra anamneza i temeljit fizički pregled iskusnog kirurga; međutim, vrlo je lako dobiti CT snimku u hitnoj službi. Postalo je uobičajena praksa oslanjati se prvenstveno na CT snimke za postavljanje dijagnoze akutnog apendicitisa. Povremeno se apendikoliti slučajno otkriju na rutinskim rendgenskim snimkama ili CT-u.

CT snimka pokazuje upalnu masu u desnoj ilijačnoj jami uzrokovanu akutnim apendicitisom.

Primarni problem kod abdominalnog i zdjeličnog CT-a je izloženost zračenju; međutim, prosječna izloženost zračenju s tipičnog CT-a neće prelaziti 4 mSv, što je nešto više od pozadinskog zračenja od gotovo 3 mSv. Unatoč većoj rezoluciji CT slika dobivenih s maksimalnom dozom zračenja od 4 mSv, niže doze neće utjecati na kliničke ishode. Osim toga, abdominalni i zdjelični CT s intravenskim kontrastom kod pacijenata sa sumnjom na akutni apendicitis treba biti ograničen na prihvatljivu brzinu glomerularne filtracije (GFR) od 30 mL/min ili više. Ovi pacijenti imaju veći rizik od razvoja apendicitisa nego opća populacija. Kod ovih pacijenata treba razmotriti profilaktičku apendektomiju. Studije su također pokazale da se incidencija apendikolita u uzorcima apendektomije provedenim za akutni apendicitis kreće od 10% do 30%. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultrazvučna ehografija

Ultrazvuk abdomena je široko korištena i pristupačna početna procjena pacijenata s akutnom boli u trbuhu. Specifičan indeks kompresibilnosti manji od 5 mm u promjeru koristi se za isključivanje apendicitisa. Nasuprot tome, određeni nalazi, uključujući anteroposteriorni promjer veći od 6 mm, apendikolite i abnormalno povećanu ehogenost periapendicalnog tkiva, sugeriraju akutni apendicitis. Glavne brige s korištenjem ultrazvuka abdomena za procjenu potencijalne dijagnoze akutnog apendicitisa uključuju inherentna ograničenja sonografije kod pretilih pacijenata i ovisnost operatera u otkrivanju sugestivnih značajki. Nadalje, postupnu kompresiju teško je podnijeti kod pacijenata kompliciranih peritonitisom.[ 77 ]

Magnetska rezonancija

Unatoč visokoj osjetljivosti i specifičnosti magnetske rezonancije (MR) u kontekstu otkrivanja akutnog apendicitisa, postoje značajni problemi s izvođenjem MR abdomena. MR abdomena nije samo skup, već zahtijeva i visoku razinu stručnosti za tumačenje rezultata. Stoga su indikacije uglavnom ograničene na posebne skupine pacijenata, uključujući trudnice, koje imaju neprihvatljiv rizik od izloženosti zračenju. [ 78 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza uključuje Crohnov ileitis, mezenterični adenitis, upalu divertikula cekuma, Mittelschmerz, salpingitis, rupturu ciste jajnika, izvanmaterničnu trudnoću, tuboovarijalni apsces, mišićno-koštane poremećaje, endometriozu, upalnu bolest zdjelice, gastroenteritis, kolitis desne strane crijeva, bubrežne kolike, bubrežne kamence, bolest iritabilnog crijeva, torziju testisa, torziju jajnika, sindrom okruglog ligamenta, epididimitis i druge neopisive gastrointestinalne probleme. Detaljna medicinska anamneza i fizikalni pregled usmjeren na problem potrebni su kako bi se isključile diferencijalne dijagnoze. Sukladno tome, nedavna virusna infekcija općenito sugerira akutni mezenterični adenitis i pogoršanje jake osjetljivosti pri pomicanju vrata maternice tijekom transvaginalnog pregleda, što se često vidi kod upalne bolesti zdjelice. Jedna od teških diferencijalnih dijagnoza je akutna Crohnova bolest. Iako pozitivna anamneza Crohnove bolesti u prošlosti može spriječiti nepotrebne kirurške zahvate, Crohnova bolest se može prvi put akutno pojaviti, oponašajući akutni apendicitis. Prisutnost upaljenog ileuma u vrijeme operacije trebala bi potaknuti sumnju na Crohnovu bolest, uz druge bakterijske uzroke akutnog ileitisa, uključujući Yersinia ili Campylobacter ileitis. Poželjni pristup je apendektomija, čak i u odsutnosti znakova akutnog apendicitisa. Međutim, kod pacijenata sa znakovima ileitisa uz upalu cekuma, apendektomija je kontraindicirana, jer će dodatno zakomplicirati postupak. [ 79 ]

Liječenje upala slijepog crijeva

Cilj neoperativnog liječenja (NOM) je omogućiti pacijentima da izbjegnu operaciju primjenom antibiotika.[ 80 ] Rane studije iz 1950-ih izvijestile su o uspješnom liječenju akutnog apendicitisa samo antibioticima i preporučivale liječenje apendicitisa sa simptomima koji traju kraće od 24 sata.[ 81 ],[ 82 ] Posljednjih godina ponovno se pojavio interes za NOM nekompliciranog akutnog apendicitisa, a nekoliko studija izvijestilo je o uspješnom liječenju približno 65% slučajeva samo antibioticima. Međutim, studije poput APPAC, ACTUAA i meta-analize pokazale su mješovite rezultate, s kratkoročnim i dugoročnim stopama neuspjeha NOM-a u rasponu od 11,9% do 39,1%.[ 83 ] Nadalje, studije o korištenju NOM-a kod kompliciranog apendicitisa su ograničene, ali su pokazale da iako može biti uspješan, povezan je s povećanom stopom ponovnog prijema i duljim boravkom u bolnici. [ 84 ], [ 85 ]

Liječenje akutnog apendicitisa sastoji se od uklanjanja upaljenog slijepog crijeva; budući da se smrtnost povećava s odgađanjem liječenja, stopa negativne apendektomije od 10% smatra se prihvatljivom. Kirurg obično uklanja slijepo crijevo čak i ako je perforirano. Ponekad je teško odrediti mjesto slijepog crijeva: u tim slučajevima slijepo crijevo se obično nalazi iza cekuma ili ileuma ili mezenterija desnog boka debelog crijeva.

Kontraindikacije za apendektomiju uključuju upalnu bolest crijeva koja zahvaća cekum. Međutim, u slučajevima terminalnog ileitisa s intaktnim cekumom, slijepo crijevo treba ukloniti.

Uklanjanju slijepog crijeva trebaju prethoditi intravenski antibiotici. Poželjni su cefalosporini treće generacije. Kod nekompliciranog apendicitisa nisu potrebni daljnji antibiotici. Ako dođe do perforacije, antibiotsku terapiju treba nastaviti dok se pacijentova temperatura i broj bijelih krvnih stanica ne vrate u normalu (otprilike 5 dana). Ako operacija nije moguća, antibiotici, iako nisu tretman, značajno poboljšavaju preživljavanje. Bez operacije ili antibiotske terapije, smrtnost doseže više od 50%.

U hitnoj službi, pacijenta treba držati bez oralne tekućine (NPO) i hidrirati intravenozno kristaloidima, a antibiotike treba davati intravenozno prema uputama kirurga. Pristanak je odgovornost kirurga. Zlatni standard liječenja akutnog apendicitisa je apendektomija. Laparoskopska apendektomija je poželjnija u odnosu na otvoreni pristup. Većina nekompliciranih apendektomija izvodi se laparoskopski. Nekoliko studija usporedilo je ishode skupine s laparoskopskom apendektomijom s pacijentima koji su podvrgnuti otvorenoj apendektomiji. Rezultati su pokazali nižu stopu infekcije rane, smanjenu potrebu za postoperativnim analgeticima i kraći postoperativni boravak u bolnici u prvoj skupini. Glavni nedostatak laparoskopske apendektomije je dulje operativno vrijeme.[ 86 ]

Vrijeme rada

Nedavna retrospektivna studija nije pronašla značajnu razliku u komplikacijama između rane (<12 sati nakon pojave) i kasne (12–24 sata) apendektomije.[ 87 ] Međutim, to ne uzima u obzir stvarno vrijeme od pojave simptoma do pojave, što može utjecati na stopu perforacije.[ 88 ] Nakon prvih 36 sati od pojave simptoma, prosječna stopa perforacije iznosi 16% do 36%, a rizik od perforacije iznosi 5% svakih sljedećih 12 sati.[ 89 ] Stoga, nakon što se postavi dijagnoza, apendektomiju treba izvesti bez nepotrebnog odgađanja.

Laparoskopska apendektomija

U slučajevima apscesa ili uznapredovale infekcije, otvoreni pristup može biti potreban. Laparoskopski pristup nudi manje boli, brži oporavak i mogućnost istraživanja većeg dijela trbuha kroz male rezove. Situacije u kojima postoji poznati apsces perforiranog slijepog crijeva mogu zahtijevati perkutanu drenažu, koju obično izvodi intervencijski radiolog. To stabilizira pacijenta i daje vremena da se upala smiri, omogućujući kasnije izvođenje manje složene laparoskopske apendektomije. Liječnici također propisuju pacijentima antibiotike širokog spektra. Postoje određene kontroverze u vezi s preoperativnom primjenom antibiotika kod nekompliciranog apendicitisa. Neki kirurzi smatraju da rutinska primjena antibiotika nije prikladna u tim slučajevima, dok ih drugi rutinski propisuju.

Kod pacijenata s apdesom slijepog crijeva, neki kirurzi nastavljaju s antibioticima nekoliko tjedana, a zatim izvode elektivnu apendektomiju. U slučaju rupture slijepog crijeva, postupak se može izvesti laparoskopski, ali je potrebna opsežna irigacija abdomena i zdjelice. Osim toga, mjesta trokara mogu se ostaviti otvorenima. Značajan broj pacijenata sa sumnjom na akutni apendicitis može se liječiti bez komplikacija laparoskopskim pristupom. Međutim, nekoliko čimbenika predviđa potrebu za prelaskom na otvoreni pristup. Jedini preoperativni neovisni čimbenik koji predviđa prelazak na laparoskopsku apendektomiju je prisutnost komorbiditeta. Štoviše, nekoliko intraoperativnih nalaza, uključujući prisutnost periapendicealnog apscesa i difuznog peritonitisa, neovisni su prediktori ne samo veće stope konverzije već i značajnog povećanja postoperativnih komplikacija.[ 90 ]

Otvorena apendektomija

Iako se laparoskopska apendektomija široko koristi kao preferirani kirurški tretman akutnog apendicitisa u mnogim centrima, otvorena apendektomija i dalje se može odabrati kao praktična opcija, posebno u liječenju kompliciranog apendicitisa s celulitisom i kod pacijenata koji su podvrgnuti kirurškoj konverziji s laparoskopskog pristupa, uglavnom zbog potencijalnih problema povezanih sa slabom vidljivošću.

Alternativni kirurški pristupi

Nedavno je uvedeno nekoliko drugih alternativnih kirurških pristupa, uključujući transluminalnu endoskopsku kirurgiju prirodnog otvora (NOTES) i laparoskopsku kirurgiju s jednim rezom (SILS). Ideja korištenja fleksibilnog endoskopa za ulazak u gastrointestinalni ili vaginalni trakt, a zatim presijecanja navedenog organa za ulazak u trbušnu šupljinu zanimljiva je alternativa za pacijente koji su osjetljivi na kozmetičke aspekte postupaka. Kasnije je testirana u uspješnoj transgastričnoj apendektomiji u skupini od deset indijskih pacijenata. Glavne potencijalne prednosti apendektomije NOTES-om su odsutnost ožiljaka i ograničenje postoperativne boli. S obzirom na ograničen broj pacijenata koji se podvrgavaju apendektomiji NOTES-om, detaljna usporedba postoperativnih ishoda još nije moguća. Stoga je glavni nedostatak korištenja ove tehnike potreba kombiniranja s laparoskopskim pristupom kako bi se osigurala adekvatna retrakcija tijekom postupka i potvrdilo zatvaranje mjesta ulaska. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Kao kirurška tehnika, SILS za apendektomiju izvodi se kroz pupčani rez ili već postojeći ožiljak na trbuhu. Potencijalne koristi SILS-a uključuju smanjenje postoperativne boli, komplikacija postproceduralnih rana i posljedično kraća razdoblja bolovanja. [ 94 ] Međutim, do 40% pacijenata i dalje prelazi na tradicionalnu laparoskopiju u nekom trenutku tijekom postupka. Glavni nedostatak SILS-a za apendektomiju je veća dugoročna komplikacija povezana s incizijskom hernijom.

U slučaju otkrivanja velike upalne lezije koja zauzima prostor i zahvaća slijepo crijevo, distalni ileum i cekum, poželjna je resekcija cijele lezije i ileostomija.

U uznapredovalim slučajevima, kada je već nastao perikolični apsces, potonji se drenira perkutanom cijevi umetnutom pod kontrolom ultrazvuka ili otvorenom operacijom (s naknadnim odgođenim uklanjanjem slijepog crijeva). Meckelov divertikul se uklanja paralelno s uklanjanjem slijepog crijeva, ali samo ako upala oko slijepog crijeva ne ometa ovaj postupak.

Prognoza

Uz pravovremenu kiruršku intervenciju, stopa smrtnosti je manja od 1%, a oporavak je obično brz i potpun. U slučaju komplikacija (perforacija i razvoj apscesa ili peritonitisa), prognoza je lošija: moguće su ponovljene operacije i dugotrajan oporavak.