Sindrom nedovoljne proizvodnje vazopresina

Prekomjerna proizvodnja vazopresina može biti adekvatna, tj. nastati kao rezultat fiziološke reakcije stražnjeg režnja hipofize kao odgovor na odgovarajuće podražaje (gubitak krvi, uzimanje diuretika, hipovolemija, hipotenzija itd.), i neadekvatna.

Adekvatna hipersekrecija vazopresina nema samostalni klinički značaj i usmjerena je na održavanje homeostaze vode i soli u slučaju njezinih poremećaja.

Uzroci sindrom nedovoljne proizvodnje vazopresina.

Neadekvatnu hipersekreciju vazopresina, neovisnu o fiziološkim regulacijskim čimbenicima, kao primarni uzrok neovisnog kliničkog sindroma s nizom specifičnih značajki opisali su WB Schwartz i F. Bartter 1967. godine. Međutim, već 1933. godine Parkhon je izvijestio o rijetkom kliničkom sindromu sa simptomima suprotnim dijabetesu insipidusu („antidiabetes insipidus“, „hiperhidropeksični sindrom“) i povezao ga s primarnim viškom antidiuretskog hormona (ADH). U Parkhonovom opisu bolest je karakterizirana oligurijom, nedostatkom žeđi i pojavom edema. Kao rezultat usporedbe kliničkih simptoma Parkhonovog sindroma i sindroma neodgovarajuće proizvodnje vazopresina (SIVP), otkriva se česta (ali ne apsolutna) podudarnost dvaju simptoma: zadržavanje urina i nedostatak žeđi.

Sindrom neodgovarajuće proizvodnje vazopresina može biti uzrokovan patologijom neurohipofize ili biti ektopičan. Uzrok same vazopresorske hiperaktivnosti hipofize uglavnom je nejasan. Opaža se kod plućnih bolesti, uključujući tuberkulozu, kod raznih lezija središnjeg živčanog sustava, ozljeda, posebno ozljeda glave, akutne intermitentne porfirije, psihoza, sindrom neodgovarajuće proizvodnje vazopresina uzrokovan je nizom ljekovitih i toksičnih tvari: vinkristinom, diklorvosom, klorpropamidom, nikotinom, tegretolom itd.

Sindrom neodgovarajuće proizvodnje vazopresina može zakomplicirati tijek miksedema, kronične adrenalne insuficijencije, panhipopituitarizma. Ektopična neodgovarajuća proizvodnja vazopresina povezana je s onkološkim bolestima, uglavnom s bronhogenim karcinomima malih stanica, a mnogo rjeđe s tuberkulozom. U praktične svrhe moguće je uvjetno razlikovati idiopatsku neodgovarajuću proizvodnju vazopresina koja potječe iz hipofize, što, očito, određuje patološku osnovu Parhonovog sindroma. Bolesti mogu prethoditi gripa, neuroinfekcije, trudnoća, porod, pobačaj, pregrijavanje na suncu, razne psihotraumatske situacije itd.

Hiperprodukcija vazopresina dovodi do zadržavanja vode, smanjene osmolarnosti plazme, gubitka natrija putem bubrega i hiponatremije. Međutim, niske razine natrija u plazmi i hipervolemija ne uzrokuju kompenzacijsko, adekvatno smanjenje vazopresina. Hipervolemija potiskuje proizvodnju aldosterona, čime se pogoršava gubitak natrija. Moguće je da je natriureza također pojačana aktivacijom atrijalnog natriuretskog faktora u uvjetima hipervolemije. Dakle, patofiziološka osnova sindroma neodgovarajuće proizvodnje vazopresina je: gubitak natrija mokraćom; hiponatremija, koja potiskuje centar za žeđ; hipervolemija, koja dovodi do intoksikacije vodom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza

Morfološke promjene u hipotalamusu i neurohipofizi vrlo su malo proučavane. U proučavanim slučajevima promjene se rijetko otkrivaju, uglavnom na razini subcelularnih struktura, što ukazuje na povećanje funkcionalne aktivnosti neurona u supraoptičkim i paraventrikularnim jezgrama. U hipofizama stražnjeg režnja hipofize uočavaju se znakovi taloženja hormona, poput hipertrofije stanica.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi sindrom nedovoljne proizvodnje vazopresina.

Glavne pritužbe pacijenata su nedovoljno mokrenje (oligurija) i debljanje. Periferni edem možda neće biti izražen zbog gubitka natrija, a pozitivna bilanca vode uzrokuje hipervolemiju i sindrome intoksikacije vodom: glavobolje, vrtoglavicu, anoreksiju, mučninu, povraćanje, poremećaje spavanja. Simptomi intoksikacije vodom javljaju se nakon što se razina natrija u plazmi smanji ispod 120 mmol/l. Kod teške hiponatremije (100-110 mmol/l) dolaze do izražaja simptomi oštećenja CNS-a - dezorijentacija, konvulzije, aritmija i koma.

Idiopatska neadekvatna proizvodnja vazopresina (Parchonov sindrom) može se javiti s konstantnom oligurijom ili s paroksizmalnom, periodičnom oligurijom. Razdoblja zadržavanja tekućine (volumen urina 100-300 ml/dan) koja traju 5-10 dana zamjenjuju se spontanom diurezom, ponekad i do 10 l/dan. Tijekom oligurije ponekad se javlja proljev, što donekle smanjuje nakupljanje tekućine u tijelu. Tijekom poliurije - jaka opća slabost, mučnina, povraćanje, zimica, konvulzije, hipotenzija, aritmija, tj. simptomi dehidracije.

Dijagnostika sindrom nedovoljne proizvodnje vazopresina.

Dijagnoza nije teška ako postoji specifičan uzrok - neadekvatna proizvodnja vazopresina i temelji se na anamnezi, kliničkim simptomima i laboratorijskim pretragama - hiponatremija, natriurija, hipervolemija, hipoaldosteronemija.

Primarna diferencijacija temelji se na isključenju patologije jetre, bubrega, srca, nadbubrežne insuficijencije i hipotireoze. Složenost diferencijalne dijagnostike je u tome što osnovni kardinalni znakovi poput hiponatremije i niske razine aldosterona možda neće biti izraženi zbog nekontroliranog uzimanja diuretika od strane pacijenata, što uzrokuje sekundarni aldosteronizam, izravnava gubitak natrija i eliminira hipovolemiju. Isti mehanizam dovodi do razvoja žeđi.

Hipotireoza (koja sama po sebi može izazvati nedovoljnu proizvodnju vazopresina) karakterizirana je smanjenjem razine T3 i T4 u plazmi te povećanjem TSH, a ako se ne mogu brzo utvrditi, nedostatak učinka terapije lijekovima za štitnjaču može biti presudan u diferencijalnoj dijagnozi .

Najveće poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi nastaju u vezi sa sindromom idiopatskog edema - bolešću koja ima mnogo klinički sličnih simptoma, ali drugačiju patofiziološku prirodu. Sindrom idiopatskog edema javlja se uglavnom kod žena u dobi od 20 do 50 godina. Njegova patogeneza povezana je s nizom neurogenih, hemodinamskih i hormonalnih poremećaja koji dovode do disregulacije homeostaze vode i soli. Ovaj sindrom karakterizira razvoj perifernog i sveprisutnog edema, u blažim slučajevima opaža se samo mali lokalni edem, često lica.

Često se opaža samo predmenstrualni ciklički edem. Mnogi pacijenti imaju ortostatsku prirodu, jasnu povezanost s emocionalnim stresom ("emocionalni", "mentalni edem"). Jedan ili drugi stupanj emocionalnih i osobnih poremećaja opaža se kod svih pacijentica, u nekim slučajevima se primjećuju hipohondrijske i astenične manifestacije, shizoidne i psihastenične značajke. Karakteristični su histerični simptomi poput "knedle u grlu", prolaznog gubitka glasa i vida. Brojne vegetativne promjene: poremećena termoregulacija, labilnost pulsa i krvnog tlaka, utrnulost ekstremiteta, migrene, nesvjestica, ponekad povećan apetit i sklonost pretilosti. Žeđ je čest simptom kod idiopatskog edema. Kod žena se često otkrivaju anovulacijski poremećaji menstrualnog ciklusa.

Vazopresin je povišen kod svih pacijenata sa sindromom neodgovarajuće proizvodnje vazopresina, uključujući Parhonov sindrom, ali ne uvijek kod idiopatskog edema. Aldosteron je smanjen kod sindroma neodgovarajuće proizvodnje vazopresina, a povišen je kod velike većine pacijenata s idiopatskim edemom. Zato se takav edem često smatra varijantom sekundarnog, često ortostatskog, aldosteronizma i vazopresinizma. Hiponatremija i hipervolemija, karakteristične za neodgovarajuću proizvodnju vazopresina, nikada se ne opažaju kod idiopatskog edema.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liječenje sindrom nedovoljne proizvodnje vazopresina.

Inducirana neadekvatna proizvodnja vazopresina korigira se liječenjem osnovne bolesti. Po analogiji s činjenicom da je nadoknada gubitaka vode prva karika u liječenju dijabetesa insipidusa, kod sindroma neadekvatne proizvodnje vazopresina, bez obzira na njegovu etiologiju, liječenje započinje smanjenjem unosa tekućine unutar 800-1000 ml/dan. Ograničeni režim pijenja dovodi do uklanjanja hipervolemije, smanjenja natriureze i povećanja koncentracije natrija u krvi. U slučaju neadekvatne proizvodnje vazopresina, za razliku od sindroma idiopatskog edema, unos soli ne smije biti ograničen.

Idiopatski oblik nedovoljne proizvodnje vazopresina teško je liječiti, budući da trenutno ne postoje specifični agensi koji blokiraju sintezu vazopresina u hipofizi. Postoje izolirana opažanja blagotvornog učinka parlodela i kod nedovoljne proizvodnje vazopresina i kod sindroma idiopatskog edema. Mehanizam diuretičkog učinka ovog lijeka vjerojatno je povezan s povećanom aktivnošću dopamina, što povećava bubrežnu hemodinamiku i/ili smanjuje potencijacijski učinak prolaktina na ADH. Strana literatura izvještava o lijeku demeklociklin, koji blokira učinak vazopresina na bubrege i uzrokuje nefrogeni dijabetes.

Prevencija

Polietiologija sindroma otežava njegovu prevenciju, ali nizak unos tekućine čest je faktor koji inhibira pojavu kliničkih simptoma.

[ 15 ], [ 16 ]

Prognoza

Općenito povoljno, ali ovisi o prirodi osnovne bolesti i uzroku sindroma neodgovarajuće proizvodnje vazopresina. Teški oblici idiopatske neodgovarajuće proizvodnje vazopresina mogu biti fatalni zbog teške intoksikacije vodom.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]