Antidiuretski hormon u krvi

Antidiuretski hormon je peptid koji se sastoji od 9 aminokiselinskih ostataka. Sintetizira se kao prohormon u hipotalamičkim neuronima, čija se tijela nalaze u supraoptičkim i paraventrikularnim jezgrama. Gen za antidiuretski hormon također kodira neurofizin II, protein nosač koji prenosi antidiuretski hormon duž aksona neurona koji završavaju u stražnjem režnju hipofize, gdje se antidiuretski hormon nakuplja. Antidiuretski hormon ima dnevni ritam lučenja (njegovo povećanje se opaža noću). Lučenje hormona se smanjuje u ležećem položaju, a njegova koncentracija se povećava pri prelasku u uspravan položaj. Svi navedeni čimbenici moraju se uzeti u obzir pri procjeni rezultata studija.

Referentne vrijednosti za koncentracije antidiuretskog hormona u plazmi

Osmolarnost plazme, mOsm/l	ADH, pg/ml
270-280	<1,5
280-285	<2,5
285-290	1-5
290-295	2-7
295-300	4-12

Oslobađanje antidiuretskog hormona iz vezikula za pohranu prvenstveno je regulirano osmolarnošću plazme. Prosječna razina osmolarnosti plazme normalno je 282 mOsm/l s odstupanjima u bilo kojem smjeru do 1,8%. Ako osmolarnost plazme poraste iznad kritične razine (praga) od 287 mOsm/l, oslobađanje antidiuretskog hormona se naglo ubrzava, što je povezano s aktivacijom osmoreceptora smještenih na staničnoj membrani supraoptičkih i paraventrikularnih neurona hipotalamusa i stanica karotidnog sinusa na karotidnim arterijama. Ovi receptori sposobni su detektirati promjene osmolarnosti u krvnoj plazmi od oko 3-5% iznad prosječne vrijednosti, posebno kod naglih promjena (više od 2% na sat). Brz porast osmolarnosti plazme za samo 2% dovodi do 4 puta većeg povećanja lučenja antidiuretskog hormona, dok smanjenje osmolarnosti za 2% prati potpuni prestanak lučenja antidiuretskog hormona.

Hemodinamski čimbenici također imaju izražen regulatorni učinak na lučenje antidiuretskog hormona. Smanjenje srednjeg arterijskog tlaka i/ili "efektivnog" volumena plazme za manje od 10% mogu detektirati baroreceptori smješteni u stanicama lijevog atrija i, u manjoj mjeri, u karotidnom sinusu. Kroz multisinaptički aferentni put, impulsi iz "rastegnutih" baroreceptora prenose informacije neuronima u supraoptičkim i paraventrikularnim jezgrama hipotalamusa, koji stimuliraju oslobađanje antidiuretskog hormona.

Glavni biološki učinak antidiuretskog hormona je povećanje resorpcije slobodne vode iz urina u lumenu distalnih bubrežnih tubula u tubularne stanice. Antidiuretski hormon veže se na specifične V2 _receptore na vanjskoj membrani tih stanica, uzrokujući aktivaciju adenilat ciklaze, koja tvori cAMP. cAMP aktivira protein kinazu A. Protein kinaza A fosforilira proteine koji stimuliraju ekspresiju gena za akvaporin-2, jedan od proteina koji stvara kanale za vodu. Akvaporin-2 migrira na unutarnju površinu tubularne stanične membrane, gdje je ugrađen u membranu, tvoreći pore ili kanale kroz koje voda iz lumena distalnih tubula slobodno difundira u tubularnu stanicu. Voda zatim izlazi iz stanice kroz kanale u plazmatskoj membrani u intersticijski prostor, odakle ulazi u vaskularni sloj.

Diabetes insipidus (nedostatak antidiuretskog hormona)

Pravi dijabetes insipidus karakteriziraju poliurija i polidipsija kao posljedica nedostatka antidiuretskog hormona. Perzistentni dijabetes insipidus uzrokovan je uništavanjem supraoptičke i periventrikularne jezgre ili transekcijom supraoptičkog trakta iznad medijalne eminencije.

Uzrok bolesti može biti oštećenje neurohipofize bilo koje geneze. Najčešće su to tumori - kraniofaringomi i gliomi vidnog živca. Kod pacijenata s histiocitozom, dijabetes insipidus se razvija u 25-50% slučajeva. Rijetko, dijabetes insipidus uzrokuju encefalitis, sarkoidoza, tuberkuloza, aktinomikoza, bruceloza, malarija, sifilis, gripa, tonzilitis, sve vrste tifusa, septička stanja, reumatizam, leukemija. Dijabetes insipidus se može razviti nakon traumatske ozljede mozga, osobito ako je popraćen prijelomom baze lubanje.

Dijabetes insipidus koji se razvija nakon kirurških zahvata na hipofizi ili hipotalamusu može biti prolazan ili trajan. Tijek bolesti koji se javlja nakon nezgode je nepredvidiv; spontani oporavak može se uočiti nekoliko godina nakon ozljede.

Posljednjih godina pokazalo se da dijabetes insipidus može imati autoimuno podrijetlo (prisutnost antitijela na stanice koje luče ADH). U rijetkim slučajevima može biti nasljedan. Diabetes insipidus može biti komponenta rijetkog Wolframovog sindroma, kod kojeg je kombiniran sa šećernom bolešću, optičkom atrofijom i senzorineuralnim gubitkom sluha.

Klinički znakovi poliurije pojavljuju se kada sekretorni kapacitet hipotalamičkih neurona smanji za 85%. Nedostatak antidiuretskog hormona može biti potpun ili djelomičan, što određuje stupanj polidipsije i poliurije.

Proučavanje koncentracije antidiuretskog hormona u krvnoj plazmi nije uvijek potrebno za dijagnozu dijabetesa insipidusa. Brojni laboratorijski parametri prilično točno ukazuju na prisutnost nedovoljnog lučenja antidiuretskog hormona kod pacijenta. Dnevni volumen urina doseže 4-10 litara ili više, njegova gustoća fluktuira unutar 1,001-1,005, osmolarnost - unutar 50-200 mosm/l. Tijekom razdoblja teške dehidracije, gustoća urina povećava se na 1,010, a osmolarnost na 300 mosm/l. Kod djece, početni znak bolesti može biti nokturija. U ostalim aspektima, bubrežna funkcija nije oštećena. Često se otkriva hiperosmolarnost plazme (iznad 300 mosm/l), hipernatremija (više od 155 mmol/l) i hipokalemija. Prilikom provođenja testa restrikcije vode u bolesnika s teškim nedostatkom antidiuretskog hormona, opaža se porast osmolarnosti krvne plazme, ali osmolarnost urina obično ostaje niža od osmolarnosti krvne plazme.

Kada se primjenjuje vazopresin, osmolarnost urina se brzo povećava. Kod umjerenog nedostatka ADH-a i poliurije, osmolarnost urina tijekom testa može biti nešto viša od osmolarnosti plazme, a odgovor na vazopresin je oslabljen.

Konstantno niske koncentracije antidiuretskog hormona u krvnoj plazmi (manje od 0,5 pg/l) ukazuju na teški neurogeni dijabetes insipidus, subnormalne razine (0,5-1 pg/l) u kombinaciji s hiperosmolarnošću plazme ukazuju na parcijalni neurogeni dijabetes insipidus. Određivanje koncentracije antidiuretskog hormona u krvnoj plazmi glavni je kriterij koji omogućuje diferencijaciju parcijalnog dijabetesa insipidusa od primarne polidipsije.

Primarna noćna enureza (nedostatak antidiuretskog hormona)

Noćna enureza otkriva se kod svakog desetog djeteta u dobi od 5-7 godina, a kod svakog dvadesetog u dobi od 10 godina. Enureza može biti uzrokovana mnogim čimbenicima: stresom, urogenitalnim infekcijama, nefrološkim poremećajima itd. Često je noćna enureza samo posljedica neke druge bolesti, ali u nekim slučajevima uzrokovana je primarnom noćnom enurezom. Ova dijagnoza postavlja se djeci starijoj od 5 godina koja, u odsutnosti organskih poremećaja i normalnog mokrenja tijekom dana, noću mokre u krevet više od 3 puta tjedno. Fiziološka značajka tijela takvih pacijenata je niska koncentracija antidiuretskog hormona u krvi. Postoji nasljedna predispozicija za razvoj primarne noćne enureze. Djevojčice obolijevaju nešto rjeđe od dječaka.

Pacijenti s primarnom noćnom enurezom proizvode 2-3 puta više urina noću od zdrave djece. Antidiuretski hormon igra ključnu ulogu u tom procesu. Njegova razina u tijelu stalno fluktuira. Kod zdravog djeteta koncentracija antidiuretskog hormona u krvi je noću veća nego danju, a kod primarne noćne enureze ta razina, već prilično niska, noću se još više smanjuje, što rezultira stvaranjem velike količine razrijeđenog urina. Obično se do četiri sata ujutro, mnogo ranije nego kod zdrave djece, mjehur pacijenata napuni do krajnjih granica. San je u to vrijeme vrlo dubok, pa djeca mokre u krevet.

Pacijenti s primarnom noćnom enurezom karakteriziraju se nokturijom, niskom specifičnom težinom urina u noćnim porcijama pri provođenju Zimnitskyjevog testa. Osmolarnost urina u noćnim porcijama je niža nego u dnevnim. Koncentracija antidiuretskog hormona u krvnoj plazmi, kada se pregledava tijekom dana, često je unutar normalnog raspona, a ako se otkrije njezino smanjenje, ono je beznačajno. Smanjena koncentracija antidiuretskog hormona u krvnoj plazmi češće se otkriva u večernjim i noćnim satima. Propisivanje sintetskih analoga antidiuretskog hormona pacijentima s primarnom noćnom enurezom dovodi do oporavka u 70-80% pacijenata.

Nefrogeni dijabetes insipidus (dijabetes insipidus koji nije osjetljiv na antidiuretski hormon)

Bolest se temelji na nedostatku osjetljivosti epitela bubrežnih tubula na antidiuretski hormon. Kada antidiuretski hormon stupi u interakciju s receptorima bubrežnih tubula, cAMP se ne stvara, pa se protein kinaza A ne aktivira i unutarstanični učinak antidiuretskog hormona se ne ostvaruje. Uglavnom su pogođeni muškarci. Bolest se nasljeđuje kao X-vezana osobina. Promjene laboratorijskih parametara i funkcionalnih testova slične su onima kod dijabetesa insipidusa. Nefrogeni dijabetes insipidus karakteriziraju normalne ili povećane koncentracije antidiuretskog hormona u krvnoj plazmi. Prilikom provođenja testa s vazopresinom, nema povećanja razine cAMP-a u urinu nakon njegove primjene.

Kod nefrogenog dijabetesa insipidusa, primjena antidiuretskih hormonskih lijekova je neučinkovita. Tiazidni diuretici u kombinaciji s dugotrajnim ograničenjem kuhinjske soli u prehrani mogu dati dobar klinički rezultat. Potrebno je korigirati hipokalemiju i hiperkalcemiju pod kontrolom koncentracije kalija i kalcija u krvnom serumu.

Sindrom neadekvatne sekrecije vazoporesina (Parchonov sindrom)

Najčešća varijanta poremećaja lučenja antidiuretskog hormona. Karakterizira ga oligurija (konstantna ili periodična), nedostatak žeđi, prisutnost općeg edema, debljanje i visoka koncentracija antidiuretskog hormona u krvnoj plazmi, neadekvatna razini osmolarnosti.

Ovaj sindrom može se razviti u slučaju patologije središnjeg živčanog sustava, posebno u slučaju meningitisa, encefalitisa, tumora i apscesa mozga, subarahnoidnog krvarenja, traumatske ozljede mozga, a može biti uzrokovan i upalom pluća, tuberkulozom, akutnim zatajenjem bubrega, psihozom i nekim lijekovima (vinkristin, karbamazepin itd.). U nekim slučajevima, neadekvatno izlučivanje antidiuretskog hormona moguće je kod hipotireoze. Mehanizam oštećenog izlučivanja antidiuretskog hormona uzrokovan je izravnim oštećenjem hipotalamusa. Ponekad se uzrok neadekvatnog izlučivanja antidiuretskog hormona ne može utvrditi. U krvnoj plazmi otkriva se smanjenje koncentracije natrija (manje od 120 mmol/l); ako padne ispod 110 mmol/l, razvijaju se neurološki simptomi - stupor, mogući su napadaji. Osmolarnost plazme je niska (manje od 270 mOsm/l), može se razviti hipoosmolarna koma. Pri pregledu dnevnog urina primjećuje se povećano izlučivanje natrija iz tijela. Utvrđene su povišene razine antidiuretskog hormona u krvnoj plazmi u odnosu na njezinu osmolarnost, smanjena koncentracija aldosterona i smanjen odgovor na test supresije lučenja antidiuretskog hormona opterećenjem vodom.

Ektopična sekrecija antidiuretskog hormona moguća je kod širokog spektra tumora. Najčešće, ektopična sekrecija antidiuretskog hormona prati bronhogeni rak pluća, maligne tumore gušterače, timusa i dvanaesnika. Promjene laboratorijskih parametara slične su onima kod sindroma neodgovarajuće sekrecije vazoporezina.

Funkcionalno stanje renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava

Renin-angiotenzin-aldosteronski sustav određuje konstantnost volumena i osmolarnosti izvanstanične tekućine. Igra istu ulogu u određivanju promjera krvnih žila i razine perfuzije tkiva. Ova kaskada [enzim (renin) - peptidni hormon ( angiotenzin II ) - steroidni hormon (aldosteron)] obavlja svoju važnu funkciju zbog svoje specifične sposobnosti da otkrije i vrati u normalu čak i najmanje povećanje ili smanjenje volumena natrija i vode u tijelu.

Funkcioniranje renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava može se sažeti njegovim odgovorom na smanjenje volumena natrija i vode u tijelu (na primjer, u slučaju krvarenja, što dovodi do smanjenja volumena cirkulirajuće krvi).

Kao posljedica krvarenja, krvni tlak u aferentnim arteriolama glomerularnih glomerula bubrega se smanjuje. Jukstaglomerularne stanice smještene u stijenci tih arteriola detektiraju slabljenje napetosti stijenke arteriola, što rezultira oslobađanjem renina u glomerularnu kapilarnu krv.

Renin koji se oslobađa u krv utječe na angiotenzinogen, protein plazme koji pripada skupini α2-globulina _. Angiotenzinogen sintetizira i izlučuje jetra. Renin u bubrezima od njega odcjepljuje dekapeptid (angiotenzin I). Angiotenzin I (AI) je supstrat za ACE, koji od njega odcjepljuje 2 aminokiseline, tvoreći oktapeptid - angiotenzin II (AII). Angiotenzin II ima nekoliko učinaka usmjerenih na ispravljanje smanjenog volumena izvanstanične tekućine. Jedan od tih učinaka je povećanje sinteze i izlučivanja aldosterona u nadbubrežnim žlijezdama. Drugi učinak je vazokonstrikcija krvnih žila. Angiotenzin II može se pretvoriti u angiotenzin III, heptapeptid koji stimulira izlučivanje aldosterona iz nadbubrežnih žlijezda i, poput angiotenzina II, inhibira izlučivanje renina.

Aldosteron uzrokuje reapsorpciju natrija i vode u distalnim tubulima bubrega (kao i u distalnom debelom crijevu, znojnim žlijezdama i slinovnicama). Ovo djelovanje usmjereno je na nadoknadu smanjenog volumena izvanstanične tekućine. Aldosteron djeluje putem receptora koji se nalaze ne samo u bubrezima, već i u srcu i krvnim žilama.

Angiotenzin II uzrokuje izravno povećanje tubularne reapsorpcije natrija i vode u bubrezima, a ima i izravno vazokonstriktorno djelovanje, čime smanjuje volumen vaskularnog korita, prilagođavajući ga smanjenom volumenu krvne plazme. Kao rezultat toga, krvni tlak i perfuzija tkiva održavaju se na željenoj razini. Angiotenzin II također aktivira adrenergički (simpatički) živčani sustav, koji brzo oslobađa norepinefrin. Norepinefrin također uzrokuje vazokonstrikciju i sprječava hipoperfuziju tkiva. Konačno, angiotenzin II stimulira osjećaj žeđi.

Glavna funkcija renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava je održavanje konstantnosti volumena cirkulirajuće krvi. Istovremeno, ovaj sustav igra vodeću ulogu u patogenezi bubrežne arterijske hipertenzije, pa je kod takvih pacijenata proučavanje pokazatelja renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava od presudne važnosti za postavljanje dijagnoze i provođenje ispravnog liječenja. Renin, angiotenzin i aldosteron su u ljudskom tijelu funkcionalno usko povezani, pa se preporučuje istovremeno određivanje sva tri pokazatelja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]