Sklerit

Skleritis je teška, destruktivna, vidno upala koja zahvaća duboke slojeve episklere i bjeloočnice. Skleralni infiltrat sličan je episkleralnom. Često se istovremeno razvija jedno, ponekad dva ili više područja upale. U teškim slučajevima upala može obuhvatiti cijelo perikornealno područje. Obično se upala razvija na pozadini opće imunološke patologije kod žena srednje dobi. U polovici slučajeva skleritis je bilateralni.

Simptomi uključuju umjerenu bol, hiperemiju očne jabučice, suzenje i fotofobiju. Dijagnoza je klinička. Liječi se sistemskim glukokortikoidima, a mogu se koristiti i imunosupresivi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci sklerit

Skleritis je najčešći kod žena u dobi od 30 do 50 godina, a mnoge imaju bolesti vezivnog tkiva poput reumatoidnog artritisa, sistemskog eritromitis ezofagusa (SLE), periarteritisa nodosa, Wegenerove granulomatoze ili recidivirajućeg polihondritisa. Neki slučajevi su uzrokovani infekcijom. Skleritis najčešće zahvaća prednji segment i javlja se u 3 vrste: difuzni, nodularni i nekrotizirajući (perforirajuća skleromalacija).

Uzroci skleritisa su vrlo raznoliki. Prije su najčešći uzroci skleritisa bili tuberkuloza, sarkoidoza, sifilis. Trenutno vodeću ulogu u razvoju skleritisa igraju streptokokna infekcija, pneumokokna pneumonija, upala paranazalnih sinusa, bilo koje upalno žarište, metaboličke bolesti - giht, kolagenoze. Neki autori ukazuju na povezanost između pojave skleritisa zbog reume i poliartritisa. Patološki procesi kod skleritisa razvijaju se prema vrsti bakterijske alergije, ponekad imaju autoimunu prirodu, što uzrokuje njihov uporni recidivni tijek. Trauma (kemijska, mehanička) također može biti uzrok bolesti bjeloočnice. Kod endoftalmitisa, panoftalmitisa može doći do sekundarnog oštećenja bjeloočnice.

Dakle, uzroci skleritisa su sljedeći

• U gotovo 50% slučajeva, skleritis se razvija na pozadini sistemskih bolesti tijela. Najčešće bolesti su reumatoidni artritis, Wegenerova granulomatoza, recidivni polihondritis i nodularni poliartritis.
• Postoperativni skleritis. Točan uzrok nije poznat, ali postoji jasna veza s temeljnim sistemskim bolestima; najčešći je kod žena. Skleritis se obično pojavljuje unutar 6 mjeseci nakon operacije kao područje intenzivne upale i nekroze uz mjesto operacije.
• Infektivni skleritis najčešće je uzrokovan širenjem infektivnog procesa iz ulkusa rožnice.

Skleritis može biti povezan i s traumatskom ozljedom, ekscizijom pterigija, beta zračenjem ili mitomicinom C. Najčešći infektivni uzročnici su Pseudomonas aeruginosa, Strept. pneumoniae, Staph. aureus i virus herpes zoster. Pseudomonas skleritis je teško liječiti, a prognoza za ovu vrstu skleritisa je loša. Gljivični skleritis je rijedak.

[ 7 ], [ 8 ]

Simptomi sklerit

Skleritis počinje postupno, tijekom nekoliko dana. Skleritis je popraćen jakom boli. Bol se može širiti u druge dijelove glave. Očna jabučica je bolna. Bol (često opisana kao duboka, probadajuća bol) je dovoljno jaka da prekine san i utječe na apetit. Mogu se pojaviti fotofobija i suzenje. Zahvaćena područja su crvena s ljubičastom nijansom, često okružuju cijelu rožnicu ("prstenasti skleritis"). Vrlo često je skleritis kompliciran bolestima rožnice (sklerozni keratitis i upala šarenice i cilijarnog tijela). Zahvaćenost šarenice i cilijarnog tijela izražava se stvaranjem priraslica između zjeničnog ruba šarenice i leće, neprozirnošću očne vodice prednje očne komore i taloženjem precipitata na stražnjoj površini rožnice. Konjunktiva je spojena sa zahvaćenim područjem bjeloočnice, žile se križaju u različitim smjerovima. Ponekad se otkriva edem bjeloočnice.

Hiperemične mrlje javljaju se duboko ispod bulbarne konjunktive i ljubičaste su boje u usporedbi s hiperemijom koja se vidi kod episkleritisa. Palpebralna konjunktiva je normalna. Zahvaćeno područje može biti fokalno (tj. jedan kvadrant očne jabučice) ili zahvaćati cijelu očnu jabučicu i može sadržavati hiperemični, edematozni, uzdignut nodul (nodularni skleritis) ili avaskularno područje (nekrotizirajući skleritis).

U teškim slučajevima nekrotizirajućeg skleritisa može doći do perforacije očne jabučice. Bolest vezivnog tkiva javlja se u 20% bolesnika s difuznim ili nodularnim skleritom i u 50% bolesnika s nekrotizirajućim skleritom. Nekrotizirajući skleritis u bolesnika s bolešću vezivnog tkiva signalizira temeljni sistemski vaskulitis.

Nekrotizirajući skleritis - najčešće se javlja s upalom, rjeđe - bez upalne reakcije (perforirajuća skleromalacija).

Nekrotizirajući skleritis bez upalne reakcije često se javlja na pozadini dugotrajnog reumatoidnog artritisa i bezbolan je. Bjeloočnica postupno postaje tanja i strši prema van. Najmanja ozljeda lako uzrokuje rupturu bjeloočnice.

Stražnji skleritis je rijedak. Pacijenti se žale na bol u oku. Imaju naprezanje očiju, ponekad ograničenu pokretljivost, može se razviti eksudativno odljepljenje mrežnice i edem optičkog diska. Ultrazvuk i tomografija mogu otkriti stanjivanje bjeloočnice u stražnjem dijelu oka. Stražnji skleritis obično počinje općim bolestima tijela (reumatizam, tuberkuloza, sifilis, herpes zoster) i komplicira se keratitisom, kataraktom, iridociklitisom i povišenim intraokularnim tlakom.

Duboki skleritis je kroničan i ponavljajući. U blažim slučajevima, infiltrat se povlači bez teških komplikacija.

Kod masivne infiltracije u zahvaćenim područjima dolazi do nekroze tkiva bjeloočnice i njegove zamjene ožiljnim tkivom s naknadnim stanjivanjem bjeloočnice. Na mjestima gdje su postojala područja upale, tragovi uvijek ostaju u obliku sivkastih zona kao posljedica stanjivanja bjeloočnice, kroz koje prosijava pigment žilnice i cilijarnog tijela. Kao rezultat toga, ponekad se opaža istezanje i izbočenje tih područja bjeloočnice (stafilom bjeloočnice). Vid se pogoršava zbog astigmatizma koji se razvija kao posljedica izbočenja bjeloočnice i zbog popratnih promjena koje se javljaju na rožnici i šarenici.

[ 9 ]

Obrasci

Skleritis se klasificira prema anatomskim kriterijima - prednji i stražnji.

Među prednjim skleritisom razlikuju se sljedeći klinički oblici: difuzni, nodularni i najrjeđi - nekrotizirajući.

[ 10 ]

Dijagnostika sklerit

Dijagnoza se postavlja klinički i pregledom procjepnom lampom. Za potvrdu infektivnog skleritisa potrebni su brisevi ili biopsija. Za dijagnosticiranje stražnjeg skleritisa mogu biti potrebni CT ili ultrazvuk.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje sklerit

Primarna terapija su sistemski glukokortikoidi (npr. prednizolon 1 mg/kg jednom dnevno). Ako skleritis tolerira sistemske glukokortikoide ili pacijent ima nekrotizirajući vaskulitis i bolest vezivnog tkiva, indicirana je sistemska imunosupresivna terapija ciklofosfamidom ili azatioprinom nakon konzultacije s reumatologom. Ako postoji prijetnja perforacijom, može se indicirati presađivanje tkiva sklere.

U liječenju se lokalno koriste kortikosteroidi (kapi dexanos, masidex, oftan-dexamethaeon ili mast hidrokortizon-POS), nesteroidni protuupalni lijekovi u obliku kapi (naklof), ciklosporin (ciklolin). Nesteroidni protuupalni lijekovi (indometacin, diklofenak) uzimaju se i oralno.

Kod nekrotizirajućeg skleritisa, koji se smatra očnom manifestacijom sistemskih bolesti, neophodna je imunosupresivna terapija (kortikosteroidi, ciklosporin, citofosfamid).

Prognoza

Od pacijenata sa skleritisom, 14% doživljava značajan gubitak vida unutar 1 godine, a 30% unutar 3 godine. Pacijenti s nekrotizirajućim skleritisom i temeljnim sistemskim vaskulitisom imaju stopu smrtnosti do 50% unutar 10 godina (prvenstveno od infarkta).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]