Narkolepsija

Narkolepsiju karakterizira abnormalna dnevna pospanost, često u kombinaciji s epizodama iznenadnog gubitka mišićnog tonusa (katapleksija), paralizom sna i hipnagogičnim fenomenima.

Dijagnoza se temelji na polisomnografiji i višestrukom testiranju latencije spavanja. Liječenje uključuje modafinil i razne stimulanse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci narkolepsije

Uzrok narkolepsije nije poznat. Narkolepsija je snažno povezana s određenim HLA haplotipovima, a djeca s narkolepsijom imaju 40 puta veći rizik od razvoja bolesti, što upućuje na genetski uzrok. Međutim, stopa podudarnosti kod blizanaca je niska (25%), što upućuje na važnu ulogu čimbenika okoliša. Životinje i većina ljudi s narkolepsijom imaju nedostatak neuropeptida hipokretina-1 u cerebrospinalnoj tekućini, što upućuje na HLA-povezano autoimuno uništavanje neurona koji sadrže hipokretin u lateralnom hipotalamusu kao uzrok. Narkolepsija podjednako pogađa muškarce i žene.

Narkolepsiju karakterizira disregulacija periodičnosti i kontrole REM faze spavanja, tj. promjena strukture spavanja. REM faza spavanja "upada" i u razdoblja budnosti i u razdoblja prijelaza iz budnosti u san. Mnogi simptomi narkolepsije manifestiraju se naglim gubitkom mišićnog tonusa i živopisnim snovima koji karakteriziraju REM san.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi narkolepsije

Glavni simptomi su abnormalna dnevna pospanost (ADS), katapleksija, hipnagogične halucinacije i nesanica; otprilike 10% pacijenata ima sva četiri simptoma. Poremećaji noćnog spavanja također su česti. Simptomi obično počinju kod adolescenata ili mladih odraslih osoba, obično bez ikakve prethodne bolesti, iako je početak narkolepsije ponekad povezan s bolešću, stresom ili razdobljem nedostatka sna. Nakon što se pojavi, narkolepsija postaje cjeloživotni poremećaj, bez utjecaja na očekivano trajanje života.

Patološka dnevna pospanost može se razviti u bilo kojem trenutku. Broj napadaja tijekom dana može značajno varirati; napadi mogu biti rijetki ili brojni, njihovo trajanje kreće se od nekoliko minuta do nekoliko sati. Sposobnost pacijenta da se odupre usnivanju je vrlo ograničena, iako buđenje tijekom narkoleptičnog napadaja nije ništa teže nego tijekom normalnog sna. Napadi se najčešće javljaju u monotonom okruženju (npr. čitanje, gledanje televizije, na sastanku), što potiče san kod zdrave osobe, ali nasuprot tome, pacijent može zaspati u okruženju koje zahtijeva povećanu pažnju (npr. tijekom vožnje automobila, razgovora, pisanja, jedenja). Mogući su napadi sna - iznenadni ponovljeni napadi sna. Pacijent se nakon buđenja može osjećati budnim, ali nakon nekoliko minuta može ponovno zaspati. Noćni san je fragmentiran, često prekinut živopisnim, zastrašujućim snovima i ne donosi zadovoljstvo. Posljedice su niske performanse i produktivnost, poremećaj međuljudskih odnosa, slaba koncentracija, nedostatak motivacije, depresija, značajno smanjenje kvalitete života i povećan rizik od ozljeda (osobito zbog prometnih nesreća).

Katapleksija je karakterizirana iznenadnom mišićnom slabošću ili paralizom bez gubitka svijesti, uzrokovanom iznenadnim, neočekivanim emocionalnim reakcijama poput ljutnje, straha, radosti ili iznenađenja. Slabost može biti ograničena na jedan ud (na primjer, pacijent iznenada ispusti štap za pecanje kada se ulovi riba) ili generalizirana, poput iznenadnog pada pacijenta u ljutnji ili se od srca smije. Gubitak mišićnog tonusa u takvim epizodama nalikuje fenomenu koji se opaža u REM fazi sna (faze brzog kretanja očiju). Katapleksija se javlja kod otprilike tri četvrtine pacijenata.

Paraliza sna - kratke epizode mišićne slabosti koje se ponekad javljaju u trenutku uspavljivanja ili buđenja, tijekom kojih pacijent nije u stanju napraviti nijedan voljni pokret. U tom trenutku pacijenta može obuzeti strah. Takve epizode nalikuju supresiji motoričke aktivnosti tijekom REM faze sna. Paraliza sna javlja se kod otprilike 1/4 pacijenata, a ponekad i kod zdrave djece i odraslih.

Hipnagogični fenomeni su neobično žive slušne ili vizualne iluzije ili halucinacije koje se javljaju prilikom uspavljivanja ili, rjeđe, prilikom buđenja. Pomalo podsjećaju na živopisne snove koji se javljaju tijekom REM faze sna (rapid eye movement - brzo kretanje očiju). Hipnagogični fenomeni javljaju se kod otprilike jedne trećine pacijenata, česti su među zdravom malom djecom, a povremeno se javljaju i kod zdravih odraslih osoba.

Dijagnoza narkolepsije

Dijagnoza se postavlja u prosjeku 10 godina nakon početka bolesti. Kod pacijenata s patološkom dnevnom pospanošću, prisutnost katapleksije sugerira narkolepsiju. Rezultati noćne polisomnografije i testa višestruke latencije spavanja (MSLT) su od dijagnostičkog značaja. Dijagnostički kriteriji za narkolepsiju su registracija faze spavanja u najmanje 2 od 5 epizoda dnevnog spavanja i skraćivanje vremena latencije početka spavanja na 5 minuta u odsutnosti drugih poremećaja prema rezultatima noćne polisomnografije. Rezultati testa održavanja budnosti nemaju dijagnostički značaj, ali pomažu u procjeni učinkovitosti liječenja.

Drugi potencijalni uzroci kronične hipersomnije mogu se sugerirati na temelju anamneze i fizikalnog pregleda; CT ili MRI mozga te klinički testovi krvi i urina mogu pomoći u potvrđivanju dijagnoze. Uzroci kronične hipersomnije uključuju tumore hipotalamusa ili gornjeg moždanog debla, povećani intrakranijalni tlak, neke vrste encefalitisa, kao i hipotireozu, hiperglikemiju, hipoglikemiju, anemiju, uremiju, hiperkapniju, hiperkalcemiju, zatajenje jetre, napadaje i multiplu sklerozu. Akutna, relativno kratkotrajna hipersomnija obično prati akutne sistemske bolesti poput gripe.

Kleine-Levinov sindrom je vrlo rijedak poremećaj koji pogađa adolescente, a karakterizira ga epizodna hipersomnija i polifagija. Etiologija nije jasna, ali može uključivati autoimuni odgovor na infekciju.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje narkolepsije

Pojedinačne epizode paralize sna ili hipnagogičnih fenomena s umjerenom patološkom dnevnom pospanošću ne zahtijevaju posebno liječenje. U ostalim slučajevima propisuju se stimulansi. Preporučuje se stroga higijena spavanja, s dovoljno dugim noćnim i kratkim dnevnim snom (manje od 30 minuta, obično nakon ručka) u isto vrijeme svaki dan.

Za blagu do umjerenu pospanost, modafinil, lijek dugog djelovanja, učinkovit je. Mehanizam djelovanja nije jasan, ali lijek nije stimulans. Modafinil se obično propisuje u dozi od 100-200 mg oralno ujutro. Prema indikacijama, doza se može povećati na 400 mg, ali u nekim slučajevima potrebna je znatno veća doza. Ako učinak lijeka ne traje do večeri, druga mala doza (100 mg) može se uzeti u 12:00-13:00, imajući na umu potencijalni rizik od poremećaja noćnog sna. Nuspojave modafinila uključuju mučninu i glavobolju, koje se mogu ublažiti ako se počne s niskim dozama i postupno ih povećava do željenih vrijednosti.

Ako je modafinil neučinkovit, umjesto modafinila ili zajedno s njim propisuju se derivati amfetamina. Metilfenidat može biti učinkovitiji u dozama od 5 mg 2 puta dnevno do 20 mg 3 puta dnevno oralno, a razlikuje se od modafinila po bržem početku terapijskog djelovanja. Metamfetamin se propisuje 5-20 mg 2 puta dnevno oralno, dekstroamfetamin 5-20 mg 2-3 puta dnevno oralno; kao lijekovi dugog djelovanja, u većini slučajeva učinkoviti su kada se uzimaju jednom dnevno. Moguće nuspojave uključuju agitaciju, arterijsku hipertenziju, tahikardiju i promjene raspoloženja (manične reakcije). Svi stimulansi imaju povećan rizik od ovisnosti. Pemolin, s nižim potencijalom za ovisnost u usporedbi s amfetaminima, rijetko se koristi zbog hepatotoksičnosti i potrebe za redovitim praćenjem funkcije jetre. Prema indikacijama, propisuje se anorektički lijek mazindol (2-8 mg oralno jednom dnevno).

Triciklički antidepresivi (osobito imipramin, klomipramin i protriptilin) i MAO inhibitori učinkoviti su u liječenju katapleksije, paralize sna i hipnagogičnih fenomena. Klomipramin 25-150 mg (oralno jednom dnevno ujutro) je najučinkovitiji antikataplektički lijek. Novi antikataplektički lijek Na oksibat (lista A, zbog rizika od razvoja ovisnosti i ovisnosti o lijekovima) propisuje se u dozi od 2,75-4,5 g oralno dva puta navečer.