Što uzrokuje vezikoureteralni refluks?

Uzroci i patogeneza vezikoureteralnog refluksa proučavaju se već više od 100 godina, ali do danas nisu postali jasniji značajnom broju kliničara i morfologa. Postojeća gledišta o uzrocima i mehanizmu razvoja vezikoureteralnog refluksa ponekad su toliko kontradiktorna da se čak ni sada to pitanje ne može smatrati u potpunosti riješenim.

Vezikoureteralni refluks se podjednako javlja kod dječaka i djevojčica. Međutim, prije dobi od jedne godine bolest se pretežno dijagnosticira kod dječaka u omjeru 6:1, dok se nakon 3 godine najčešće dijagnosticira kod djevojčica.

Razmatraju se sljedeće varijante razvoja vezikoureteralnog refluksa:

• pojava refluksa na pozadini kongenitalne nerazvijenosti mokraćnog sustava bez infekcije mokraćnog sustava;
• pojava refluksa na pozadini kongenitalne nerazvijenosti mokraćnog sustava tijekom razvoja infekcije mokraćnog sustava;
• pojava refluksa zbog genetski određenih nedostataka u strukturi mokraćnog sustava.

Razvoj vezikoureteralnog refluksa temelji se na poremećaju procesa povezivanja metanefrogenog tkiva s metanefrogenim blastemom i metanefrogenim divertikulumom sa stijenkom mokraćnog mjehura. Utvrđena je izravna korelacija između stupnja vezikoureteralnog refluksa i ektopije ureteralnih otvora. Postoje mnoge teorije koje objašnjavaju neuspjeh antirefluksnog mehanizma. Međutim, glavnim uzrokom vezikoureteralnog refluksa trenutno se smatra displazija ureterovezikalnog segmenta.

Kongenitalne abnormalnosti strukture ureteralnih vezikula uglavnom su hipoplazija mišića s njihovom zamjenom grubim kolagenim vlaknima u stijenci distalnog uretera, različite težine i prevalencije. Nerazvijenost neuromuskularnog aparata i elastičnog okvira stijenke uretera, niska kontraktilnost i poremećaj interakcije između peristaltike uretera i kontrakcija mjehura mogu doprinijeti pojavi i progresiji vezikoureteralnog refluksa.

U literaturi su opisane obitelji u kojima se refluks različitog intenziteta javljao u nekoliko generacija. Postoji hipoteza o postojanju autosomno dominantnog tipa nasljeđivanja s nepotpunom penetracijom gena ili multifaktorijalnog tipa nasljeđivanja.

Vezikoureteralni refluks smatra se primarnim ako se javlja zbog kongenitalne insuficijencije ili nezrelosti vezikoureteralnog segmenta. To potvrđuje visoka učestalost vezikoureteralnog refluksa u djece u usporedbi s odraslim pacijentima. Što je dijete mlađe, to se vezikoureteralni refluks češće javlja. S godinama postoji tendencija smanjenja učestalosti vezikoureteralnog refluksa. Istovremeno, učestalost regresije obrnuto je proporcionalna stupnju vezikoureteralnog refluksa. Kod 1-2 stupnja vezikoureteralnog refluksa regresija se opaža u 80% slučajeva, a kod 3-4 stupnja samo u 40%.

U slučajevima kada je refluks posljedica drugih bolesti mokraćnog mjehura (neurogene disfunkcije mjehura, cistitis itd.), smatra se toričnim. Do nedavno su mnogi urolozi glavnim uzrokom razvoja vezikoureteralnog refluksa smatrali infravezikalnu opstrukciju, koja se bilježi u 90-92% slučajeva ove patologije.

Kod djevojčica je jedan od najčešćih uzroka sekundarnog vezikoureteralnog refluksa kronični cistitis. Reverzibilne promjene u ureterovezikalnom segmentu upalnog podrijetla obično uzrokuju prolaznu prirodu refluksa. Međutim, kako se bolest povećava, težina upalnog procesa se povećava. Širi se na veće područje i zahvaća dublje strukture mokraćnog mjehura, što dovodi do kršenja antirefluksnog mehanizma. Naknadna progresija kroničnog upalnog procesa dovodi do sklerotičnih promjena u intramuralnom dijelu uretera i atrofije mišićne membrane, što uzrokuje rigidnost, a u nekim slučajevima i povlačenje obturatorne epitelne ploče ureteralnih otvora. Kao rezultat toga, otvori uretera počinju zjapiti, a njihovi rubovi prestaju se zatvarati.

Zatvor doprinosi kompresiji donje trećine uretera i mjehura, poremećaju vaskularizacije, zagušenju u području zdjelice, limfogenoj infekciji mjehura, razvoju cistitisa, a česti lažni porivi za defekacijom dovode do povećanja abdominalnog tlaka, izazivajući nekontrolirane fluktuacije tlaka u mjehuru, izazivajući i pogoršavajući pijelonefritis.

Osobitosti patogeneze vezikoureteralnog refluksa u male djece. Relevantnost problema vezikoureteralnog refluksa u male djece određena je njegovom najvećom učestalošću u ovoj skupini pacijenata zbog relativne morfofunkcionalne nezrelosti ili malformacije vezikoureteralnog segmenta. Nastao u ranoj dobi, refluks doprinosi razvoju ureterohidronefroze, ožiljnih promjena i zastoja u rastu bubrega, pojavi refluksne nefropatije, kroničnog pijelonefritisa, kroničnog zatajenja bubrega, što dovodi do invaliditeta pacijenata i u djetinjstvu i u zrelijoj dobi.

Često je vrlo teško utvrditi uzrok vezikoureteralnog refluksa u male djece; čak ni patomorfološka studija ne može odgovoriti na pitanje "kongenitalne ili stečene patologije". Sve to može biti povezano s učinkom upale na relativno nezrele morfo-funkcionalne strukture vezikoureteralnog segmenta djeteta.

Najčešće su uzroci koji dovode do razvoja vezikoureteralnog refluksa kongenitalni. Zato je refluks češći u ranoj dobi. Najčešći uzrok vezikoureteralnog refluksa u male djece može biti morfo-funkcionalna nezrelost gornjeg i donjeg mokraćnog sustava vezikoureteralnog segmenta, zdjeličnih organa, što, uz kombinirani učinak mnogih patoloških čimbenika, doprinosi dekompenzaciji vezikoureteralnog segmenta, pojavi vezikoureteralnog refluksa i njegovih komplikacija,

Dob i funkcija zalistaka najvažniji su čimbenici u patogenezi refluksa. To potvrđuje postojanje "refluksnog iznenađenja" kod novorođenčadi i dojenčadi. Trenutno se refluks smatra patologijom u bilo kojoj dobi. Međutim, ponekad u ranoj dobi s vezikoureteralnim refluksom 1 i 2 stupnja može doći do njegovog spontanog nestanka. Ipak, podaci najnovijih studija pokazuju da se čak i s niskim stupnjevima refluksa, čak i bez njegove infekcije, može razviti nefroskleroza. Stoga problem vezikoureteralnog refluksa treba shvatiti vrlo ozbiljno, a kod djece je indicirano dugotrajno praćenje.

Klasifikacija vezikoureteralnog refluksa

Klasifikacija vezikoureteralnog refluksa više je puta mijenjana i dopunjavana. Trenutno se preporučuje klasifikacija koju je predložio Međunarodni odbor za proučavanje vezikoureteralnog refluksa u djece.

Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se primarni i sekundarni vezikoureteralni refluks. Primarni vezikoureteralni refluks shvaća se kao izolirana razvojna anomalija koju karakterizira prisutnost različitih vrsta displazije vezikoureteralnog spoja. Kada se vezikoureteralni refluks kombinira s drugim anomalijama u razvoju mokraćnog sustava, uzrokujući razvoj disfunkcije vezikoureteralnog spoja, uobičajeno je govoriti o sekundarnom vezikoureteralnom refluksu.

Također postoji gradacija vezikoureteralnog refluksa ovisno o stupnju refluksa radiokontrastnog sredstva i dilataciji šupljinskog sustava tijekom mikturicijske cistografije:

• 1 stupanj - povratni tok urina iz mjehura samo u distalni dio uretera bez njegovog širenja;
• 2. stupanj - refluks u ureter, zdjelicu i čašice, bez dilatacije i promjena u forniksu;
• 3. stupanj - manja ili umjerena dilatacija uretera i bubrežne zdjelice u odsutnosti ili tendenciji stvaranja pravog kuta s forniksima;
• 4. stupanj - izražena dilatacija uretera, njegova zakrivljenost, dilatacija bubrežne zdjelice i čašica, hrapavost oštrog kuta forniksa uz očuvanje papilarne strukture u većini čašica;
• 5. stupanj - proširenje i zakrivljenost uretera, izraženo proširenje bubrežne zdjelice i čašica, papilarne značajke nisu vidljive u većini čašica.

U ovom slučaju, 4. i 5. stupanj vezikoureteralnog refluksa su hidronefrotska transformacija.

Klasifikacija vezikoureteralnog refluksa

Tip	Uzrok
Primarni	Kongenitalna insuficijencija mehanizma ureterovezikalnog spoja
Primarna, povezana s drugim anomalijama ureterovezikalnog spoja	Duplikacija uretera. Ureterokela s duplikacijom. Ektopija uretera Periuretralni divertikuli
Sekundarno, povezano s povećanim tlakom u mjehuru	Neurogeni mjehur Začepljenje izlaza mjehura
Sekundarno zbog upalnih promjena	Klinički izražen cistitis. Teški bakterijski cistitis. Strana tijela. Kamenje u mjehuru.
Sekundarno zbog kirurških manipulacija u području ureterovezikalnog spoja

Ova klasifikacija je izuzetno važna za određivanje daljnje taktike liječenja pacijenta i odlučivanje o kirurškom liječenju.