Subakutni de Quervainov tireoiditis.

Subakutni de Quervainov tireoiditis, ili granulomatozni tireoiditis, jedan je od najčešćih oblika bolesti.

Povećanje učestalosti bolesti primjećuje se u jesensko-zimskom razdoblju. Žene obolijevaju 4 puta češće od muškaraca, dob pacijenata može varirati, ali najveći broj slučajeva javlja se u dobi od 30-40 godina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci subakutni de Quervainov tireoiditis.

Nakon ospica, zaraznih zaušnjaka, adenovirusnih bolesti, povećava se broj slučajeva subakutnog tireoiditisa. Razvija se 3-6 tjedana nakon virusnih infekcija. Prodirući u stanicu, virus uzrokuje stvaranje atipičnih proteina, na koje tijelo reagira upalnom reakcijom.

[ 5 ]

Patogeneza

De Quervainov tireoiditis prati simetrično ili asimetrično povećanje žlijezde. Njezino tkivo je gusto, na presjeku bez sjaja i neujednačene strukture. Mikroskopski se otkrivaju brojni granulomi, formirani od divovskih i pseudo-divovskih stanica (skupovi histiocita koji okružuju koloidne kapljice), koloida izlivenog iz folikula, makrofaga, neutrofila i eozinofila. Folikuli u područjima nastanka granuloma su uništeni, a epitel je deskvamiran i nekrotičan.

U intersticijskom tkivu oko i između granuloma nalazi se mukoidni edem i limfoidna infiltracija, uključujući plazma stanice; nalaze se makrofagi, eozinofili i mastociti. U intaktnim folikulima stanice pokazuju znakove povećane funkcionalne aktivnosti, a bazalna membrana je zadebljana. Ponekad granulomi gnoje uz stvaranje mikroapscesa. Tijekom vremena opaža se izražena fibroza strome s taloženjem vapna, kao i regenerativni procesi: novo stvaranje folikula u otočićima iz interfolikularnog epitela i stanica uništenih folikula.

[ 6 ], [ 7 ]

Simptomi subakutni de Quervainov tireoiditis.

Javlja se akutni osjećaj malaksalosti, bol u području vrata koja se širi prema uhu, pojačava se gutanjem i pokretom. Tjelesna temperatura raste na 38-39 °C, ali može biti i subfebrilna. Žlijezda se povećava u veličini (s difuznim oštećenjem), pojavljuje se osjećaj pritiska na prednjoj površini vrata, povećava se slabost, znojenje, nervoza i opća malaksalost. Od prvih dana bolesti u kliničkoj analizi krvi primjećuje se brzo rastuća ESR - do 60-80 mm/h (u nekim slučajevima do 100 mm/h) - s normalnim ili blago povećanim sadržajem leukocita bez promjena u krvnoj formuli.

Tijek bolesti može se podijeliti u nekoliko faza, tijekom kojih postoje različiti rezultati laboratorijskih pretraga. Dakle, u prvoj, akutnoj fazi (traje 1-1,5 mjeseci), postoji povećan sadržaj alfa2-globulina, fibrinogena i hormona štitnjače u krvi sa smanjenim unosom izotopa joda od strane žlijezde. Klinički se opažaju simptomi tireotoksikoze. Takva neskladnost između podataka skeniranja i kliničkih simptoma objašnjava se činjenicom da upaljena žlijezda gubi sposobnost fiksiranja joda; prethodno sintetizirani hormoni i tireoglobulin ulaze u krv zbog povećane vaskularne propusnosti na pozadini upale. Nakon 4-5 tjedana, poremećaj sinteze hormona dovodi do normalizacije njihove razine u krvi, a zatim do smanjenja.

Bol u žlijezdi se smanjuje i ostaje samo na palpaciju. ESR je i dalje povišen, sadržaj alfa2-globulina i fibrinogena ostaje povišen. Smanjenje razine tiroksina i trijodtironina aktivira oslobađanje hormona koji stimulira štitnjaču iz hipofize i povećanje apsorpcije izotopa joda od strane štitnjače. Otprilike do kraja 4. mjeseca od početka bolesti, apsorpcija ¹³¹¹ može biti povećana s umjerenim kliničkim simptomima, suhom kožom. Ove pojave prolaze same od sebe, kako se funkcija žlijezde obnavlja i počinje faza oporavka. Veličina žlijezde se normalizira, bol nestaje, ESR se smanjuje, pokazatelji T4, T3 i TSH vraćaju se u normalu. Spontanim tijekom to traje 6-8 mjeseci, ali bolest je sklona recidivu, posebno pod utjecajem nepovoljnih čimbenika (hipotermija, umor, ponovljene virusne infekcije).

Dijagnostika subakutni de Quervainov tireoiditis.

Dijagnoza subakutnog de Quervainovog tireoiditisa temelji se na anamnestičkim podacima, kliničkim simptomima, povećanoj sedimentaciji eritrocita (ESR) uz normalnu krvnu sliku, niskoj apsorpciji ¹³¹¹ od strane štitnjače uz istovremeno visok sadržaj hormona štitnjače u krvi, prisutnosti divovskih višejezgarnih stanica u punkcijskoj biopsiji i dobrom učinku liječenja glukokortikoidima. Kod primjene ultrazvuka štitnjače, kada se uočavaju specifične strukturne promjene (ehonegativne zone bez jasnih granica, koje nestaju na pozadini protuupalne terapije nakon 4-6 tjedana), punkcijska biopsija se rijetko koristi. Skeniranje se koristi samo ako se sumnja na malignost.

[ 8 ]

Diferencijalna dijagnoza

Ovisno o stadiju subakutnog tireoiditisa, diferencijalna dijagnoza se provodi s različitim bolestima. Prvo, potrebno je razlikovati od akutnog gnojnog tireoiditisa, pažljivo saznati od pacijenta podatke o prethodnim bolestima, imajući na umu da se virusni tireoiditis javlja mnogo češće od gnojnog. Iznimno povećana ESR s normalnim sadržajem leukocita bez promjena u krvnoj formuli, povećanje razine alfa2-globulina i fibrinogena karakteristični su za subakutni tireoiditis. Nedostatak učinka liječenja antibioticima tijekom 5-7 dana dodatni je argument u korist ove bolesti.

U slučaju blažeg početka bolesti, bez izraženog porasta tjelesne temperature i boli u žlijezdi, pacijent se može obratiti liječniku tek u fazi hipertireoze, te je potrebno razlikovati tireoiditis od početnog oblika difuzne toksične gušavosti. Kod difuzne toksične gušavosti klinička slika tireotoksikoze podudara se s povećanom apsorpcijom izotopa od strane žlijezde, visokim razinama hormona štitnjače u krvi i niskim razinama hormona koji stimulira štitnjaču. Kod tireoiditisa, visoke razine hormona u krvi popraćene su niskom apsorpcijom izotopa i normalnim ili sniženim razinama TSH.

U slučaju kliničkih simptoma hipotireoze, potrebno je isključiti autoimuni tireoiditis. To pomaže u određivanju klasičnih antitireoidnih tijela, čije je otkrivanje u visokim titrima karakteristično za ovu bolest. Kod subakutnog tireoiditisa, antitijela na tireoglobulin ponekad se otkrivaju u titrima koji ne prelaze nekoliko stotina. Niske razine hormona štitnjače u krvi podudaraju se s visokim razinama TSH i niskom apsorpcijom izotopa od strane žlijezde kod autoimunog tireoiditisa. Kod subakutnog tireoiditisa, povišena razina TSH popraćena je povećanom apsorpcijom I (u fazi oporavka). Također je indicirana punkcijska biopsija: karakteristične morfološke promjene omogućuju precizniju dijagnozu.

Kod fokalnog i fokalnog subakutnog tireoiditisa zahvaćen je dio režnja žlijezde, što se pri palpaciji određuje kao bolno zbijanje. Ovaj oblik tireoiditisa treba razlikovati od karcinoma. Kod obje bolesti klinički simptomi (bol, točke zračenja, veličina, gustoća) ne dopuštaju ni okvirnu dijagnozu (anamnestički podaci o prethodnoj virusnoj infekciji mogu biti vrijedan dodatak). Od dodatnih metoda istraživanja potrebno je istaknuti indirektnu limfografiju štitnjače, kada se kontrastno sredstvo ubrizgava u donje polove režnjeva dok je pacijent u uspravnom položaju.

Nakon 60 minuta, žlijezda se kontrastira. Radiografija tireoiditisa karakterizira se promjenom strukture uzorka žlijezde, koja poprima oblik grubih granula i poderanih trabekula. Regionalni limfni čvorovi kod tireoiditisa se kontrastiraju nakon 24 sata, dok su kod karcinoma limfni čvorovi blokirani. Prema S. Yu. Serpukhovitinu, podaci limfografije štitnjače podudaraju se s rezultatima histološkog pregleda u 93% slučajeva. Indicirana je i punkcijska biopsija, o čemu ne postoji konsenzus.

Međutim, većina autora podržava ovu dijagnostičku metodu. Specifičan marker karcinoma štitnjače je povišena razina tireoglobulina u krvi. Ali metoda za njegovo određivanje nije svugdje dostupna (kod medularnog karcinoma takav marker je visoka razina kalcitonina u krvi). U slučaju tehničkih poteškoća može se preporučiti dijagnostičko liječenje glukokortikoidima: nedostatak učinka unutar 2 tjedna pri uzimanju 40-60 mg prednizolona dnevno govori protiv upalne geneze zbijanja u žlijezdi, pacijentu je indicirana punkcijska biopsija.

Liječenje subakutni de Quervainov tireoiditis.

Liječenje subakutnog tireoiditisa je konzervativno. Propisivanje antibiotika patogenetski je neutemeljeno. Najbrži učinak postiže se propisivanjem glukokortikoida u dozama njihovog optimalnog protuupalnog djelovanja: 30-40 mg prednizolona dnevno. Trajanje liječenja određeno je vremenom potrebnim za normalizaciju SE i uklanjanje sindroma boli. Kao što je praksa pokazala, propisivanje lijeka svaki drugi dan manje je učinkovito, a relativno kratak tijek liječenja (1,5-2 mjeseca) ne narušava normalan odnos između hipofize i nadbubrežnih žlijezda pacijenta, te se ne opažaju manifestacije adrenalne insuficijencije uz postupno ukidanje lijeka. Doze glukokortikoida smanjuju se pod kontrolom SE. Ako se ubrza, potrebno se vratiti na prethodnu dozu. Umjesto glukokortikoida indicirani su salicilni ili pirazolidonski lijekovi. Njihova primjena zajedno s glukokortikoidima nije opravdana jer se ulcerogeni učinak tih tvari na želučanu sluznicu zbraja, a protuupalni učinak glukokortikoida je veći od učinka salicilata. Primjena merkazolila u hipertireoidnoj fazi je neprikladna, budući da je tireotoksikoza uzrokovana ubrzanim ulaskom prethodno sintetiziranih hormona u krv, a merkazolil smanjuje njihovo stvaranje.

Preporučuje se propisivanje beta-blokatora koji eliminiraju tahikardiju i potiču periferni prijelaz T4 u neaktivni, reverzni oblik T3. Doza beta-blokatora obično se kreće od 40 do 120 mg/dan, trajanje liječenja je oko mjesec dana. Primjena hormona štitnjače kada se njihova razina u krvi smanji indicirana je samo u prisutnosti izraženih kliničkih simptoma hipotireoze, dnevna doza obično ne prelazi 0,1 g tireoidina, trajanje liječenja je 3-4 tjedna.

Bolest ima tendenciju recidiva, a trajanje liječenja glukokortikoidima ponekad doseže 4-6 mjeseci. U tom slučaju, pacijenti mogu razviti simptome predoziranja glukokortikoidima: debljanje, zaobljenje lica, strije, povišen krvni tlak, hiperglikemija. Ako se terapija glukokortikoidima ne može prekinuti unutar 6-8 mjeseci, indicirano je kirurško liječenje - resekcija odgovarajućeg režnja žlijezde.

Terapija se može provoditi samo salicilatima u dozi od 2,5-3 g/dan. Međutim, učinak se postiže sporije nego s glukokortikoidima. Obvezni uvjet za primjenu salicilata je njihova ravnomjerna raspodjela tijekom dana.

Ako je rezultat pozitivan, doza glukokortikoida se smanjuje na minimalnu dozu održavanja (obično 10 mg prednizolona dnevno), zatim se dodaju naprosin, aspirin ili reopirin, a prednizolon se smanjuje na 1/2 tablete svaka tri dana.

Prognoza

Subakutni de Quervainov tireoiditis ima povoljnu prognozu. Radna sposobnost pacijenata obično se vraća unutar 1,5-2 mjeseca. Ambulantno promatranje tijekom 2 godine od početka bolesti.