Tifusna groznica

Tifus je akutna antroponska zarazna bolest s fekalno-oralnim mehanizmom prijenosa, karakterizirana cikličkim tijekom, intoksikacijom, bakterijemijom i ulcerativnim lezijama limfnog aparata tankog crijeva.

Tifus je sistemska bolest koju uzrokuje S. typhi. Simptomi uključuju visoku temperaturu, prostraciju, bol u trbuhu i ružičasti osip. Dijagnoza se temelji na kliničkoj slici i potvrđuje kulturom. Liječi se ceftriaksonom i ciprofloksacinom.

ICD-10 kod

A01.0. Tifusna groznica.

Epidemiologija tifusa

Tifus se klasificira kao crijevna infekcija i tipična antroponotička bolest. Izvor zaraze je isključivo osoba - bolesnik ili bakterijoizlučivač, iz čijeg se tijela uzročnici izlučuju u okoliš, uglavnom stolicom, rjeđe - urinom. Uzročnik se izlučuje stolicom od prvih dana bolesti, ali masovno izlučivanje počinje nakon sedmog dana, doseže maksimum na vrhuncu bolesti i smanjuje se tijekom razdoblja oporavka. Bakterioizlučivanje u većini slučajeva traje najviše 3 mjeseca (akutno bakterijoizlučivanje), ali 3-5% razvije kronično crijevno ili, rjeđe, urinarno bakterijoizlučivanje. Urinarni kliconoše su najopasniji u epidemiološkom smislu zbog masovnosti bakterijoizlučivanja.

Tifus karakterizira fekalno-oralni mehanizam prijenosa uzročnika, koji se može provesti vodom, hranom i kontaktno-kućnim putovima. Prijenos uzročnika putem vode, koji je bio raširen u prošlosti, danas igra značajnu ulogu. Epidemije koje se prenose vodom brzo se povećavaju, ali brzo prestaju kada se prestane koristiti kontaminirani izvor vode. Ako su epidemije povezane s korištenjem vode iz kontaminiranog bunara, bolesti su obično žarišne prirode.

Sporadične bolesti danas često uzrokuje piće vode iz otvorenih rezervoara i industrijske vode koja se koristi u raznim industrijskim poduzećima. Moguće su epidemije povezane s konzumacijom prehrambenih proizvoda u kojima bakterije tifusa mogu preživjeti i razmnožavati se dulje vrijeme (mlijeko). Infekcija se može dogoditi i kontaktno-kućnim putem, pri čemu su čimbenici prijenosa okolni predmeti. Osjetljivost je značajna.

Indeks zaraznosti je 0,4. Najčešće obolijevaju osobe u dobi od 15 do 40 godina.

Nakon bolesti razvija se stabilan, obično doživotni imunitet, međutim, posljednjih godina, zbog antibiotske terapije pacijenata i njenog imunosupresivnog učinka, očito su se intenzitet i trajanje stečenog imuniteta smanjili, zbog čega se povećala učestalost ponovljenih slučajeva tifusa.

Za širenje tifusa, epidemije karakterizira ljetno-jesenska sezonalnost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Što uzrokuje tifus?

U Sjedinjenim Državama godišnje se pojavi otprilike 400 do 500 slučajeva tifusa. Bacili tifusa izlučuju se stolicom asimptomatskih nositelja i osoba s aktivnim slučajevima bolesti. Neadekvatna higijena nakon defekacije može proširiti S. typhi na javne zalihe hrane i vode. U endemskim područjima, gdje su sanitarni uvjeti obično neadekvatni, S. typhi se prenosi prvenstveno vodom, a ne hranom. U razvijenim zemljama glavni put prijenosa je putem hrane, pri čemu se organizmi unose u hranu tijekom pripreme od zdravih nositelja. Muhe mogu prenijeti organizam s izmeta na hranu. Tifus se ponekad prenosi izravno (fekalno-oralno). To se može dogoditi kod djece tijekom igre, a kod odraslih tijekom spolnog odnosa. Rijetko se bolničko osoblje koje ne poduzima odgovarajuće mjere opreza zarazi prilikom mijenjanja zaprljane posteljine.

Patogen ulazi u ljudsko tijelo putem gastrointestinalnog trakta. Zatim ulazi u krv putem limfnog sustava. U akutnim slučajevima bolesti mogu se pojaviti ulceracije, krvarenje i perforacija crijeva.

Oko 3% neliječenih pacijenata postaju kronični nositelji. Zadržavaju organizam u žučnom mjehuru i izlučuju ga stolicom dulje od 1 godine. Neki nositelji nemaju povijest kliničke bolesti. Većina od procijenjenih 2000 nositelja u Sjedinjenim Državama su starije žene s kroničnom bilijarnom bolešću. Opstruktivna uropatija povezana sa šistosomijazom može predisponirati određene pacijente s tifusom da postanu urinarni nositelji. Epidemiološki podaci pokazuju da nositelji imaju veću vjerojatnost da će razviti hepatobilijarni rak nego opća populacija.

Koji su simptomi tifusa?

Tifus ima inkubacijsko razdoblje (obično 8-14 dana) koje je obrnuto proporcionalno broju organizama koji uđu u tijelo. Tifus obično ima postupan početak, s vrućicom, glavoboljom, artralgijom, faringitisom, zatvorom, anoreksijom te bolovima u trbuhu i osjetljivošću pri palpaciji trbuha. Manje uobičajeni simptomi tifusa uključuju disuriju, neproduktivni kašalj i epistaksu.

Ako se tifus ne liječi, tjelesna temperatura postupno raste tijekom 2-3 dana, ostaje povišena (obično 39,4-40°C) sljedećih 10-14 dana, počinje postupno padati do kraja 3. tjedna i vraća se na normalne vrijednosti tijekom 4. tjedna. Dugotrajnu vrućicu obično prati relativna bradikardija i prostracija. U akutnim slučajevima bolesti javljaju se simptomi središnjeg živčanog sustava poput delirija, stupora i kome. U otprilike 10% pacijenata pojavljuje se diskretan, ružičast, blijedi osip (ružičaste mrlje) na površinama prsnog koša i trbuha. Ove se lezije pojavljuju tijekom 2. tjedna bolesti i nestaju unutar 2-5 dana. Česte su splenomegalija, leukopenija, disfunkcija jetre, proteinurija i blaga koagulopatija uzrokovana konzumacijom. Mogu se javiti akutni kolecistitis i hepatitis.

U kasnijim fazama bolesti, kada gastrointestinalne lezije postanu izraženije, može se pojaviti krvavi proljev, a stolica može sadržavati krv (20% okultne krvi i 10% vidljive krvi). Otprilike 2% pacijenata razvije akutno krvarenje tijekom 3. tjedna bolesti, sa stopom smrtnosti od oko 25%. Akutni abdomen i leukocitoza tijekom 3. tjedna bolesti ukazuju na perforaciju crijeva. Ozljeda obično zahvaća distalni ileum. Javlja se kod 1-2% pacijenata. Pneumonija se može razviti tijekom 2. ili 3. tjedna bolesti. Obično je posljedica sekundarne pneumokokne infekcije, ali S. typhi također može uzrokovati plućne infiltrate. Bakterijemija povremeno dovodi do fokalnih infekcija poput osteomijelitisa, endokarditisa, meningitisa, apscesa mekog tkiva, glomerulitisa ili zahvaćenosti genitourinarnog trakta. Atipične prezentacije infekcije poput pneumonitisa, vrućice bez drugih simptoma ili simptoma koji su u skladu s infekcijama mokraćnog sustava mogu rezultirati odgođenom dijagnozom. Oporavak može potrajati nekoliko mjeseci.

U 8-10% neliječenih pacijenata, simptomi tifusa slični početnom kliničkom sindromu nestaju nakon 2 tjedna snižavanja temperature. Iz nepoznatih razloga, rano liječenje tifusa antibioticima povećava učestalost ponovne vrućice za 15-20%. Za razliku od sporog snižavanja temperature tijekom početne bolesti, kada se vrućica ponovno pojavi, temperatura brzo pada ako se ponovno daju antibiotici. U nekim slučajevima, vrućica se ponovno javlja.

Kako se dijagnosticira tifus?

Tifus se mora razlikovati od sljedećih bolesti: drugih infekcija salmonelom, velikih rikecioza, leptospiroze, diseminirane tuberkuloze, malarije, bruceloze, tularemije, infektivnog hepatitisa, psitakoze, infekcije Yersinia enterocolitica i limfoma. U ranim fazama bolest može nalikovati gripi, virusnim infekcijama gornjih dišnih putova ili infekcijama mokraćnog sustava.

Treba uzeti krvne kulture, stolicu i urin. Krvne kulture su obično pozitivne samo tijekom prva 2 tjedna bolesti, ali kulture stolice obično su pozitivne 3-5 tjedana. Ako su ove kulture negativne i sumnja se na tifus, liječnik može zatražiti kulture uzorka biopsije kosti.

Tifusni bacili sadrže antigene (O i H) koji stimuliraju proizvodnju antitijela. Četverostruko povećanje titra antitijela na ove antigene u parnim uzorcima prikupljenim u razmaku od 2 tjedna ukazuje na infekciju s S. typhi. Međutim, ovaj test ima samo umjerenu osjetljivost (70%) i nedostaje mu specifičnost. Mnoge netifusne salmonele međusobno reagiraju, a ciroza može dati lažno pozitivne rezultate.

Kako se liječi tifus?

Bez antibiotika, stopa smrtnosti doseže oko 12%. Pravovremeno liječenje može smanjiti stopu smrtnosti na 1%. Većina smrtnih slučajeva javlja se među oslabljenim pacijentima, dojenčadi i starijim osobama. Stupor, koma i šok ukazuju na ozbiljnu bolest, s lošom prognozom. Komplikacije se uglavnom javljaju kod onih pacijenata koji ne primaju liječenje tifusa ili se njihovo liječenje odgađa.

Tifus se liječi sljedećim antibioticima: ceftriakson 1 g/kg intramuskularno ili intravenski dva puta dnevno (25-37,5 mg/kg za djecu) tijekom 7-10 dana i razni fluorokinoloni (npr. ciprofloksacin 500 mg oralno dva puta dnevno tijekom 10-14 dana, gatifloksacin 400 mg oralno ili intravenski jednom dnevno tijekom 14 dana, moksifloksacin 400 mg oralno ili intravenski tijekom 14 dana). Kloramfenikol 500 mg oralno ili intravenski svakih 6 sati još se uvijek široko koristi, ali otpornost je u porastu. Fluorokinoloni se mogu koristiti kod djece. Alternativni lijekovi, čija primjena ovisi o rezultatima in vitro ispitivanja osjetljivosti, uključuju amoksicilin 25 mg/kg oralno 4 puta dnevno, trimetoprim-sulfametoksazol 320/1600 mg dva puta dnevno ili 10 mg/kg dva puta dnevno (na temelju komponente trimetoprima) te azitromicin 1,00 g prvog dana liječenja i 500 mg jednom dnevno tijekom 6 dana.

Uz antibiotike, za liječenje akutne intoksikacije mogu se koristiti i glukokortikoidi. Takvo liječenje obično prati sniženje temperature i poboljšanje kliničkog stanja. Prednizolon 20-40 mg oralno jednom dnevno (ili ekvivalentni glukokortikoid) koji se daje 3 dana obično je dovoljan za liječenje. Veće doze glukokortikoida (deksametazon 3 mg/kg intravenski na početku terapije, a zatim 1 mg/kg svakih 6 sati tijekom 48 sati) koriste se za pacijente s teškim delirijem, komom i šokom.

Hranjenje treba biti često i u malim količinama. Pacijente treba držati u krevetu dok se vrućica ne spusti ispod febrilne razine. Treba izbjegavati salicilate, koji mogu uzrokovati hipotermiju, hipotenziju i edem. Proljev se može smanjiti davanjem samo tekuće hrane; parenteralna prehrana može biti potrebna neko vrijeme. Može biti potrebna terapija nadomještanjem tekućine, elektrolita i krvi.

Perforacija crijeva i pridruženi peritonitis zahtijevaju kiruršku intervenciju i proširenu antibiotsku pokrivenost gram-negativne flore i bakteroida.

Recidivi bolesti liječe se na isti način, ali liječenje antibioticima u slučajevima recidiva rijetko traje dulje od 5 dana.

Ako se kod pacijenta posumnja na tifus, treba obavijestiti lokalni zdravstveni odjel i pacijente treba držati podalje od pripreme hrane dok se ne dobiju dokazi da više nemaju tifus. Bacili tifusa mogu se otkriti 3-6 mjeseci nakon akutne bolesti, čak i kod osoba koje kasnije ne postanu nositelji. Stoga, nakon tog razdoblja, treba uzeti 3 negativne kulture stolice u tjednim intervalima kako bi se isključilo nositeljstvo.

Nosioci bez bolesti žučnih putova trebaju primati antibiotike. Stopa izlječenja amoksicilinom 2 g oralno 3 puta dnevno tijekom 4 tjedna iznosi oko 60%. Kod nekih nositelja s bolešću žučnog mjehura, eradikacija se može postići trimetoprim-sulfametoksazolom i rifampinom. U drugim slučajevima, kolecistektomija je učinkovita. Prije kolecistektomije, pacijent treba primati antibiotike 1-2 dana. Nakon operacije, antibiotici se također propisuju 2-3 dana.

Kako spriječiti tifus?

Tifus se može spriječiti pročišćavanjem vode za piće, pasterizacijom mlijeka, zabranom rukovanja hranom kroničnim nositeljima i odgovarajućom izolacijom bolesnih osoba. Posebnu pozornost treba posvetiti mjerama opreza protiv širenja crijevnih infekcija. Putnici u endemskim područjima trebaju izbjegavati konzumiranje sirovog povrća, hrane koja se pohranjuje i poslužuje na sobnoj temperaturi te netretirane vode. Vodu treba prokuhati ili klorirati prije upotrebe, osim ako se ne zna da je sigurna za konzumaciju.

Postoji živo atenuirano oralno cjepivo protiv tifusa (soj Ty21a). Ovo cjepivo protiv tifusa je približno 70% učinkovito. Daje se svaki drugi dan. Ukupno se daju 4 doze. Budući da ovo cjepivo sadrži žive mikroorganizme, kontraindicirano je kod imunokompromitiranih pacijenata. U Sjedinjenim Državama ovo se cjepivo najčešće koristi kod djece mlađe od 6 godina. Alternativno cjepivo je Vi polisaharidno cjepivo. Daje se kao jedna doza, intramuskularno, ima učinkovitost od 64-72% i dobro se podnosi.