Trovanje paracetamolom

Trovanje paracetamolom može uzrokovati gastroenteritis unutar nekoliko sati i oštećenje jetre unutar 1-3 dana nakon uzimanja. Ozbiljnost oštećenja jetre nakon jednokratnog akutnog predoziranja može se predvidjeti koncentracijom paracetamola u plazmi.

Liječenje acetilcisteinom sprječava ili minimizira hepatotoksičnost paracetamola.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogeneza

Paracetamol se nalazi u više od 100 lijekova koji se mogu kupiti bez recepta, uključujući lijekove za djecu (kapsule, tablete i sirupe) te pripravke koji se koriste protiv kašlja i prehlade. Mnogi lijekovi na recept također sadrže paracetamol. Zbog toga je predoziranje paracetamolom često. Glavni toksični metabolit paracetamola, N-acetil-b-benzokinonimin, proizvodi se enzimskim sustavom citokroma P450 u jetri; u jetri se detoksicira glutationom. Akutno predoziranje iscrpljuje zalihe glutationa u jetri. Kao rezultat toga, N-acetil-b-benzokinonimin se nakuplja, uzrokujući nekrozu hepatocita, a moguće je i oštećenje drugih organa (bubrezi, gušterača). Teoretski, alkoholna bolest jetre i loša prehrana mogu povećati rizik od ozljeda jer se enzimski sustav hepatocita mijenja kako bi proizvodio povećane količine N-acetil-b-benzokinonimina i, zbog iscrpljivanja (što je tipično za alkoholičare), dovodi do smanjenih zaliha glutationa. Međutim, nije jasno je li rizik zapravo povećan. Unos alkohola može imati zaštitni učinak jer enzimi jetre P450 preferencijalno metaboliziraju etanol i, kao rezultat toga, ne mogu proizvesti toksični N-acetil-b-benzokinonimin.

Za trovanje je potrebno akutno predoziranje od ukupno >150 mg/kg tjelesne težine (oko 7 g za odrasle) unutar 24 sata.

Kronična prekomjerna upotreba ili ponovljena predoziranja u rijetkim slučajevima dovode do oštećenja jetre. Kronična predoziranja obično su posljedica uzimanja neprimjereno velike količine lijeka za liječenje boli, a ne namjernog trovanja.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi trovanje paracetamolom

Blago trovanje može biti asimptomatsko ili simptomi mogu biti minimalni unutar 48 sati od uzimanja lijeka.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akutno jednokratno predoziranje paracetamolom

Klinički simptomi, koji prolaze kroz 4 stadija, uključuju anoreksiju, povraćanje, mučninu, bol u desnom hipohondriju. Može se povećati aktivnost aspartat aminotransferaze (AST) i alanin aminotransferaze (ALT), a kod teškog trovanja - ukupni bilirubin i INR. Povećanje aktivnosti AST >1000 U/L vjerojatnije je kao posljedica trovanja paracetamolom nego kod kroničnog hepatitisa ili alkoholne bolesti jetre. Mogući su zatajenje bubrega i pankreatitis, ponekad bez zatajenja jetre. Nakon 5 dana, oštećenje jetre ili se povlači ili napreduje do zatajenja više organa, što je često fatalno.

Predoziranje paracetamolom treba uzeti u obzir kod svih pacijenata s nenamjernim uzimanje lijeka koje može biti pokušaj samoubojstva, budući da je predoziranje često. Nadalje, u ranim fazama simptomi predoziranja su minimalni, potencijalno je fatalno, ali se može liječiti, a pacijenti s promijenjenom sviješću ili nakon samoubojstva možda ga neće prijaviti.

Vjerojatnost i težina oštećenja jetre mogu se predvidjeti količinom uzetog lijeka, odnosno točnije njegovom koncentracijom u krvi. Ako je poznato vrijeme uzimanja lijeka, Ramack-Matthew nomogram može se koristiti za predviđanje težine oštećenja jetre. Ako je vrijeme uzimanja lijeka nepoznato, nomogram se ne može koristiti. U slučaju jednokratnog akutnog predoziranja tradicionalnim ili brzodjelujućim oblikom (brže se apsorbira 7-8 minuta) paracetamola, njegova koncentracija se mjeri 4 sata nakon uzimanja i vrijednosti se prikazuju na nomogramu. Ako je koncentracija 150 mcg/ml (990 mmol/l) i nema simptoma intoksikacije, rizik od oštećenja jetre je vrlo nizak. Veća koncentracija ukazuje na mogućnost zatajenja jetre. U slučaju predoziranja paracetamolom s produljenim oslobađanjem (koji ima 2 vrha koncentracije s razmakom od 4 sata), njegova koncentracija se mjeri 4 sata nakon uzimanja i ponovno 4 sata kasnije. Liječenje je indicirano ako jedan od pokazatelja premaši parametre Rumack-Matthew linije.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kronično predoziranje paracetamolom

Simptomi mogu biti odsutni ili nalikovati onima akutnog predoziranja. Ramek-Matthew nomogram se ne koristi, ali vjerojatnost klinički značajnog zatajenja jetre može se procijeniti na temelju aktivnosti aminotransferaza i koncentracije paracetamola u krvi. Uz normalne vrijednosti AST-a i ALT-a (<50 U/L) i koncentraciju paracetamola <10 μg/ml, oštećenje jetre je malo vjerojatno. Ako je aktivnost aminotransferaza unutar normalnih granica, ali je koncentracija paracetamola >10 μg/ml i postoji mogućnost oštećenja jetre, aktivnost AST-a i ALT-a treba ponovno izmjeriti unutar 24 sata. Ako se aktivnost enzima ne poveća nakon ponovljenog mjerenja, rizik od zatajenja jetre je nizak; uz povećanu aktivnost, može se pretpostaviti oštećenje jetre. Oštećenje jetre treba pretpostaviti i u slučaju početno visoke aktivnosti aminotransferaza, bez obzira na koncentraciju paracetamola u krvi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Faze

Pozornica	Vrijeme od prijema	Opis
Ja	0-24 sata	Anoreksija, mučnina i povraćanje
Drugi	24-72 sata	Bol u desnom hipohondriju (karakteristično); ALT, AST, a kod teškog trovanja ukupni bilirubin i INR mogu biti povišeni
III.	72-96 sati	Povraćanje i znakovi zatajenja jetre; ALT, AST, ukupni bilirubin i vrh INR-a; u nekim slučajevima razvija se zatajenje bubrega i pankreatitis
IV.	>5 dana	Regresija oštećenja jetre ili njegovo napredovanje do zatajenja više organa (ponekad fatalno)

[ 24 ]

Liječenje trovanje paracetamolom

Ako se sumnja na prisutnost paracetamola u gastrointestinalnom traktu, propisuje se aktivni ugljen. Protuotrov za trovanje paracetamolom je acetilcistein. To je prekursor glutationa, koji smanjuje toksičnost paracetamola povećanjem rezerve glutationa u jetri i, moguće, drugim mehanizmima.

Kod akutnog trovanja, acetilcistein se propisuje ako je vjerojatnost oštećenja jetre temeljena na dozi paracetamola ili njegovoj koncentraciji u krvnoj plazmi. Lijek je najučinkovitiji u prvih 8 sati nakon trovanja.

Kod kroničnog trovanja, acetilcistein se propisuje prvih 24 sata ako je vjerojatno oštećenje jetre (ALT i AST nisu povišeni, koncentracija paracetamola je blago povišena). Ako ALT i AST nisu povišeni tijekom ponovljenog istraživanja (nakon 24 sata), primjena acetilcisteina se prekida. U slučaju porasta AST-a i ALT-a, potrebno je svakodnevno praćenje enzima i nastavak terapije acetilcisteinom dok se ti parametri ne normaliziraju. Ako je vjerojatno oštećenje jetre (osobito uz visoku aktivnost transaminaza pri prijemu), primjenjuje se puni ciklus terapije acetilcisteinom.

Acetilcistein je jednako učinkovit kada se primjenjuje intravenski i oralno. Intravenski se lijek primjenjuje kao kontinuirana infuzija. Udarna doza od 150 mg/kg u 200 mL 5%-tne otopine glukoze ili 0,9%-tne otopine natrijevog klorida primjenjuje se tijekom 15 minuta; zatim se tijekom 4 sata primjenjuje doza održavanja od 50 mg/kg u 500 mL 5%-tne otopine glukoze ili 0,9%-tne otopine natrijevog klorida; a zatim se tijekom 16 sati primjenjuje 100 mg/kg u 1000 mL 5%-tne otopine glukoze ili 0,9%-tne otopine natrijevog klorida. Kod liječenja djece potrebna je prilagodba doze kako bi se smanjio ukupni volumen primijenjene tekućine; preporučuje se konzultacija s Centrom za kontrolu trovanja.

Udarna doza acetilcisteina pri oralnoj primjeni iznosi 140 mg/kg, zatim se propisuje 17 dodatnih doza od 70 mg/kg svaka 4 sata. Zbog neugodnog okusa, lijek se propisuje u razrjeđenju 1:4 s gaziranim pićem ili sokom, ali njegova primjena ipak može uzrokovati povraćanje. Ako se pojavi povraćanje, mogu se propisati antiemetici; ako se pojavi povraćanje unutar 1 sata nakon uzimanja antiemetika, ponovno se uzima.

Liječenje zatajenja jetre je potporno. Pacijentima s fulminantnim zatajenjem jetre može biti potrebna transplantacija jetre.

Prognoza

Uz odgovarajuće liječenje, smrtnost je niska. U roku od 24-48 sati, loši prognostički znakovi uključuju:

• pH <7,3 nakon adekvatne infuzijske terapije;
• INR>3;
• kreatinin >2,6;
• hepatička encefalopatija stadija III (zbunjenost i pospanost, polusvjesno stanje) ili stadija IV (stupor i koma);
• hipoglikemija i trombocitopenija.

Gore navedeni parametri se ispituju 24 i 48 sati nakon trovanja. Akutno trovanje paracetamolom ne dovodi do razvoja ciroze jetre.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]