Tuberkuloza kože

Tuberkuloza kože je kronična bolest s egzacerbacijama i recidivima. Čimbenici koji doprinose razvoju egzacerbacija i recidiva su nedovoljno trajanje glavnog tijeka liječenja, neadekvatnost antirecidivne terapije, slaba tolerancija antituberkulotskih lijekova i razvoj otpornosti sojeva mikobakterija na njih.

Drugim riječima, tuberkuloza kože je sindrom kožnih lezija kod tuberkuloze uz druge evolucijski formirane sindrome ekstrapulmonalne tuberkuloze. Ta okolnost određuje jedinstvo njihovih patogenetskih mehanizama. To objašnjava i druge značajke tuberkuloze kože, naime raznolikost i "zamagljivanje" oblika, periodično opaženo naglo smanjenje morbiditeta. Nesklad između kliničke slike različitih oblika i patogenetskih ideja o razdobljima razvoja bolesti ne dopušta razvoj jedinstvene općeprihvaćene klasifikacije tuberkuloze kože.

Tuberkuloza kože karakterizira se dugim tijekom. Često se dijagnosticira kasno i teško ju je liječiti, što dovodi do nakupljanja kontingenata pacijenata. Sama bolest, njezine komplikacije i posljedice često traju doživotno, što dovodi do primjetnih kozmetičkih nedostataka, pa čak i unakaženja. Preko 80% svih slučajeva tuberkuloze kože dijagnosticira se više od 5 godina nakon početka bolesti. Razlog tome je što su liječnici opće prakse, pa čak i ftizijatri, izuzetno slabo informirani o kliničkim manifestacijama, dijagnostičkim metodama i liječenju tuberkuloze kože. A ako ovo potonje vrijedi za ekstrapulmonalnu tuberkulozu općenito, onda je ftiziodermatologija u najgorem položaju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci tuberkuloze kože

Tuberkuloza kože najčešće je posljedica limfogenog ili hematogenog širenja infekcije, per conutuitatem, rjeđe - egzogenog.

Provokativnu ulogu u razvoju tuberkuloze igra smanjenje nespecifične otpornosti tijela, akutne infekcije, ozljede, funkcionalni poremećaji živčanog sustava, endokrini poremećaji, prvenstveno dijabetes melitus, pothranjenost, hipovitaminoza, trudnoća, kortikosteroidna i citostatska terapija.

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija tuberkuloze kože. Na temelju podataka o putovima infekcije i širenju tuberkulozne infekcije, stanju imuniteta i alergijama, uzimajući u obzir razdoblje bolesti, znanstvenici su različite manifestacije kožne tuberkuloze podijelili u dvije skupine:

1. tuberkuloza kože koja se razvija kod prethodno neinficiranih osoba, uključujući primarni afekt, primarni kompleks, primarni afekt na mjestu BCG cijepljenja, milijarnu tuberkulozu, kolikvativnu tuberkulozu (primarna hematogena skrofuloderma) i
2. tuberkuloza kože koja se razvila kod prethodno zaraženih osoba, uključujući pretežno lokalne oblike, kao što su tuberkulozni lupus, bradavičasta tuberkuloza, skrofuloderma, ulcerozna periorificijalna tuberkuloza, pretežno diseminirana - papulonekrotična tuberkuloza, skrofulozni lišaj, indurirani eritem, diseminirani milijarni lupus.

Trenutno postoje 4 vrste mikobakterija: ljudske, goveđe, ptičje i hladnokrvne. Za ljude su patogeni ljudski i goveđi tip. Tuberkuloza pogađa muškarce i žene u jednakom omjeru. Ali muškarci obično obolijevaju od bradavičastog oblika tuberkuloze, a žene od lupusnog oblika tuberkuloze. Zdrava koža je nepovoljno okruženje za vitalnu aktivnost mikobakterija. Razvoj tuberkuloze kože obično je olakšan: hormonskom disfunkcijom, hipo- ili avitaminozom, bolestima živčanog sustava, metaboličkim poremećajima (vode i minerala), nezadovoljavajućim socijalnim i životnim uvjetima te zaraznim bolestima. Tuberkuloza se ponavlja zimi i u jesen. Egzacerbacije se češće javljaju kod bolesnika s tuberkuloznim lupusom i Bazinovom indurativnom eritemom, rjeđe - kod bolesnika s papulonekrotičnom tuberkulozom.

Svi gore navedeni čimbenici smanjuju imunološki sustav i osjetljivost na Mycobacterium tuberculosis. Kožna tuberkuloza je najčešća oportunistička infekcija kod HIV-om zaraženih pacijenata, posebno u zemljama u razvoju. Infekcija se javlja endoegzogenim i autoinokulacijskim putovima.

Ovisno o načinu infekcije, tuberkuloza kože se klasificira na sljedeći način:

Egzogena infekcija:

• primarna tuberkuloza kože (tuberkulozni šankr) razvija se na mjestu prodiranja uzročnika u kožu kod osoba koje nisu cijepljene i nisu preboljele tuberkulozu;
• Bradavičasta tuberkuloza kože razvija se na mjestu prodiranja uzročnika u kožu kod osoba koje su bolovale ili boluju od tuberkuloze.

Endogena infekcija:

• tuberkulozni lupus (lupoidna tuberkuloza);
• skrofuloderma (sekundarna skrofuloderma);
• kolikvativna tuberkuloza kože (primarna skrofuloderma);
• milijarna tuberkuloza kože;
• ulcerozna tuberkuloza kože i sluznica (Jarisch-Chiarijeva tuberkuloza).

Ponekad se tuberkuloza kože razvije nakon BCG cijepljenja i naziva se postvakcinacijska.

[ 6 ], [ 7 ]

Histopatologija kožne tuberkuloze

Proces je lokaliziran u gornjem dijelu dermisa, ali se može proširiti i na potkožno tkivo. Predstavljen je epiteloidno-staničnim granulomom s divovskim Langhansovim stanicama okruženim limfocitnim grebenom. U područjima zacjeljivanja opaža se fibroza.

Histogeneza tuberkuloze kože

Glavni čimbenici koji utječu na razvoj patološkog procesa su masivnost infekcije i virulencija bakterija, stanje imunološke reaktivnosti organizma. Tuberkulozna upala smatra se klasičnim primjerom upale na imunološkoj osnovi. T-stanice, specifično senzibilizirane na mikobakterijske antigene, smatraju se središnjom karikom u manifestaciji otpornosti organizma na zarazni agens. Uloga humoralnog imuniteta u formiranju otpornosti na tuberkulozu još uvijek nije jasna, kao ni uloga autoimunih reakcija. Postoje dokazi o velikoj važnosti alergijske komponente u pojavi diseminiranih oblika tuberkuloze kože. Stanični mehanizmi imuniteta, prvenstveno T-sustav imuniteta, najbolje su proučeni kod ove bolesti. Prema MP Elshanskaya i VV Prema Erokhini (1984.), u ranim fazama eksperimentalne tuberkuloze, timus-ovisne zone slezene i limfnih čvorova šire se zbog njihove infiltracije limfocitima i razvoja blastne transformacije, te dolazi do povećane migracije limfocita iz timusa. EG Isaeva i NA Lapteva (1984.) uočile su fazne promjene u aktivnosti različitih subpopulacija T-stanica tijekom razvoja tuberkuloze. U ovom slučaju, kratkotrajna stimulacija funkcije T-pomoćnih stanica u početnim fazama bolesti zamijenjena je nakupljanjem T-supresora tijekom generalizacije procesa. Najkarakterističnije za tuberkulozu, DTH i granulomatozna reakcija, koja se razvija u uvjetima produljene perzistencije mikobakterija u stanicama makrofaga, usko su povezane s funkcijom T-imunološkog sustava.

Tuberkulozni granulom sastoji se uglavnom od epiteloidnih stanica, među kojima su divovske Pirogov-Langhansove stanice, okružene bankom mononuklearnih elemenata koji sadrže lizosomske enzime, koji se zatim razvijaju u makrofage. Mikobakterije se otkrivaju u fagosomima potonjih tijekom elektronskog mikroskopskog pregleda. U središtu tuberkuloznog granuloma često se nalazi kazeozna nekroza, što je također izraz preosjetljivosti odgođenog tipa. Treba napomenuti da se granulomatozna upala ne opaža u svim fazama razvoja tuberkuloznog procesa, ne u svim kliničkim oblicima tuberkuloze kože. Dakle, specifični tuberkulozni infiltrat najkarakterističniji je za tuberkulozni lupus. U drugim oblicima granulomatozne strukture obično su kombinirane s nespecifičnim upalnim infiltratom.

U ranoj fazi upalne reakcije u koži na mjestu unošenja mikobakterija, najizraženiji su nespecifični fenomeni eksudacije i alteracije; u infiltratima prevladavaju neutrofilni granulociti, a limfociti su malobrojni.

Polimorfizam kliničkih i histoloških manifestacija tuberkuloze kože uvelike ovisi o općem stanju organizma, prvenstveno o njegovom imunitetu, dobi bolesnika, prisutnosti ili odsutnosti žarišta infekcije u drugim organima i sustavima, svojstvima kože, prvenstveno poremećajima mikrocirkulacije. Moguće je da svaki oblik tuberkuloze kože može biti kontroliran genetskim čimbenicima, koji, djelujući na pozadini predispozicije za tuberkulozu, mogu dovesti do njezina razvoja na određenom području, na primjer, u koži.

Klasifikacija tuberkuloze kože

Svi brojni oblici bolesti podijeljeni su u dvije prilično jasno definirane skupine.

• Prava tuberkuloza kože, također nazvana lokalizirana, prava, bakterijska ili granulomatozna.
• Kožne lezije nastale alergijskom („paraspecifičnom“ prema A. I. Strukovu) imunološkom upalom, uglavnom u obliku alergijskog vaskulitisa, nazivaju se diseminirana, hiperergična kožna tuberkuloza, a J. Darier ih je klasificirao kao „tuberkulide“.

Velika većina (više od 70%) slučajeva tuberkuloze kože pripada 1. skupini; Treba napomenuti da lihenoidna tuberkuloza kože (lichen scrofulosorum) zauzima srednji položaj i često se svrstava u skupinu tuberkuloza.

Bolesti uključene u 2. skupinu su dobro poznati alergijski vaskulitisi, bez specifičnih obilježja. Patomorfološka i klinička slika ovih oblika odlikuje se određenom jedinstvenošću, a uz promjene nespecifične prirode, histološki se mogu otkriti i tuberkulozni tuberkuli.

Poseban slučaj je nedovoljno proučen milijarni diseminirani lupus lica (lupus miliaris disseminatits). Blizak je 1. skupini, ali ga neki autori pripisuju 2. skupini. Postoje i kožne bolesti čija tuberkulozna etiologija nije dokazana. To su akutni ili kronični eritem nodosum, nodularni vaskulitis, prstenasti granulom, tuberkuloza slična Lewandowskyjevoj rozaceji i niz alergijskih vaskulitisa neizravno povezanih s tuberkuloznom infekcijom.

U domaćoj literaturi, radi lakšeg korištenja od strane liječnika, tuberkuloza kože klasificira se na sljedeći način: lokalizirani oblici (tuberkulozni lupus, kolikvativna, bradavičasta, milijarno-ulcerozna tuberkuloza), diseminirani oblici (papulonekrotična, indurativna, lihenoidna).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Primarna tuberkuloza kože

Sinonimi: tuberkulozni šankr; primarni tuberkulozni afekt. Djeca su najčešće pogođena. Obično se na mjestu infekcije, 2-4 tjedna nakon infekcije, pojavljuje asimptomatska crvenkastosmeđa papula guste konzistencije, koja prelazi u površinski bezbolni ulkus, koji kod nekih pacijenata poprima izgled šankra (tuberkulozni šankr). Limfangitis i limfadenitis pojavljuju se nakon 2-4 tjedna. Nakon nekoliko mjeseci primarna lezija cijeli stvaranjem ožiljka, ali može doći i do generalizacije procesa s razvojem diseminiranih oblika.

Patomorfologija

U ranoj fazi procesa promjene su nespecifične, karakterizirane uništavanjem tkiva, u kojem se nalaze brojne mikobakterije, infiltracijom neutrofilnim granulocitima. Kasnije u infiltratu dominiraju monociti i makrofagi, zatim se pojavljuju epiteloidne stanice, među njima i divovske Pirogov-Langhansove stanice. Broj epiteloidnih stanica se povećava, a mikobakterija smanjuje, nakon nekog vremena dolazi do fibroplastične transformacije lezije i stvaranja ožiljka.

Tuberkuloza kože, akutna milijarna diseminirana

Vrlo rijedak oblik, javlja se na pozadini opće diseminirane tuberkuloze kao posljedica hematogene diseminacije. Karakterizira ga pojava na koži trupa i ekstremiteta simetričnih malih crvenkastosmeđih ili plavkasto pjegavo-papularnih osipa, pustularnih, vezikularnih, hemoragičnih elemenata, ponekad nodularnih formacija, uključujući i potkožne.

Patomorfologija

Središnji dio papule je mikroapsces koji sadrži neutrofilne granulocite, nekrotične stanične ostatke i veliki broj mikobakterija tuberkuloze okruženih zonom makrofaga. U blagom obliku, histološka slika nalikuje gore opisanoj, ali mikobakterije se gotovo nikada ne nalaze u leziji.

Tuberkulozni lupus (lupus vulgaris)

To je jedan od najčešćih oblika tuberkuloze kože. Bolest često počinje u školskoj dobi i kod žena. Karakterizira je pojava nekoliko specifičnih mekih tuberkula (lupoma) smještenih u dermisu, ružičaste boje s jasnim granicama promjera 2-3 mm. Elementi su često lokalizirani na licu (nos, gornja usna, ušne školjke), ali se mogu naći i u drugim područjima. Lupomi imaju tendenciju perifernog rasta, tvoreći kontinuirane lezije (plosnati oblik). Dijaskopijom (pritisak staklenom pločicom) boja tuberkula postaje žućkasta (fenomen "žele od jabuke"), a pritiskom na tuberkul gumbastom sondom otkriva se ekstremna mekoća i lako ispada, ostavljajući udubljenje u tuberkulu (simptom "sonde" ili Pospelovljev simptom). Lupom se može riješiti ili suho, kada tuberkuli podliježu fibrozi s uništavanjem kolagenih i elastičnih vlakana i stvaranjem ožiljne atrofije, koja nalikuje zgužvanom papirnatom upijaču, ili pod utjecajem raznih ozljeda, kada tuberkuli mogu ulcerirati (ulcerativni oblik) s nastankom površinskih ulkusa s mekim, neravnim rubovima i lako krvare. U kliničkoj praksi susreću se tumoroliki, bradavičasti, mutilirajući i drugi oblici tuberkuloznog lupusa. Kod nekih pacijenata zahvaćena je sluznica nosne šupljine, tvrdog i mekog nepca, usana, desni. Vulgarni lupus je kroničan, trom, s pogoršanjem u hladnom vremenu i može se zakomplicirati razvojem lupusnog karcinoma.

Kolikvativna tuberkuloza kože (skrofuloderma)

Nalazi se kod osoba, posebno djece, koje boluju od tuberkuloze potkožnih limfnih čvorova, odakle se mikobakterije unose u kožu. U submandibularnoj regiji, na vratu, udovima, pojavljuju se gusti, blago bolni čvorovi, smješteni u dubokim slojevima kože i brzo se povećavaju u volumenu, dosežući 3-5 cm u promjeru i čvrsto srasli s temeljnim tkivima. Koža iznad čvorova poprima plavičastu nijansu. Zatim središnji dio elemenata omekšava i formiraju se duboki, meki, gotovo bezbolni ulkusi, međusobno povezani fistuloznim putevima, iz kojih se oslobađa krvavi sadržaj s uključivanjem nekrotičnog tkiva. Ulkusi imaju potkopane rubove, mlohavu granulaciju. Nakon što ulkusi zacijele, ostaju vrlo karakteristični "poderani", "mostoliki" ožiljci nepravilnog oblika.

Sekundarna skrofuloderma

Za razliku od hematogene kolikvativne tuberkuloze, skrofuloderma se javlja sekundarno iz limfnih čvorova zahvaćenih tuberkulozom ili drugim izvanplućnim oblicima tuberkuloze. Češće se opaža kod djece. Čvorovi se nalaze duboko, na mjestima gdje su lokalizirani limfni čvorovi, najčešće cervikalni ili oko fistula kod osteoartikularne tuberkuloze. Kada se otvore, nastaju duboki ulkusi, nakon čijeg zacjeljivanja ostaju uvučeni mostoliki, resasti ožiljci. Na ožiljcima se često pojavljuju tuberkule, mogu se uočiti bradavičasta (gljivična) žarišta.

Patomorfologija primarne i sekundarne skrofuloderme je slična. U gornjim dijelovima dermisa promjene su pretežno nespecifične (žarišta nekrobioze okružena mononuklearnim infiltratom), u njegovim dubljim dijelovima i u potkožnom tkivu uočavaju se tuberkuloilealne strukture s izraženom nekrozom i značajnom upalnom infiltracijom. Mikobakterije se obično nalaze u površinskim dijelovima zahvaćenog područja.

Verukozna tuberkuloza kože

Često se javlja kod egzogene infekcije kože i nalazi se kod patologa, radnika u klaonicama, veterinara u kontaktu sa životinjama oboljelim od tuberkuloze. Klinički počinje pojavom malih bezbolnih sivkastocrvenih bradavičastih elemenata okruženih uskim upalnim rubom, okruglih, ovalnih ili policikličkih obrisa prekrivenih tankim ljuskicama. Postupno se povećavajući i spajajući, tvore čvrstu bradavičastu, ponekad papilomatoznu leziju, oštro ocrtanih, nepravilnih, policikličkih obrisa smeđecrvene boje s rožnatim slojevima, okruženu krunom plavkastocrvenog eritema. Regresijom se na mjestu lezije stvara ožiljak. Rijetke varijante su keloidne, sklerotične, vegetativne, slične bradavičastom tuberkuloznom lupusu. Na prstima, leđima i dlanovnim površinama ruku, tabanima pojavljuju se bezbolni čvorići (ili tuberkuli) ružičastoplavičaste ili crvenkaste boje s plavičastim saćem, okruženi uskim upalnim rubom. U središnjem dijelu nalaze se bradavičaste izrasline s rožnatim masama.

Patomorfologija

Izražena je akantoza, hiperkeratoza i papilomatoza. Ispod epiderme nalazi se akutni upalni infiltrat koji se sastoji od neutrofilnih granulocita i limfocita, apscesi se primjećuju u gornjim dijelovima dermisa i unutar epidermisa. U srednjem dijelu dermisa nalaze se tuberkuloidne strukture s malim kazeoznim središtem. Mikobakterije su znatno brojnije nego kod tuberkuloznog lupusa, lako se mogu pronaći u presjecima obojenim Ziehl-Neelsenovom metodom.

Milijarno-ulcerozna tuberkuloza

Javlja se kod oslabljenih bolesnika s aktivnom tuberkulozom pluća, crijeva i drugih organa. Kao rezultat autoinokulacije urinom, stolicom, sputumom koji sadrži veliki broj mikobakterija, nastaju kožne lezije. Uobičajena lokalizacija su sluznice prirodnih otvora (usta, nos, anus) i koža koja ih okružuje. Pojavljuju se mali žućkastocrveni tuberkuli koji brzo ulceriraju, spajaju se jedan s drugim, tvoreći bolne površinske lako krvareće čireve s neravnim dnom i sitnim apscesima ("Trel zrna").

Papulonekrotična tuberkuloza kože

Češće se javlja kod žena. Karakteriziraju ga diseminirane meke zaobljene polukuglaste papule (točnije, tuberkule) veličine od glavića pribadače do zrna graška, smeđe-crvenkaste ili plavkasto-crvenkaste boje. Elementi su bezbolni, guste konzistencije, glatke ili blago ljuskave površine. Lokalizirani su raspršeno na potkoljenicama, bedrima, stražnjici, ekstenzornim površinama gornjih udova, uglavnom u području zglobova.

U središnjem dijelu elemenata formira se nekrotična krasta, nakon čega otpada, ostavljajući "utisnute" ožiljke.

Indurativna tuberkuloza kože (indurativni eritem Bazin)

Češće se opaža kod mladih žena. Na potkoljenicama, bedrima, gornjim udovima, trbuhu pojavljuju se gusti, blago bolni čvorovi srasli s kožom, promjera 1-3 cm. U početku se koža iznad čvorova ne mijenja, a zatim postaje crvenkasta s plavkastim nijansom. Vremenom se čvor apsorbira i na njegovom mjestu ostaje udubljeno smećkasto područje ožiljne atrofije. Kod nekih pacijenata opaža se ulceracija čvorova i stvaraju se bolni plitki ulkusi koji se karakteriziraju torpidnim tijekom.

Lihenoidna tuberkuloza (skrofulozni lišaj)

Nalazi se kod pacijenata s tuberkulozom unutarnjih organa. Na koži čudovišta, rjeđe - udova i lica, pojavljuju se miliarne papule meke konzistencije, žućkastosmeđe ili normalne boje kože. Sklone su grupiranju, nestanku bez traga. Ponekad se u središtu elementa opažaju ljuske. Ravne papule koje se nalaze kod ovog oblika tuberkuloze nalikuju crvenom ravnom lihenu. Klinički se manifestira u obliku asimptomatskih lihenoidnih, folikularnih ili perifolikularnih osipa, često s rožnatim ljuskicama na površini, žućkastosmeđe, crvenkaste ili blijedoružičaste boje. Srastanjem i bliskim rasporedom elemenata mogu se pojaviti velike lezije ovalnog ili prstenastog oblika. Regresirajući, tuberkuli ostavljaju površinske ožiljke.

Patomorfologija

U dermisu se nalaze pretežno epiteloidno-stanični granulomi, smješteni uglavnom perifolikularno, u pravilu, bez kazeozne nekroze u središtu i sa slabom limfocitnom reakcijom oko njih.

Tuberkulozni lupus (sin. lupus kožna tuberkuloza)

Uzročnik ulazi u kožu limfogeno-hematogenim putem iz drugih žarišta tuberkulozne infekcije u tijelu. Primarni element je tuberkul (lupom). Karakterističan znak je mekana konzistencija, koja se otkriva pritiskom sondom, koja kao da kida tuberkul, padajući u njega ("simptom sonde"). Dijaskopijom se boja lupuma mijenja u žućkastosmeđu (fenomen "žele od jabuke"). Najčešći oblik je ravni lupus. Površina lezije je obično glatka, ali mogu postojati bradavičasti izraslini koji nalikuju bradavičavoj tuberkulozi kože, izražena gingivalna keratoza koja nalikuje kožnom rogu. Ulceracija je prilično česta. S tendencijom širenja po površini pojavljuju se novi elementi, serpiginizirajuća žarišta, a u dubini - uništavanje potkožnog tkiva, hrskavičnog dijela nosa, ušiju, odbacivanje falangi prstiju itd. Lupus karcinom može biti komplikacija tuberkuloznog lupusa. Na mjestu regresiranih žarišta ostaje površinski ožiljak, u čijem području, kao i okolo, karakteristična je pojava novih lupoma. Rijetke varijante tuberkuloznog lupusa su tumorske, bradavičaste, rane infiltrativne, eritematozne, sarkoidne.

Patomorfologija

Specifične promjene u obliku tuberkuloznih tuberkula i tuberkuloidnih infiltrata najčešće se nalaze u dermisu. Tuberkulozni tuberkuli sastoje se od nakupina epiteloidnih stanica s različitim stupnjevima nekroze, okruženih bankom mononuklearnih stanica. U pravilu, među epiteloidnim elementima postoji različit broj divovskih stanica tipa Pirogov-Langhanea. Tuberkuloidni infiltrat je difuzna infiltracija dermisa mononuklearnim elementima, među kojima su epiteloidni tuberkuli različitih veličina. Ponekad se infiltrat širi na duboke dijelove dermisa i potkožno masno tkivo. U tom slučaju opaža se uništavanje kožnih dodataka i nekroza u epiteloidnim tuberkulima. U nekim slučajevima, posebno kod ulceracije. U dermisu prevladava nespecifični upalni infiltrat, rjeđi su tuberkuloilealni granulomi. Promjene u epidermi su sekundarne, opaža se njezina atrofija i uništavanje, akantoza, hiperkeratoza, a ponekad i parakeratoza. Uz rubove ulcerativnih lezija mogući su pseudoepitelna hiperplazija i razvoj raka. U lezijama kod ovog oblika tuberkuloze vrlo je malo mikobakterija, nisu uvijek vidljive na presjecima. Čak ni zaraženi zamorci ne razviju uvijek tuberkulozu.

Tuberkulozni lupus treba razlikovati od bolesti kod kojih se u koži otkrivaju tuberkuloidne strukture (sifilis, guba, gljivične infekcije). Najteže je razlikovati ovu bolest od sarkoidoze zbog nedostatka apsolutnih histoloških kriterija. Treba uzeti u obzir da se kod sarkoidoze granulomi nalaze u debljini dermisa i odvojeni su od epiderme trakom nepromijenjenog kolagena. Osim toga, kod sarkoidoze granulomi se sastoje uglavnom od epiteloidnih stanica, gotovo da nema limfoidnih elemenata i izuzetno rijetko podliježu nekrozi.

Tuberkuloza kože i sluznica, ulcerozna periorficialna

Rijedak, egzogeno nastao oblik tuberkuloze sluznice i susjednih područja kože zbog masivne autoinokulacije infekcije kod progresivne eksudativne tuberkuloze unutarnjih organa (pluća, probavnog trakta, mokraćnog sustava). Muškarci su češće pogođeni. Na sluznicama, oko prirodnih otvora, rjeđe na kirurškim ranama, nalaze se višestruki milijarni čvorići koji se brzo raspadaju stvaranjem malih površinskih, ali oštro bolnih ulkusa, s neravnim zrnatim dnom, okruženih upalnim rubom. Ulkusi se mogu spajati.

Patomorfologija

Oko ulkusa nalazi se nespecifični upalni infiltrat s pretežito neutrofilnih granulocita. U dubljim dijelovima dermisa u većini slučajeva nalaze se tuberkuloidni granulomi, obično s nekrozom u središtu.

Papulonekrotična tuberkuloza kože (folikulitis, Barthelemyjev aknitis)

Bolest se temelji na alergijskom vaskulitisu, koji se razvija kao posljedica senzibilizacije na mikobakterije tuberkuloze ili njihove metaboličke produkte. Ovaj oblik tuberkuloze javlja se kod adolescenata i mladih odraslih osoba, češće kod žena. Osip je lokaliziran uglavnom na koži ekstenzornih površina ekstremiteta i stražnjice. U središnjem dijelu većine elemenata razvija se nekroza s formiranjem ulkusa u obliku kratera prekrivenog čvrsto prianjajućom krastom, okruženog blago izbočenim rubom. Nakon zacjeljivanja ostaju karakteristični, kao da su utisnuti ožiljci, često okruženi uskim pigmentiranim rubom. Karakterističan je polimorfizam osipa, zbog postojanja papula u različitim fazama razvoja.

Patomorfologija

U središtu lezije nalazi se dio nekroze epidermisa i gornjeg dijela dermisa, okružen zonom nespecifičnog upalnog infiltrata, u čijim se perifernim dijelovima nalaze tipične tuberkuloidne strukture s izraženom kazeoznom nekrozom. Promjene na žilama uočavaju se u obliku zadebljanja njihovih stijenki i infiltracije upalnim elementima, tj. razvija se vaskulitis, koji je vjerojatno uzrok nekroze.

Tuberkuloza kože, indurirana (indurirani Bazinov eritem)

Ovaj oblik temelji se na dermo-hipodermalnom alergijskom vaskulitisu uzrokovanom povećanom osjetljivošću na mikobakterije tuberkuloze, koje u kožu ulaze uglavnom hematogeno. Razvija se uglavnom kod djevojčica i mladih žena koje pate od poremećene periferne cirkulacije i hipofunkcije spolnih žlijezda. Klinički ga karakterizira prisutnost uglavnom na potkoljenicama u području gastroknemijusnih mišića simetričnih, duboko smještenih, malobrojnih čvorova tijestaste ili gusto-elastične konzistencije promjera 1-5 cm. Često se opaža limfangitis povezan s lezijama. Nakon regresije čvorova ostaju pigmentacija i blaga atrofija. U otprilike 30% slučajeva čvorovi ulceriraju. Nakon zacjeljivanja ostaju uvučeni ožiljci s hiperpigmentacijom duž periferije.

Patomorfologija

Kod svježih elemenata promjene su ograničene na potkožno masno tkivo, iako infiltrat može biti i u dermisu. Karakteristična je granulomatozna struktura infiltrata, vaskularne promjene i žarišta nekroze. Ponekad infiltrat može biti nespecifičan, ali se među upalnim elementima mogu vidjeti mala tuberkuloidna žarišta. Izražene promjene na žilama uočavaju se u obliku trombovaskulitisa malih arterija i vena, što često dovodi do nekroze. Gusti eritem se razlikuje od nodularnog eritema prisutnošću masivnijeg infiltrata i žarišta kazeozne nekroze, što nije prisutno kod nodularnog eritema.

Milijarna diseminirana tuberkuloza kože lica

Rijedak tip tuberkuloze, vjerojatno lokalizirana varijanta papulonekrotične tuberkuloze kože. Karakterizira ga prisutnost izoliranih parnih papula na lipi žućkasto-crvenkaste ili crvenkasto-smeđe boje, polukuglastog oblika s pustularnim središtem, meke konzistencije, koje tijekom dijaskopije daju fenomen "jabučnog želea". Osip je obično površinski. Postoji polimorfizam zbog različitih faza razvoja elemenata. Nakon regresije ostaju ožiljci.

Patomorfologija

U površinskim slojevima dermisa nalaze se tipični tuberkuloidni granulomi s nekrozom u središtu.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s tuberkuloznim sifilidom, rakom kože, lišmanijom, dubokim mikozama i angiitisom kože.

Liječenje tuberkuloze kože

Provesti kompleksnu terapiju korištenjem tuberkulostatika, lijekova usmjerenih na jačanje imunološkog sustava, normalizaciju metaboličkih poremećaja. Tuberkulostatski lijekovi se dijele u sljedeće skupine prema njihovom terapijskom učinku:

1. najučinkovitiji lijekovi: izoniazid, rifampicin;
2. lijekovi umjerene učinkovitosti: etambutol, streptomicin, protionamid (etionamid), pirazinamid, kanamicij, florimicin (viomicin);
3. umjereno aktivni lijekovi: PAS, tibon (tioacetazon).

Posebno učinkovita u kombinaciji s antituberkuloznim lijekovima je primjena vitamina (posebno skupine B), antioksidansa (a-tokoferol, natrijev tiosulfat, dibunol), imunomodulatora (imunomodulin, natrijev nukleinat, timalin), anaboličkih steroida, fizioterapeutskih mjera (UV zračenje u suberitemalnim dozama, elektroforeza) i terapijske prehrane.