Tuberkuloza zglobova kod djece: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Tuberkulozne lezije kostura u djece i adolescenata karakterizira opsežno uništavanje kostiju i zglobova, što dovodi do ranog i stalno progresivnog invaliditeta u nedostatku adekvatnog liječenja. Kod većine djece mlađe od 7 godina, anamnestički podaci ukazuju na pojavu prvih znakova bolesti u prve 3 godine života, ali dijagnoza je u toj dobi postavljena samo u polovici slučajeva.

Patogeneza lezija kostiju i zglobova obično je povezana s limfohematogenim širenjem mikobakterija u različite organe tijekom primarne infekcije. Slična je i patogeneza koštanih komplikacija BCG cijepljenja, kada se kao rezultat prirodne diseminacije mikobakterija BCG soja s mjesta njihove parenteralne primjene u kostima formiraju izolirana tuberkulozna žarišta (BCG osteomijelitis) ili se razvijaju višestruke specifične lezije u različitim organima i sustavima (BCG sepsa).

Simptomi i dijagnoza tuberkuloze zglobova kod djece

Dijagnoza osteoartikularne tuberkuloze kod djece provodi se paralelno u dva smjera:

• određivanje aktivnosti i prevalencije tuberkulozne infekcije;
• određivanje prevalencije lokalnih lezija i njihovih komplikacija.

Aktivnost i prevalencija tuberkulozne infekcije kod djeteta s osteoartikularnom tuberkulozom procjenjuje se u specijaliziranim antituberkuloznim ustanovama: utvrđuje se činjenica infekcije MBT-om, klinički oblik intratorakalne tuberkuloze, stupanj osjetljivosti na tuberkulin i identificiraju se druge organske lezije.

Dijagnoza lokalnih lezija kostiju i zglobova provodi se na temelju kliničkih i radioloških metoda pregleda.

• Klinički se procjenjuje izgled zahvaćenog područja kostura, prisutnost apscesa, fistula, opseg deformacija, kontraktura, stupanj ograničenja funkcija organa i patološki neurološki simptomi.
• Osnovna metoda procjene zračenja je standardna radiografija zahvaćenog dijela kostura u dvije projekcije. Za razjašnjenje dijagnoze koriste se posebne metode - rendgenska tomografija, CT, MRI. Svaka od navedenih metoda koristi se prema indikacijama ovisno o lokalizaciji procesa i postavljenim dijagnostičkim zadacima.

U prisutnosti apscesa, fistula, materijala iz prethodno izvedenih operacija ili biopsija, provodi se bakteriološki, citološki i/ili histološki pregled.

U kliničkoj slici tuberkuloznog osteitisa, vodeće tegobe su umjereno izražena prolazna bol u udu ili zglobu, umjereni edem, hromost (u slučaju oštećenja kostiju donjih udova), kasnije praćena ograničenom pokretljivošću zahvaćenog uda, reaktivni artritis. Opće stanje djece obično ne pati, simptomi intoksikacije otkrivaju se ili u više koštanih žarišta ili u prisutnosti aktivnog intratorakalnog tuberkuloznog procesa. Rendgenski pregled otkriva opsežne destruktivne šupljine, obično lokalizirane u epimetafizama dugih cjevastih kostiju, koje međusobno komuniciraju kroz defekt u hrskavici rasta i često su praćene periostalnom reakcijom. Kod ostitisa malih cjevastih kostiju obično je zahvaćena njihova dijafiza, što se radiološki manifestira njezinim oticanjem i masivnim uništenjem (spina ventosa tuberculosa). Radiografske promjene otkrivene kod tuberkuloznog ostitisa često uzrokuju pogrešnu dijagnozu kroničnog osteomijelitisa ili tumora i dovode do neadekvatnih kirurških zahvata što dovodi do stvaranja fistula. Točna dijagnoza postavlja se ili na temelju kombinacije kliničkih, radiografskih, laboratorijskih podataka i tuberkulinskih testova, ili na temelju rezultata histološkog pregleda kirurškog materijala.

Diferencijalna dijagnostika tuberkuloze zglobova u djece

Diferencijalna dijagnoza za različite lezije kostiju i zglobova ima svoje karakteristične značajke.

Diferencijalna dijagnostika tuberkuloznog ostitisa provodi se s fokalnim oblicima kroničnog hematogenog osteomijelitisa, tumorima kostiju (osteoidni osteomi, hondroblastomi, tumori divovskih stanica), monostotičkim oblikom fibrozne displazije, fibroznim kortikalnim defektom.

• Fokalni kronični hematogeni osteomijelitis obično se nalazi kod djece školske dobi; početak bolesti prati temperaturna reakcija, laboratorijske promjene (leukocitoza, povećana sedimentacija eritrocita). U male djece kronični osteomijelitis se javlja izuzetno rijetko.
• Sličnost kliničke slike nekih tumora kostiju s tuberkuloznim osteitisom posljedica je sindroma boli i reaktivnog sinovitisa. Tumori su češći kod djece školske dobi i karakterizira ih uporna bol. Hondroblastome karakterizira epifizna lokalizacija tumora, žarište uništenja ima nejasne konture i guste inkluzije. Osteoidni osteom na rendgenskim snimkama i CT snimkama izgleda kao lokalizirano žarište razrjeđivanja promjera do 1-2 cm na pozadini osteoskleroze i hiperostoze. Gigantocelularni tumori karakteriziraju se adolescencijom, metafizealnom lokalizacijom žarišta, njegovom policikličkom strukturom i oticanjem kostiju.
• Displastični procesi u kostima (monostotički oblik fibrozne displazije, fibrokortikalni defekt) obično su praćeni minimalnim subjektivnim tegobama i često se otkrivaju slučajno tijekom rendgenskog pregleda.
• Diferencijalna dijagnostika reumatoidnog artritisa i resičnog sinovitisa s primarnim tuberkuloznim sinovitisom provodi se na temelju bakteriološkog, biokemijskog i citološkog pregleda sinovijalne tekućine, kao i histološkog pregleda biopsije sinovijalne membrane. U slučaju oštećenja zgloba kuka, diferencijalna dijagnostika se provodi i s Perthesovom bolešću.

Diferencijalna dijagnostika spinalne tuberkuloze u djece provodi se s nespecifičnim upalnim lezijama, kongenitalnim malformacijama kralježaka, degenerativnim i tumorskim procesima. Karakterizira ih niska razina specifične alergije prema tuberkulinskim testovima, serološkoj i imunološkoj dijagnostici.

• Kronični hematogeni osteomijelitis kralježnice obično se dijagnosticira u adolescenciji, s anamnezom akutnog početka bolesti s jakim sindromom boli i temperaturnom reakcijom. Laboratorijske pretrage otkrivaju umjerenu leukocitozu, povećanu sedimentaciju eritrocita (ESR) i disproteinemiju. Radiografija otkriva manje duboko kontaktno uništenje tijela II-III kralježaka s osteosklerozom zahvaćenih tijela nego kod tuberkuloze.
• Kod nespecifičnih upalnih procesa u kralježnici, magnetska rezonancija pretežno otkriva promjene u intervertebralnom disku (deformacija i nestanak nucleus pulposusa, edem ili degeneracija diska) s povećanjem signala iz tijela kontaktnih kralježaka.
• Među razvojnim manama, tuberkulozni spondilitis se obično razlikuje od kongenitalne kifoze tipa I, uzrokovane poremećajima formiranja kralježaka. Anomalije karakterizira odsutnost anamnestičkih, kliničkih i laboratorijskih znakova upale, a radiološki pregled otkriva kršenje oblika kralježaka uz očuvanje njihovih jasnih kontura, strukture i odsutnost reakcije mekih tkiva.
• Među degenerativnim bolestima kralježnice u djece, tuberkulozni spondilitis se najčešće razlikuje od juvenilne osteohondroze, obično otkrivene u adolescenciji. Degenerativne procese karakterizira odsutnost anamnestičkih, kliničkih i laboratorijskih znakova upale. Na rendgenskim snimkama se, u pravilu, na značajnoj duljini kralježnice otkrivaju labavljenje završnih ploča kralježaka, promjene u njihovoj konfiguraciji, hrskavični čvorovi i Schmorlovi čvorovi.
• Među tumorskim i tumorima sličnim bolestima, tuberkulozni spondilitis se najčešće razlikuje od spinalnih lezija kod histiocitoze Langerhansovih stanica, hemangioma, osteoidnog osteoma, tumora divovskih stanica. Sumnja na tumorski proces uvijek zahtijeva citološku ili histološku potvrdu.