Upalne fistule: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Uzroci razvoja upalne fistule: netočna taktika liječenja pacijenata s gnojnim bolestima zdjeličnih organa. Kod pacijenata s dugim i rekurentnim tijekom gnojnog procesa s nepravovremenim kirurškim liječenjem, pri sljedećoj aktivaciji procesa dolazi do perforacije apscesa (obično više puta) u šuplje organe i/ili prednju trbušnu stijenku (kod pacijenata s komplikacijama nakon prethodnih operacija). Stvaranje apendovaginalnih fistula olakšavaju višestruke punkcije ili kolpotomije kod pacijenata s kompliciranim oblicima gnojne upale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Crijevne fistule

Simptomi

Sljedeći simptomi su karakteristični za stanje preperforacije apscesa u distalne dijelove crijeva:

• stalna bol koja se širi u rektum, donji dio leđa, pupak, donje udove;
• bolna peristaltika;
• rijetka stolica, ponekad s dodatkom sluzi, što se ponekad tumači kao manifestacija disbakterioze na pozadini masivne antibakterijske terapije;
• tenezmus;
• oštra bol i "napetost" gnojne formacije tijekom bimanualnog i rektovaginalnog pregleda.

U slučaju perforacije apscesa u crijevo, pacijenti osjećaju tenezem i obilno iscjedak sluzi iz rektuma, zatim obilan, smrdljiv, tekući, gnojni iscjedak iz rektuma, što je popraćeno poboljšanjem općeg stanja pacijenta. Često se to smatra oporavkom i pacijent se otpušta iz bolnice. Međutim, potrebno je zapamtiti da čak i u prisutnosti fistule ne dolazi do potpunog pražnjenja gnojne tvorbe materničnih dodataka. Upalna tvorba ostaje, fistulni put, uvijek vijugav, prilično brzo se začepljuje, što dovodi do ponovnog recidiva upale.

Karakteristična značajka funkcionalne fistule je remitirajući tijek s periodičnim pogoršanjem upalne reakcije i oslobađanjem gnoja s izmetom.

Dijagnostika

Rektovaginalni pregled je obavezan, u kojem slučaju je potrebno utvrditi mogući prolaps infiltrata ili apscesa prema rektumu, a također i procijeniti stanje sluznice iznad njega (pokretna, ograničena pokretljivost, nepokretna) - ovi znakovi odražavaju činjenicu i stupanj uključenosti rektalne stijenke u upalni proces. Treba napomenuti da je nemoguće utvrditi mjesto moguće perforacije palpacijom, budući da se takve perforacije javljaju uglavnom u donjoj trećini sigmoidnog debelog crijeva i rektosigmoidnom kutu. U prisutnosti funkcionalne apendikointestinalne fistule i palpacije privjeska, tijekom rektalnog pregleda otkriva se primjesa ili značajna količina gnojnog iscjetka.

Najinformativnije metode za dijagnosticiranje apendikointestinalnih fistula su ultrazvuk i kompjuterizirana tomografija.

Sljedeći ehografski znakovi mogu ukazivati na rizik od nastanka apendikointestinalnih fistula:

1. uništavanje kapsule upalne formacije na mjestu crijevne susjednosti (s kontrastiranjem potonjeg);
2. smanjena ehogenost tkiva u zahvaćenom području;
3. Tubo-ovarijska formacija je blisko spojena sa susjednim dijelom crijeva - apscesna kapsula i kontrastirana crijevna stijenka se ne pomiču jedna u odnosu na drugu tijekom punjenja i pražnjenja.

Eho znakovi koji ukazuju na postojanje apendikointestinalnih fistula:

1. u strukturi upalne formacije postoje područja gdje crijevna stijenka graniči s kapsulom apscesa bez jasne granice, a nemoguće ih je "odvojiti" na ehogramu čak ni s kontrastom;
2. smanjena ehogenost tkiva u zahvaćenom području;
3. struktura GVZPM-a sadrži mjehuriće plina (neizravni dokaz komunikacije s crijevom ili prisutnosti anaerobnog patogena, što je uvijek popraćeno teškim uništavanjem tkiva).

U nekim slučajevima vizualizira se sam fistulni trakt - eho-negativna struktura "uvijenog" oblika s gustim eho-pozitivnim stijenkama koje izviru izravno iz apscesa.

Kompjuterska tomografija omogućuje nam razjašnjenje lokalizacije fistula upalne etiologije, stadija njihovog nastanka, određivanje stupnja uključenosti zdjeličnih organa u proces, kao i dubine destruktivnih i upalnih promjena koje se u njima javljaju.

Sljedeći CT znakovi mogu ukazivati na rizik od perforacije zdjeličnih apscesa u distalne dijelove crijeva ili na stvaranje apendikointestinalnih fistula:

• u strukturi tubo-jajničke formacije postoje područja gdje crijevna stijenka graniči s kapsulom bez jasne granice;
• Nemoguće je odvojiti granicu crijevne stijenke i formaciju pomoću CT-a; postoji oštra infiltracija celuloze u zahvaćenom području; postoji povećanje slike u crijevnoj stijenci, što odgovara gustoći detritusa, što neizravno ukazuje na uništavanje stijenke do sluznice.

Informativni sadržaj CT metode u dijagnozi apendikointestinalnih fistula je 93,75%.

Fistulografija tijekom CT-a pomaže povećati učinkovitost dijagnostike genitalnih fistula. Uvođenje kontrastnog sredstva tijekom endoskopije (kolonoskopije, cistoskopije) omogućuje razjašnjenje prirode genitalne fistule ili fistula (njezin tijek, duljina) kod svih pacijenata.

Kolonoskopija je indicirana pacijentima s kliničkim znakovima preperforacije i perforacije u distalnim dijelovima crijeva, kao i kada se slični podaci dobiju tijekom ehografije s dodatnim kontrastom rektuma ili CT-a.

U slučaju prijetnje perforacije apscesa u crijevnu stijenku, kao i kod nepotpunih fistula, crijevna sluznica na mjestu apscesa je edematozna, zaglađena, njezine žile su proširene, a pri pokušaju pomicanja slabo je pokretna ili nepokretna. U slučaju funkcionalnih fistula, na promijenjenoj sluznici utvrđuje se fistula u obliku lijevkastog uvlačenja iz kojeg izlazi gnoj.

Prethodno bojenje crijevne sluznice metilenskim plavilom (pomoću klistira) olakšava prepoznavanje promijenjenog područja sluznice.

Diferencijalna dijagnoza

Najčešće se gnojne tubo-jajničke formacije komplicirane fistulama moraju razlikovati od Crohnove bolesti i malignih neoplazmi crijeva.

Crohnova bolest, ili granulomatozni enterokolitis, kronična je nespecifična segmentalna upalna lezija crijeva s pretežnom lokalizacijom procesa u terminalnom ileumu. Patološki proces započinje u submukoznom sloju crijeva, postupno se krećući prema mišićnom i seroznom sloju. Razvija se upalni edem crijevne stijenke, stvaraju se granulomi. Lumen crijeva se sužava, a često se stvaraju i fistule, prvenstveno s jajnicima, jajovodima i mjehurom. Sve to može uzrokovati sekundarnu infekciju i oštećenje dodataka maternice.

Tijek bolesti je valovit. Prema endoskopskim podacima, razlikuju se tri faze: infiltrativna, faza pukotine, faza ožiljavanja ili remisija. Jedna faza prelazi u drugu tromo, sam tijek bolesti ima "tinjajući" karakter. U nekim slučajevima proces se smiruje ili potpuno zaustavlja u jednom dijelu crijeva i javlja se u dijelovima koji se nalaze distalno. Veličine zahvaćenih crijevnih segmenata variraju unutar 6-18 cm. U kliničkoj slici bolesti prevladavaju umjerena bol u trbuhu i lijevom hipogastričnom području, česte, ali formirane mekane stolice koje ne sadrže primjese sluzi i gnoja čak ni na vrhuncu bolesti. Uvijek se primjećuje produljeni febrilni tijek s porastom tjelesne temperature na 38-38,5 °C, opća slabost, blijeda koža, gubitak težine, ponekad imperativni nagon na defekaciju i poremećaj svih vrsta metabolizma, posebno proteina. Palpacija trbuha je bolna; ponekad se kroz prednji trbušni zid otkriva tumoroliki oblik koji je upalni infiltrat ili konglomerat zadebljanih crijevnih petlji.

Rendgenskim pregledom otkriva se sužavanje zahvaćenog dijela crijeva (simptom "vrpce"), zadebljanje nabora sluznice i zaglađivanje njezina reljefa. Zahvaćeni dio crijeva poprima oblik krute cijevi. Reljef sluznice tipa kaldrme tipičan je za pacijente s teškom i dugotrajnom Crohnovom bolešću. Lumen crijeva u tim slučajevima je deformiran zbog polipoidnih formacija, destruktivnog procesa, dubokih i širokih pukotina.

Kirurško liječenje Crohnove bolesti je ekstremna mjera, daje visok postotak komplikacija i smrtnih ishoda. U tom smislu, kako bi se isključila Crohnova bolest, potrebno je provesti endoskopski pregled s obveznom biopsijom. Za diferencijalnu dijagnozu važna je odsutnost gnojnog sadržaja u materijalu dobivenom tijekom punkcije formacije.

Značajne poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi upalnih bolesti dodataka maternice i raka sigmoidnog debelog crijeva. Učestalost raka sigmoidnog debelog crijeva, koji se javlja pod krinkom upalne formacije dodataka, prema našim podacima, iznosi 0,7%. Maligni proces u sigmoidnom debelom crijevu javlja se uglavnom endofitskim, infiltrirajućim rastom, najčešće je to skirozni rak. Do trenutka diferencijalne dijagnoze s tumorolikom formacijom dodataka maternice, rak sigmoidnog debelog crijeva, u pravilu, već je dosegao II. stadij, a ponekad i III. stadij, tj. postojeći tumor je prilično velik.

Kod raka sigmoidnog debelog crijeva bol može biti povezana s djelomičnom opstrukcijom ili disfunkcijom crijeva. U ranim fazama disfunkcija nije povezana s mehaničkom opstrukcijom, već s istodobnim spastičnim pojavama koje nastaju zbog upale mezenterija i uzrokovane su tim patološkim refleksima.

Feveričasto stanje kod raka sigmoidnog debelog crijeva s produljenim porastom temperature na 38-39°C najčešće je uzrokovano ulceracijom crijevne sluznice, propadanjem i nekrozom tkiva u ovom dijelu. Kod malignih lezija sigmoidnog debelog crijeva, patološki iscjedak u obliku sluzi, ponekad s primjesom gnoja, prilično je čest. Karakteristična značajka je nakupljanje stolice s njihovim naknadnim obilnim pražnjenjem i pojavom rijetke stolice.

Prilikom pregleda, u lijevoj ilijačnoj regiji određuje se nepomična, bolna tumorolika formacija bez jasnih granica i kontura, čija veličina može varirati, ali uglavnom ne prelazi 10 cm u promjeru. Vodeća metoda za dijagnosticiranje raka sigmoidnog debelog crijeva do danas ostaje rendgenski pregled crijeva - irigoskopija.

Izravni radiografski znakovi malignog tumora sigmoidnog kolona su marginalni ili središnji defekt punjenja, suženje crijevnog lumena, promjene u reljefu sluznice i dodatna sjena u crijevnom lumenu. Neizravni znakovi uključuju crijevni spazam i odsutnost haustracije na ograničenom području, širenje crijeva iznad i ispod zahvaćenog segmenta te nepotpuno ispuštanje kontrastnog sredstva nakon defekacije.

Rektomanoskopija i fibrokolonoskopija su od velike važnosti u ispravnoj dijagnozi raka sigmoidnog debelog crijeva. Biopsija je završna faza pregleda pacijenta. Naravno, pozitivan odgovor koji ukazuje na prisutnost malignog procesa je konačan u postavljanju dijagnoze. Međutim, negativni podaci biopsije, posebno kod infiltrativnog rasta tumora, ne mogu biti dovoljna osnova za isključivanje raka sigmoidnog crijeva.

Liječenje

Pacijentima s apendikointestinalnim fistulama svakako se preporučuje operacija, koja, po našem mišljenju, uvijek treba biti planirana, budući da, osim tradicionalne, zahtijeva i posebnu pripremu debelog crijeva (uvijek postoji mogućnost intervencije na odgovarajućim dijelovima debelog crijeva). Priprema se sastoji od propisivanja dijete bez troske i klistira za čišćenje (ujutro i navečer) tijekom 3 dana.

Značajke kirurške intervencije:

• Optimalno je provesti crijevnu fazu prije ginekološke. Crijevna faza je najvažnija zbog visokog rizika od razvoja anastomotičkog ili šavnog neuspjeha u uvjetima gnojnog procesa, a posljedično, peritonitisa i crijevne opstrukcije, stoga ju je potrebno provesti posebno pažljivo. Odvajanje crijeva od kapsule apscesa treba provoditi uglavnom akutnom metodom. Prethodno je potrebno izolirati trbušnu šupljinu ubrusima, budući da sadržaj apscesa, u pravilu, istječe u zdjeličnu šupljinu. Važan uvjet je radikalna ekscizija nekrotičnih tkiva oko fistule, međutim, nemoguće ih je potpuno ukloniti zbog širenja infiltracijske zone. U slučaju nepotpunih apendikointestinalnih fistula (netaknuta sluznica i dio mišićnog sloja crijeva), ako su dostupni uvjeti, defekt se zatvara odvojenim serozno-mišićnim vikrilnim šavovima 000 na atraumatskoj igli. Ako to nije moguće (rezanje tkiva), dopušteno je naknadno dovesti cijev za APD u zonu uništenja.
• U slučaju potpune fistule, a infiltracijska zona s apscesom ne prelazi 5 cm i nalazi se na istoj stijenci kao i fistula, bez prstenastog širenja na druge stijenke, ovaj dio crijeva treba resecirati zajedno s fistulom. Na kraju operacije provodi se transanalna intubacija debelog crijeva s cijevi koja se provlači izvan zone anastomoze.
• Ako je opseg zahvaćenog područja veći ili je prstenastog oblika, preporučljivo je izvesti resekciju crijeva s anastomozom. Na kraju operacije provodi se i transanalna intubacija debelog crijeva uvođenjem cijevi izvan područja anastomoze.
• Privremena kolostomija primjenjuje se u ekstremnim slučajevima - u slučaju opsežnog gnojno-destruktivnog oštećenja crijeva (rizik od razvoja neuspjeha šavova i peritonitisa), kao i u slučaju teškog stanja pacijenta.
• Crijevo se mora zašiti prema svim pravilima kirurgije sintetičkim materijalom za šivanje koji se ne apsorbira ili se dugo apsorbira (tanki najlon, vikril, polisorb) u 2 sloja. Ne smije se koristiti katgut. Konci moraju biti tanki - br. 00 ili 000, treba ih primijeniti atraumatskom okruglom iglom:
  • 1. red - mukomuskularni šavovi s uranjanjem čvorova u crijevni lumen;
  • 2. red - serozno-mišićni šavovi.

Ako uvjeti dopuštaju (lokalizacija fistule na stijenci rektuma ili u rektosigmoidno područje), radi dodatne zaštite crijevne stijenke i sprječavanja peritonitisa, crijevni peritoneum iznad područja fistule ili anastomoze fiksira se na stražnju stijenku vagine.

• Revizija genitalija je potrebna kako bi se utvrdio opseg intervencije na njima, s posebnom pažnjom na procjenu stupnja zahvaćenosti maternice i dodataka s obje strane u upalni destruktivni proces. Opseg ginekološke faze odabire se strogo individualno. Kod pacijentica s fistulama uspjeli smo izvesti operacije očuvanja organa samo u 31,8% slučajeva. Većina pacijentica imala je višestruke apscese, izražene infiltrativne promjene u parametrijskom i zdjeličnom tkivu, stijenku crijeva koja nosi fistulu, zahvaćenost maternice gnojnim procesom, što je uzrokovalo visok rizik od razvoja teških gnojno-septičkih komplikacija ili recidiva bolesti, što je zahtijevalo ekstirpaciju maternice (u ovom slučaju uvijek smo nastojali sačuvati dio jajnika).

Apendagealne vezikalne fistule

Kada postoji rizik od perforacije apscesa u mjehur, kod pacijenata se redom pojavljuju sljedeći klinički simptomi:

• povećana učestalost mokrenja;
• peckanje tijekom mokrenja, koje kasnije prelazi u jaku bol nakon svakog mokrenja, postupno se povećavajući; bol postaje stalna, dobivajući nepodnošljiv rezni karakter;
• leukociturija i proteinurija se povećavaju, urin postaje mutan.

Pojava obilnog gnojnog iscjetka iz uretre ukazuje na otvaranje apscesa u mjehur.

Rizik od razvoja opisane komplikacije je vrlo visok. Njegova težina određena je prirodom mikroflore apscesa privjeska, težinom i trajanjem akutnog zdjeličnog peritonitisa i intoksikacije povezane s njim, početnim funkcionalnim promjenama u bubrezima i mokraćnom sustavu.

Treba naglasiti da je, zbog izravne prijetnje urosepsom, odgađanje operacije u tim slučajevima neprihvatljivo, unatoč tehničkim poteškoćama i nepovoljnoj početnoj pozadini.

Najinformativnije metode za dijagnosticiranje fistula vezanog mjehura su također ultrazvuk i kompjuterizirana tomografija.

Treba naglasiti da bi se za otkrivanje apscesa vezikuterinog prostora ehografiju (uključujući transvaginalnu) trebalo provesti s dobro napunjenim mjehurom. Ovi uvjeti su neophodni za jasno definiranje kontura apscesa, otkrivanje defekta u njegovom prednjem zidu i procjenu strukturnih značajki stražnjeg zida mjehura.

Ehografski znakovi prijetnje perforacije zdjeličnih apscesa u mjehur:

1. Postoji atipična „bliska“ lokacija apscesa i mjehura (apsces cervikalnog panjnog područja, vaginalne kupole ili velika veličina apscesa - više od 15 cm).
2. Ehogenost prevezikalnog tkiva je oštro smanjena; sadrži šupljine s gustim heterogenim sadržajem.
3. Glavni simptom je uništavanje kapsularnog dijela formacije neposredno uz stražnju stijenku mjehura, tj. nema jasne granice između stražnje stijenke mjehura i gnojne formacije. Unutarnja kontura mjehura je deformirana, struktura njegove stijenke je heterogena (zadebljana, sadrži više eho-negativnih inkluzija), dok se u sadržaju mjehura može utvrditi heterogena eho-pozitivna suspenzija u različitim količinama (nakupljanje gnojnog eksudata).

U nekim slučajevima, infiltrat prevezikalnog tkiva sadrži fistulozne strukture slične onima opisanim ranije.

U slučaju prijetnje perforacijom vezikoureteralne ciste u mjehur ili stvaranjem fistula veza-mjehura, CT znakovi su sljedeći:

• opaža se oštra infiltracija paravezikalnog tkiva;
• postoji deformacija kontura mjehura upalnim infiltratom;
• Formacija je čvrsto uz mjehur i ima jasne konture, s izuzetkom područja susjednosti apscesa i stijenke mjehura. Informativnost CT metode u identificiranju apscesa retrovezikalnog tkiva, prema našim podacima, bila je 100%.

Tijekom cistoskopije opaža se karakteristična slika: deformacija stijenke mjehura i bulozni edem s područjima krvarenja. Obično se na mjestu buloznog edema javlja perforacija gnojne formacije. U pravilu, apsces probija u području vrha mjehura desno ili lijevo od srednje linije.

Značajke kirurške intervencije kod pacijenata s fistulama apenda-vezika:

1. Prilikom izvođenja operacije vezikogenitalnih fistula upalne etiologije treba koristiti samo transperitonealni pristup.
2. Nakon obnavljanja normalnih anatomskih odnosa zdjeličnih organa, provode se dvije uzastopne faze operacije - ginekološka i urološka.
3. Kada se vezikogenitalne fistule kombiniraju s crijevno-genitalnim fistulama, prva faza operacije započinje izolacijom i šivanjem crijevnih fistula, zatim se provodi odgovarajuća intervencija na genitalijama i, na kraju, na mjehuru i ureteru.
4. Ginekološka faza operacije sastoji se od uklanjanja apscesa i osiguravanja najadekvatnijih uvjeta za drenažu zdjelične šupljine, uključujući urološka područja operacije.
5. Reviziju uretera s obje strane smatramo obveznim uvjetom za izvođenje urološke faze operacije, posebno u slučajevima kada su prije operacije otkrivene značajne promjene u funkciji bubrega, proširenje uretera i bubrežne zdjelice.
6. Urološka faza sastoji se od same rekonstrukcije mjehura uklanjanjem fistule i obnavljanjem normalnog protoka urina kroz uretere. Potonja intervencija se izvodi ako postoje indikacije za nju utvrđene tijekom operacije (striktura uretera, curenje urina u parametričnom tkivu, ožiljna deformacija otvora uretera).
7. U prisutnosti nepotpunih vezikogenitalnih fistula, promijenjena tkiva paravezikalnog tkiva i mokraćnog mjehura se štedljivo izrezuju, a odvojeni vikrilni ili katgutni šavovi (br. 00) se primjenjuju na mišić mokraćnog mjehura pomoću atraumatske igle.
8. Prilikom izvođenja plastične operacije nepotpunih vezikogenitalnih fistula, treba nastojati biti oprezan i pokušati izbjeći otvaranje mjehura. Ako se sluznica mjehura otvori tijekom ekscizije tkiva, u toj situaciji nema posebne opasnosti. U takvim slučajevima, mjehur se šiva na isti način kao i kod potpune fistule mjehura:
   • nakon dodatne mobilizacije sluznice mjehura, ona se uvlači u ranu (cijeli defekt treba biti jasno vizualiziran);
   • sluznica mjehura se šiva odvojenim katgut šavovima (br. 00 ili 000) na atraumatskoj igli u transverzalnom smjeru; za razliku od crijevnog šava, čvorovi bi trebali biti smješteni izvan sluznice mjehura; razmak između šavova je 0,5-0,7 cm;
   • drugi red šavova se nanosi na mišiće mjehura katgutom ili vikrilom br. 00, po mogućnosti u prostore između prvog reda šavova;
   • Odvojeni šavovi se primjenjuju na tkivo i peritoneum katgutom ili vikrilom br. 1 (treći red). U slučajevima kada ginekološka faza uključuje ekstirpaciju maternice, linija šava se dodatno peritonizira s vaginalnom stijenkom, prišivajući je na stijenku mokraćnog mjehura iznad primijenjenih šavova.
9. Na kraju obje faze provodi se odvojena peritonizacija mjehura i područja operacije u zdjeličnoj regiji uz obaveznu izolaciju ušivene fistule od zaražene trbušne šupljine.
10. Kako bi se pouzdano spriječio urinarni peritonitis, vaginalna kupola se u svim slučajevima ostavlja otvorenom prema trbušnoj šupljini.
11. Obvezne faze operacije su sanacija i drenaža trbušne šupljine i zdjelične šupljine. Sanacija se provodi 1%-tnom vodenom otopinom dioksidina. U svim slučajevima preporučljivo je koristiti APD za drenažu. Cjevčice se dovode do područja najvećeg oštećenja i u lateralne kanale transvaginalno - kroz otvorenu vaginalnu kupolu ili kolpotomsku ranu. 12. Mokraćni mjehur se drenira Foleyjevim kateterom.

Apendageovaginalne fistule

Nastaju kao rezultat instrumentalnih manipulacija provedenih u svrhu liječenja GPZPM-a (višestruke punkcije zdjeličnih apscesa, kolpotomija). U velikoj većini slučajeva nalaze se u gornjoj trećini stražnje stijenke vagine (na mjestima manipulacija). To su defekti sluznice s vapnenastim rubovima. Tijekom vaginalnog pregleda i palpacije adneksalnih formacija povećava se količina iscjetka iz otvora fistule. Priroda fistule (njezina duljina i povezanost s adneksalnom formacijom) bolje se određuje ehografski kada se kontrastira, na primjer, umetanjem metalne sonde u nju.

Značajke operacije

1. Tijekom ekstirpacije maternice provodi se dovoljna mobilizacija gornje trećine vagine, uglavnom njezinih bočnih i stražnjih stijenki, za što se kardinalni ligamenti presijecaju u fazama nakon odvajanja prednje stijenke rektuma straga, mokraćnog mjehura i prevezikalne fascije sprijeda.
2. Preporučljivo je otvoriti prednju ili bočnu stijenku vagine i na kraju izvršiti resekciju gornje trećine stražnje stijenke vagine, koja sadrži fistulu, već pod vizualnom kontrolom (iznutra), kako bi se potpuno ekscidiralo nekrotično tkivo s jedne strane i ne uklonilo višak vaginalnog tkiva, čime se ono ne bi skratilo.
3. Preporučljivo je izvesti resekciju stražnje stijenke vagine u obliku klina. Ako je fistula mala, stražnja stijenka vagine se šiva, kao i obično, odvojenim ketgut šavovima, hvatajući uterosakralne ligamente u šavove; ako je defekt stražnje stijenke značajan, prvo se na klinasto izrezani dio vagine nanose odvojeni šavovi kako se ne bi skratio, a zatim se vaginalna cijev šiva, kao i obično, odvojenim ketgut šavovima.
4. Trbušna šupljina se dezinficira i drenira APD sondama transvaginalno.

Apendagealno-abdominalne fistule

Razlozi

Fistule nastaju iz dva glavna razloga: nepotpuno uklonjena gnojna tvorba privjeska, neracionalna ili nepravilna upotreba materijala za šivanje. Kao rezultat toga, počinju se stvarati fistulni putevi koji idu od novonastale gnojne šupljine na mjestu neuklonjene kapsule gnojne tvorbe privjeska do prednjeg trbušnog zida. Fistulni putevi su obično vijugavi, zahvaćaju različite organe, formirajući guste infiltrate oko sebe.

Simptomi

U slučaju prijetnje perforacijom apscesa kroz prednju trbušnu stijenku (uvijek nakon prethodnih operacija), u području postoperativnog ožiljka javljaju se intenzivni bolovi "trzajuće" prirode, infiltracija i hiperemija potonjeg. Mala količina gnojnog sadržaja periodično se oslobađa kroz formiranu fistulu. Međutim, čak i tijekom tog razdoblja pacijenti imaju vrućicu, ponekad s drhtavicom, pati njihovo opće stanje, a funkcije organa uključenih u proces su oštećene.

Kod pacijenata s funkcionalnim fistulama, tijekom palpacije zdjeličnih formacija tijekom ginekološkog pregleda, povećava se gnojni iscjedak iz sumnjivih fistulnih puteva na prednjem trbušnom zidu.

Dijagnostika

Uništavanje tkiva prednjeg trbušnog zida dobro se vizualizira i ehoskopskim i radiološkim pregledom (CT).

Informativni sadržaj CT metode u dijagnosticiranju razvijajućih ili formiranih fistula trbušne stijenke i adneksa je 100%.

Na eho- i tomografskim snimkama razlikuju se sljedeći stadiji razvoja fistula trbušne stijenke:

1. uništavanje tkiva do aponeuroze,
2. uništavanje tkiva sve do kože,
3. vizualizacija formiranog fistulnog trakta.

Fistulografija pomaže povećati učinkovitost dijagnostike. Uvođenje kontrastnog sredstva u vanjski otvor fistule na prednjem trbušnom zidu omogućuje određivanje njezina tijeka i duljine.

Značajke operativnog priručnika

U takvim slučajevima, operacija treba započeti ovalnom disekcijom tkiva oko fistulnog puta od kože do aponeuroze. Nakon toga, dobivena "cijev" se prekriva sterilnim gazama i izvodi se medijalna laparotomija iznad fistulnog puta zaobilazeći pupak. Naknadna izolacija fistule treba se provesti akutno, postupno u smjeru od prednjeg trbušnog zida duboko u malu zdjelicu. U nekim slučajevima, radi bolje orijentacije, moguće je povremeno revidirati fistulni put gumbastom sondom. Izbor volumena i tehnike kirurške intervencije na zdjeličnim organima opisan je gore. Smatramo da su obavezni uvjeti za takve operacije potreba za potpunom sanitacijom trbušne šupljine i stvaranje optimalnih uvjeta za otjecanje iscjetka iz rane. Kao materijal za šivanje za ove operacije trebaju se koristiti samo katgut niti.

Prednji trbušni zid nakon ekscizije gnojne fistule pažljivo se šiva uz obaveznu izolaciju i spajanje rubova aponeuroze duž cijele duljine kako bi se spriječile postoperativne kile. Preporučljivo je primijeniti dvoredni šav od najlona ili kaproaga (1. red odvojeni šavovi - peritoneum-aponeuroza, 2. red - odvojeni šavovi potkožno tkivo - koža). Potkožno tkivo se prije šivanja dezinficira 10%-tnom otopinom dioksidina. U postoperativnom razdoblju preporučuje se nošenje zavoja.