Uzroci i patogeneza adenoma prostate

Razumijevanje patogeneze adenoma prostate (prostate) nemoguće je bez uzimanja u obzir suvremenih podataka o njezinoj anatomiji i morfologiji. Suvremena teorija razvoja adenoma prostate (prostate) temelji se na zonskom konceptu strukture prostate, prema kojem se u prostati razlikuje nekoliko područja koja se razlikuju po histološkim i funkcionalnim karakteristikama staničnih elemenata koji ih čine. To su periferna, središnja i prijelazna (prolazna) zona, kao i područje prednje fibromuskularne strome i preprostatičnog segmenta.

U području sjemenog tuberkula otvaraju se izvodni otvori sjemovoda. Stijenka proksimalnog dijela uretre sastoji se od uzdužnih glatkih mišićnih vlakana. Preprostatični (genitalni) sfinkter, formiran debelim slojem glatkih mišićnih vlakana, okružuje proksimalni dio uretre od vrata mjehura do vrha sjemenog tuberkula i sprječava pojavu retrogradne ejakulacije.

Histološke studije pokazale su da rast adenoma prostate (prostate) počinje u središnjoj i prijelaznoj zoni prostate. Prijelazna zona prostate sastoji se od dvije odvojene žlijezde smještene neposredno iza unutarnjeg sfinktera mokraćnog mjehura. Izvodni kanali ove zone nalaze se na bočnoj stijenci uretre u blizini sjemenog tuberkula. Proksimalna prijelazna zona sadrži žlijezde periuretralne zone, graniče s unutarnjim sfinkterom mokraćnog mjehura i nalaze se paralelno s osi uretre. Adenomatozni čvorovi mogu se razviti i u prijelaznoj zoni i u parauretralnoj zoni. Osim nodularne hiperplazije, prijelazna zona ima tendenciju rasta s godinama.

Kapsula prostate igra važnu ulogu u razvoju simptoma adenoma prostate (prostate). Dakle, kod pasa je kapsula prostate slabo razvijena, pa čak i kod izražene hiperplazije, simptomi bolesti se rijetko razvijaju. Kapsula prenosi pritisak uvećanog tkiva prostate na uretru, uzrokujući povećanje otpora uretre.

Adenom prostate (prostata): patofiziologija

Prostatični dio uretre je produžen i deformiran na 4-6 cm ili više, uglavnom zbog područja stražnje stijenke smještenog iznad sjemenog tuberkula. Vrat mokraćnog mjehura je podignut i deformiran, njegov lumen postaje prorezast. Kao rezultat toga, prirodna zakrivljenost uretre se povećava, a s neravnomjernim razvojem lateralnih režnjeva, uretra se također zakrivljuje u poprečnom smjeru, zbog čega može poprimiti cik-cak izgled. Zjapenje lumena vrata mokraćnog mjehura kao posljedica zatajenja uretralno-sfinkterskog mehanizma tijekom detrusorske kompenzacije klinički se manifestira urinarnom inkontinencijom.

Mokraćni mjehur također prolazi kroz duboke promjene. Njegova reakcija na razvoj opstrukcije prolazi kroz tri faze: razdražljivost, kompenzaciju i dekompenzaciju. U prvoj fazi infravezikalne opstrukcije, mokraćni mjehur reagira povećanjem kontrakcija detrusora, što omogućuje privremeno održavanje funkcionalne ravnoteže i potpunu evakuaciju urina. Daljnji razvoj opstrukcije dovodi do kompenzacijske hipertrofije stijenke mokraćnog mjehura, koja može doseći debljinu od 2-3 cm. U tom slučaju može poprimiti trabekularni izgled zbog zadebljanih i ispupčenih mišićnih snopova.

Početni stadij razvoja trabekule morfološki je karakteriziran hipertrofijom glatkih mišićnih stanica. Napredovanje procesa dovodi do odvajanja hipertrofiranih mišićnih elemenata i ispunjavanja prostora između njih vezivnim tkivom. Između trabekula nastaju udubljenja nazvana lažni divertikuli, čije stijenke postupno postaju tanje zbog povećanog intravezikalnog tlaka. Takvi divertikuli su često višestruki, ponekad dosežu značajne veličine.

Elastična svojstva detrusora određena su prisutnošću kolagena, koji u njegovom glatkom mišićnom tkivu čini 52% ukupne količine proteina. Kako se kompenzacijske sposobnosti iscrpljuju i atrofija povećava, stijenke mjehura postaju tanje. Detrusor gubi sposobnost kontrakcije i isteže se, uslijed čega se kapacitet mjehura značajno povećava, dostižući 1 litru ili više. Istodobne upalne i trofičke promjene dovode do izražene skleroze mišićnog sloja stijenke mjehura i smanjenja sadržaja kolagena. Sadržaj vezivnog tkiva postaje jednak ili veći od sadržaja mišićnih elemenata.

Stupanj obnove normalne strukture stijenke mjehura ovisi o trajanju opstrukcije otjecanja urina. Kao posljedica dugotrajne opstrukcije razvijaju se nepovratne morfološke promjene koje dovode do izraženih funkcionalnih poremećaja mjehura i ne mogu se ukloniti čak ni kirurškim liječenjem. Teška infravezikalna opstrukcija dovodi do povećanog tlaka u mjehuru, poremećenog otjecanja urina iz bubrega i razvoja vezikoureteralnog i bubrežnog refluksa, kao i pijelonefritisa. Mokraćovodi se šire, produžuju, postaju vijugavi, razvija se ureterohidronefroza i kronično zatajenje bubrega. Patogeneza promjena u bubrezima i gornjim mokraćnim putovima u bolesnika s adenomom prostate je složena i ovisi o mnogim čimbenicima: promjenama povezanim sa starenjem, popratnim bolestima koje utječu na njihov funkcionalni kapacitet, razvoju opstruktivne uropatije.

U prvoj fazi opstruktivne uropatije, očuvanje fornikalnog aparata čašica i integritet epitela sabirnih tubula papila sprječavaju pojavu refluksa bubrežne zdjelice i prodiranje infekcije u bubrežni parenhim uzlaznim putem. Razvojem ureterohidronefroze dolazi do strukturne deformacije svodova čašice, što stvara povoljne uvjete za pojavu refluksa bubrežne zdjelice-tubularnog, a potom i refluksa bubrežne zdjelice-venskog i refluksa bubrežne zdjelice-limfatičkog tipa.

Kao rezultat povećanog intrapelvičnog tlaka i bubrežno-renalnog refluksa, značajno je narušena bubrežna hemodinamika, nakon čega slijedi razvoj strukturnih promjena u intraorganskim arterijama u obliku njihove obliteracije i difuzne stenoze. Hemodinamski poremećaji dovode do ozbiljnih metaboličkih promjena i teške ishemije bubrežnog tkiva. Opstruktivna uropatija rezultira progresivnim pogoršanjem svih pokazatelja funkcionalnog stanja bubrega. Karakteristična značajka ovog procesa je rano oštećenje koncentracije bubrega, što se prvenstveno očituje naglim smanjenjem reapsorpcije Na iona i povećanjem njihovog izlučivanja urinom. Oštećena bubrežna funkcija kod adenoma prostate stadija I opaža se kod 18% pacijenata. U stadiju II kronično zatajenje bubrega komplicira tijek bolesti kod 74%, pri čemu 11% njih ima terminalni stadij. Kronično zatajenje bubrega otkriva se kod svih pacijenata s adenomom prostate stadija III, pri čemu se intermitentni stadij opaža kod 63%, a terminalni stadij kod 25% pregledanih.

Infekcija mokraćnog sustava ima temeljnu važnost u patogenezi bubrežnih poremećaja kod adenoma prostate i značajno komplicira tijek bolesti. Pijelonefritis i zatajenje bubrega čine do 40% uzroka smrti kod pacijenata s adenomom prostate. Kronični pijelonefritis kod pacijenata s adenomom prostate opaža se u 50-90% slučajeva.

Upala bakterijskog podrijetla javlja se uglavnom u intersticijskom peritubularnom tkivu. U patogenezi sekundarnog pijelonefritisa kod adenoma prostate glavnu ulogu igra urostaza, razvoj vezikoureteralnog i bubrežno-zdjeličnog refluksa. Infekcija ulazi u bubreg uzlazno iz mjehura. Infekcija mokraćnog sustava prati većinu slučajeva adenoma prostate. Kronični cistitis uočen je kod 57-61% ambulantnih i 85-92% hospitaliziranih bolesnika. U tom smislu, patogeneza kroničnog pijelonefritisa kod bolesnika s adenomom prostate može se prikazati na sljedeći način: infravezikalna opstrukcija → disfunkcija mjehura → cistitis → insuficijencija vezikoureteralnih spojeva → vezikoureteralni refluks → kronični pijelonefritis.

Prisutnost istodobnog upalnog procesa u prostati igra veliku ulogu u formiranju kliničke slike adenoma prostate. Učestalost kroničnog prostatitisa kod adenoma prostate prema laboratorijskim, kirurškim i obdukcijskim podacima iznosi 73, 55,5 odnosno 70%. Venska staza, kompresija izvodnih kanala acinusnih žila hiperplastičnim tkivom žlijezde i njezin edem preduvjeti su za razvoj kronične upale. Morfološki pregled kirurškog materijala pokazao je da je u većini slučajeva upalni proces lokaliziran na periferiji žlijezde. Istodobni kronični prostatitis klinički se može manifestirati kao disurija, što zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s poremećajima mokrenja uzrokovanim samim adenomom prostate. Njegova prisutnost također dovodi do povećanja broja ranih i kasnih postoperativnih komplikacija, u vezi s čime su potrebne mjere za identifikaciju i sanaciju kroničnog prostatitisa u fazi konzervativnog liječenja ili pripreme za operaciju.

Mokraćni kamenci kod adenoma nastaju sekundarno zbog poremećaja pražnjenja mjehura. Otkrivaju se kod 11,7-12,8% pacijenata. Obično imaju pravilan okrugli oblik, mogu biti pojedinačni ili višestruki, a po kemijskom sastavu su urati ili fosfati. Bubrežni kamenci prate adenom prostate u 3,6-6,0% slučajeva.

Česta komplikacija adenoma prostate je potpuna akutna retencija urina, koja se može razviti u bilo kojoj fazi bolesti. U nekim slučajevima to je kulminacija opstruktivnog procesa u kombinaciji s dekompenzacijom kontraktilne sposobnosti detrusora, dok se u drugima razvija iznenada na pozadini umjerenih simptoma poremećaja mokrenja. Često je to prva klinička manifestacija adenoma prostate. Prema literaturi, ova komplikacija se opaža kod 10-50% pacijenata, najčešće se javlja u II. stadiju bolesti. Provocirajući čimbenici za razvoj ove komplikacije mogu biti kršenje prehrane (konzumiranje alkohola, začina), hipotermija, zatvor, prerano pražnjenje mjehura, stres, uzimanje određenih lijekova (antikolinergici, trankvilizatori, antidepresivi, diuretici).

Glavni čimbenici u razvoju akutne retencije urina su rast hiperplastičnog tkiva, funkcionalne promjene tonusa vrata i mišića mjehura te oštećena mikrocirkulacija zdjeličnih organa s razvojem edema prostate.

U početnoj fazi akutne retencije urina, povećana kontraktilna aktivnost detrusora dovodi do povećanja intravezikalnog tlaka. U sljedećim fazama, zbog istezanja stijenke mjehura i smanjenja njegove kontraktilne sposobnosti, intravezikalni tlak pada.