Dijagnoza adenoma prostate

Dijagnoza adenoma prostate ima sljedeće ciljeve:

• identifikacija bolesti, određivanje njezina stadija i povezanih komplikacija;
• diferencijalna dijagnoza adenoma prostate s drugim bolestima prostate i poremećajima mokrenja;
• odabir optimalne metode liječenja.

Jedan od hitnih zadataka u fazi dijagnostike adenoma prostate je standardizacija primijenjenih metoda istraživanja i razvoj optimalnog dijagnostičkog algoritma. Prema preporukama 4. sastanka Međunarodnog odbora za pomirenje o hiperplaziji prostate (Pariz, 1997.), definirane su obvezne metode istraživanja za početnu procjenu stanja pacijenta, preporučene i izborne metode istraživanja. Posebno su istaknute dijagnostičke metode koje se ne preporučuju za početni pregled.

Prvi uključuje prikupljanje anamneze, kvantitativnu studiju pacijentovih pritužbi korištenjem IPSS sustava za procjenu simptoma bolesti prostate i ljestvice kvalitete života (QOL), ispunjavanje dnevnika mokrenja (bilježenje učestalosti i volumena mokrenja), fizikalni pregled, digitalni rektalni pregled prostate i sjemenih mjehurića, opću analizu urina, procjenu bubrežne funkcije (određivanje razine kreatinina u serumu) i analizu PSA u serumu.

Preporučene metode uključuju ultrazvučno određivanje rezidualnog urina i ultrazvučno određivanje rezidualnog urina. Izborne metode uključuju dubinski pregled pacijenta korištenjem testa protoka tlaka i vizualizacijskih metoda: transabdominalni i TRUS, ekskretorna urografija, uretrocistoskopija. Retrogradna uretrografija, uretralna profilometrija, mikcijska cistouretrografija i EMG uretralnog sfinktera ne preporučuju se za početni pregled.

Tijekom drugog posjeta, nakon procjene laboratorijskih parametara, provodi se digitalni rektalni pregled prostate, transabdominalna ehografija bubrega, mjehura, prostate te TRUS prostate i sjemenih mjehurića. Nakon izvođenja UFM-a, količina rezidualnog urina određuje se ultrazvučnom metodom. Također se provodi analiza sekreta prostate kako bi se identificirao i procijenila težina istodobnog kroničnog prostatitisa.

Za razjašnjenje dijagnoze "adenoma prostate" i prirode urodinamskih poremećaja, prema indikacijama se provode: kompleksna UDI (cistomanometrija, "tlak-protok", EMG, profil tlaka u uretri), ekskretorna urografija, uretrocistografija, renografija ili dinamička nefroscintigrafija, biopsija prostate itd.

Podjela simptoma na opstruktivne i iritativne smatra se od temeljne važnosti u kliničkom smislu. To omogućuje, u prvoj fazi, pretpostavljenu procjenu stupnja sudjelovanja mehaničkih i dinamičkih komponenti opstrukcije te planiranje daljnjeg programa pregleda pacijenta, uključujući i u svrhu diferencijalne dijagnoze adenoma prostate s drugim bolestima praćenim sličnim poremećajima mokrenja.

Za prikupljanje adekvatne anamneze, posebnu pozornost treba posvetiti trajanju bolesti, stanju mokraćnih putova, prethodnom kirurškom liječenju i manipulacijama na njima, saznati kakvo je liječenje provedeno i trenutno se provodi za adenom prostate. Razjašnjava se priroda popratnih bolesti. U ovom slučaju, posebna se pozornost posvećuje bolestima koje mogu dovesti do poremećaja mokrenja (multipla skleroza, Parkinsonizam, moždani udar, bolesti leđne moždine, bolesti i ozljede kralježnice, dijabetes, alkoholizam itd.). Osim toga, procjenjuje se opće zdravstveno stanje pacijenta i stupanj pripremljenosti za moguću kiruršku intervenciju.

Simptome adenoma prostate treba kvantitativno procijeniti korištenjem međunarodnog sustava ukupne procjene simptoma kod bolesti prostate IPSS i kvalitete života QOL. Ukupni rezultat dokumentira se na sljedeći način: S - 0-35; QOL - 6. U ovom slučaju, težina simptoma s IPSS 0-7 procjenjuje se kao beznačajna, s 8-19 kao umjerena, a 20-35 kao teška. Tijekom općeg pregleda pacijenta s adenomom prostate, posebnu pozornost treba posvetiti pregledu i palpaciji suprapubičnog područja kako bi se isključilo prelijevanje mjehura, procijenio tonus sfinktera rektuma, bulbokavernozni refleks, procijenila motorička funkcija i osjetljivost kože donjih ekstremiteta kako bi se identificirali znakovi istodobnih neurogenih poremećaja.

Unatoč značajnoj ulozi tehničkih dijagnostičkih alata, palpacija prostate je od velike važnosti, budući da procjena njezinih rezultata uključuje osobno iskustvo liječnika. Digitalni rektalni pregled omogućuje određivanje veličine, konzistencije i konfiguracije prostate, njezine bolnosti (u prisutnosti kroničnog prostatitisa), promjena u sjemenim mjehurićima i pravovremeno prepoznavanje palpacijskih znakova raka prostate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laboratorijska dijagnostika adenoma prostate

Laboratorijska dijagnostika adenoma prostate svodi se na identificiranje upalnih komplikacija, znakova bubrežne i jetrene insuficijencije te promjena u zgrušavanju krvi. Klinički testovi krvi i urina za nekomplicirani adenom prostate trebaju biti normalni. U prisutnosti upalnih komplikacija može doći do leukocitne reakcije i povećanja ESR-a.

Kod kroničnog zatajenja bubrega, razina hemoglobina i broj crvenih krvnih stanica mogu se smanjiti. Leukociturija ukazuje na dodavanje upalnih komplikacija, a hematurija može biti posljedica proširenih vena u vratu mjehura, kamenaca u mjehuru i kroničnog cistitisa. Kako bi se razjasnili svi slučajevi mikrohematurije, moraju se poduzeti odgovarajuće dijagnostičke mjere. Prije operacije, u svim slučajevima, treba provesti bakteriološku pretragu urina kako bi se utvrdila osjetljivost mikroflore na antibiotike i kemoterapijske lijekove.

Oštećena bubrežna funkcija naznačena je povišenim razinama kreatinina i uree u krvnom serumu. Raniji znak je smanjenje koncentracije bubrega, što se vidi po smanjenju specifične težine urina.

Disfunkcija jetre može biti popraćena kroničnim zatajenjem bubrega ili biti posljedica istodobnih bolesti, što se može otkriti određivanjem ukupnog, izravnog i neizravnog bilirubina, aktivnosti aminotransferaza, protrombin kolinesteraze, sadržaja proteina i proteinskih frakcija krvi. Disproteinemija je važan dijagnostički znak tromog kroničnog pijelonefritisa u bolesnika s adenomom prostate, što ukazuje na kršenje sinteze proteina u jetri. Studije pokazuju da u latentnoj fazi pijelonefritisa u bolesnika s adenomom prostate postoji tendencija smanjenja ukupnih proteina u krvi, dok je u fazi aktivne upale uočena hiperproteinemija koja se povećava s razvojem kroničnog zatajenja bubrega.

Proučavanje koagulacije krvi prije operacije od velike je važnosti. Disfunkcija bubrega u bolesnika s adenomom prostate tijekom razvoja kroničnog pijelonefritisa prati promjene u hemokoagulacijskom sustavu, što se manifestira i kao smanjenje koagulacijskog kapaciteta krvi i znakovi hiperkoagulacije te je u osnovi mogućih tromboembolijskih i hemoragijskih komplikacija.

Određivanje razine PSA u kombinaciji s palpacijom prostate i transrektalnom ehografijom trenutno je najbolji način za otkrivanje raka koji prati adenom prostate i za odabir skupine pacijenata za biopsiju. Široko rasprostranjena upotreba dugotrajne terapije lijekovima i alternativnih termičkih metoda liječenja adenoma prostate čini ovu studiju relevantnijom.

Na vrijednosti PSA mogu utjecati čimbenici poput ejakulacije dan prije testa, kroničnog prostatitisa, instrumentalnih manipulacija u području prostatične uretre, ishemije ili infarkta prostate. Učinak digitalnog rektalnog pregleda trenutno se proučava.

Dijagnostička vrijednost metode značajno se povećava pri određivanju koncentracije slobodne frakcije PSA i njenog omjera prema ukupnom PSA u krvnom serumu. Poznato je da prostata-specifični antigen može biti predstavljen slobodnim (PSA 10-40%) i oblicima povezanim s α1-antihimotripsinom (PSA-ACT -60-90%), α2-makroglobulinom (<0,1%), inhibitorom proteaze (<1,0%) i inhibitorom inter-α-tripsina (<0,1%). Utvrđeno je da je kod raka prostate sadržaj PSA niži nego kod adenoma prostate. Omjer (PSA/PSA manji od 15%) ukazuje na moguću prisutnost latentnog raka prostate. Pacijentima s ovim pokazateljem potrebna je biopsija.

Instrumentalna dijagnostika adenoma prostate

Glavne indikacije za biopsiju adenoma prostate su klinički podaci koji ukazuju na mogućnost kombinacije ove bolesti s rakom prostate. Prisutnost palpacijskih znakova sumnje na rak prostate ili porast razine PSA iznad 10 ig/ml (s vrijednošću PSA >0,15) čini biopsiju prostate neophodnom. Popis indikacija za biopsiju kod pacijenata s adenomom prostate može se proširiti. Rastući interes za terapiju lijekovima i sve veća uloga konzervativnih metoda liječenja diktiraju potrebu za aktivnijim mjerama usmjerenim na identifikaciju latentnog raka, posebno zato što 20-40% malignih neoplazmi prostate u ranoj fazi nije popraćeno porastom razine PSA. Osim toga, u nekim slučajevima biopsija prostate može pomoći u predviđanju rezultata konzervativnog liječenja.

Endoskopski pregled donjeg mokraćnog sustava u bolesnika s adenomom prostate smatra se opcionalnom metodom. Uretrocistoskopija je indicirana u prisutnosti hematurije, čak i anamnestičke, ili sumnje na tumor mokraćnog mjehura na temelju rendgenskog pregleda ili ultrazvuka prostate. U nekim slučajevima, značajne promjene detruzora zbog njegove hipertrofije, trabekularnosti, divertikuloze ili stvaranja kamenaca ne dopuštaju isključiti prisutnost tumora mokraćnog mjehura. To je indikacija za endoskopski pregled. Osim toga, rezultat nekih alternativnih tretmana za adenom prostate, poput termoterapije, fokusirane ultrazvučne termalne ablacije, radiofrekventne transuretralne termalne destrukcije, intersticijske laserske koagulacije, transuretralne ablacije iglom, balonske dilatacije, stentiranja, ovisi o anatomskoj konfiguraciji prostate, što opravdava korištenje uretrocistoskopije kao pripreme za ove postupke. Potreba za endoskopskim pregledom određuje se u svakom konkretnom slučaju, na temelju kliničke situacije.

Dinamičke radioizotopske metode igraju važnu ulogu u procjeni funkcionalnog stanja bubrega i gornjeg mokraćnog sustava. Dinamička nefroscintigrafija i radioizotopska renografija omogućuju procjenu filtracijskih i sekretornih funkcija bubrega, transporta urina kroz gornji mokraćni sustav, izvođenje radioizotopske ultrazvučne fluorescencije (UFM) i određivanje količine rezidualnog urina.

Rendgenske metode pregleda nedavno su bile vodeće u dijagnostici i određivanju taktike liječenja pacijenata s adenomom prostate. Međutim, u posljednje vrijeme stav o ulozi tih metoda doživio je promjene, što se odražava u preporukama Međunarodnog konsenzusnog odbora za adenom prostate, prema kojima se ekskretorna urografija klasificira kao opcionalna metoda i treba je provoditi kod pojedinačnih pacijenata prema sljedećim indikacijama:

• trenutne ili anamneza infekcija mokraćnog sustava;
• hematurija;
• Trenutna ili anamneza urolitijaze:
• povijest prethodnih operacija na genitourinarnom traktu.

Rendgenski pregled obično započinje preglednom slikom mokraćnog sustava, koja može otkriti kamence u projekciji bubrega, uretera ili mokraćnog mjehura. Izlučujuća urografija omogućuje vam razjašnjenje stanja gornjeg mokraćnog sustava, stupanj širenja bubrežne zdjelice i uretera te identificiranje istodobnih uroloških bolesti. Međutim, provođenje izlučujuće urografije kod zatajenja bubrega nije prikladno zbog niske informativnosti.

Cistografija je vrijedna dijagnostička metoda za adenom prostate. Silazni cistograf prikazuje mjehur s defektom punjenja u području vrata u obliku brda uzrokovanog povećanom prostatom. Mogu biti vidljivi i divertikuli, kamenci i neoplazme mjehura. U slučaju kompresije intramuralnih uretera hiperplastičnim tkivom i deformacije njihovih jukstavezikalnih segmenata sa sub- ili retrotrigonalnim rastom, može se uočiti karakterističan radiografski simptom "ribljih udica". Ponekad se, kako bi se dobile jasnije slike mjehura, izvodi ascendentna cisto- i pneumocistografija ili kombinirana Kneise-Schober cistografija s istodobnom primjenom 10-15 ml RVC-a i 150-200 ml kisika. Međutim, opseg primjene ovih studija trenutno je ograničen na dijagnozu istodobnih neoplazmi mjehura, budući da se konfiguracija, smjer rasta i veličina prostate mogu učinkovitije zabilježiti ultrazvukom.

Retrogradne uretrocistograme kod adenoma prostate pokazuju elongaciju, deformaciju i sužavanje prostatične uretre. Najčešća indikacija za ovu metodu je potreba za diferencijalnom dijagnostikom adenoma prostate s drugim bolestima koje se manifestiraju simptomima infravezikalne opstrukcije: striktura uretre i skleroza vrata mokraćnog mjehura. Osim toga, uretrocistografija se može koristiti za mjerenje duljine prostatične uretre od vrata mokraćnog mjehura do sjemenog tuberkula, što je ponekad potrebno pri planiranju liječenja termalnim metodama, balonskom dilatacijom ili stentiranjem prostate.

CT nadopunjuje dijagnostičke podatke o prostati dobivene ehografijom i pruža opsežne informacije o njezinom topografsko-anatomskom odnosu sa susjednim organima. To je od velike važnosti u razlikovanju adenoma prostate od raka i omogućuje dobivanje točnih informacija o širenju malignog procesa izvan kapsule i zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova. Slika adenoma prostate na CT-u prikazana je homogenim masama s jasnim, ujednačenim konturama. Najvažniji znakovi promjena organa tijekom razvoja raka su zamućene konture žlijezde, asimetrično povećanje, heterogenost strukture s područjima povećane gustoće i razrjeđenja te povećanje regionalnih limfnih čvorova. Ali metoda ne omogućuje razlikovanje raka od adenoma prostate i kroničnog prostatitisa u ranoj fazi.

Nedavno su objavljeni podaci o korištenju magnetske rezonancije (MR) kod bolesti prostate. Jedna od prednosti metode je točnije određivanje anatomske strukture, konfiguracije i veličine organa zbog dobivanja slike u tri prostorne dimenzije. Druga prednost je mogućnost procjene karakteristika tkiva i identificiranja zonske anatomije prostate. MR omogućuje jasno prepoznavanje središnjih, perifernih i prolaznih zona prostate, mjerenje i usporedbu njihovih veličina te određivanje volumena hiperplastičnog tkiva. Točnost studije povećava se korištenjem posebnih transrektalnih emiterskih zavojnica. U tipičnim slučajevima, rezultati MR-a omogućuju pretpostavljenu procjenu morfološke strukture prostate i omjera strome i epitela. U slučaju žljezdane hiperplazije, slika je po gustoći bliska masnom tkivu, a s prevlasti stromalne komponente karakteristična je veća gustoća. To je važno u određivanju taktike liječenja, prvenstveno konzervativnog.

Kod velike većine starijih i senilnih muškaraca (80-84%) koji se žale na često i otežano mokrenje, slab mlaz urina i imperativan nagon za mokrenjem, kada se povećanje prostate otkrije digitalnim rektalnim pregledom i ultrazvukom, dijagnoza adenoma prostate je nedvojbena. Međutim, kod 16-20% pacijenata simptomi disfunkcije donjeg mokraćnog sustava nisu povezani s adenomom prostate. U tom slučaju, diferencijalna dijagnostika se provodi s opstruktivnim i neopstruktivnim procesima drugih etiologija, koji su karakterizirani sličnim kliničkim simptomima.

Ultrazvuk nam omogućuje dobivanje izuzetno važnih informacija o stanju, veličini bubrega i debljini parenhima, prisutnosti i stupnju retencijskih promjena u bubrežnoj zdjelici, istodobnim urološkim bolestima, kao i stanju mjehura i prostate.

Kod adenoma prostate, ultrazvučni pregledi otkrivaju povećanje prostate različitog stupnja, koje u obliku zaobljene formacije s glatkim konturama djelomično zatvara lumen mjehura. U ovom slučaju procjenjuje se veličina i konfiguracija prostate, smjer rasta čvorova, promjene u ehostrukturi, prisutnost kamenaca i kalcifikacija. Tijekom istraživanja potrebno je odrediti volumen mjehura kada se pojavi poriv za mokrenjem, obratiti pozornost na glatkoću njegovih kontura, ultrazvučne znakove hipertrofije detrusora i trabekularnosti. Metoda omogućuje s visokom pouzdanošću isključivanje prisutnosti divertikula, kamenaca i neoplazmi mjehura. No, dijagnostičke mogućnosti transabdominalnog ultrazvuka ograničene su na dobivanje samo opće slike o prostati. U većini slučajeva metoda ne omogućuje prepoznavanje specifičnih znakova raka prostate, posebno u ranim fazama. Moguća je pogreška u mjerenju volumena prostate i hiperplastičnog tkiva.

TRUS je važna faza u dijagnostici adenoma prostate (prostate). Omogućuje detaljnu procjenu strukture prostate, točna mjerenja njezine veličine i volumena, zaseban izračun volumena hiperplazijskih čvorova, otkrivanje ultrazvučnih znakova raka prostate, kroničnog prostatitisa, skleroze prostate. Korištenje modernih transrektalnih više- ili dvoravninskih senzora s promjenjivom frekvencijom skeniranja (5-7 MHz) omogućuje dobivanje detaljne slike organa i u uzdužnom i u poprečnom presjeku, što značajno povećava dijagnostičke mogućnosti metode i točnost mjerenja.

Najraniji ehografski znak adenoma prostate je povećanje veličine prostate, uglavnom anteroposteriorne veličine u odnosu na visinu. U većini slučajeva, hiperplastični čvorovi se razlikuju lancem kalcifikacija na granici s perifernim dijelovima prostate. Ehogenost čvorova ovisi o prevlasti stromalnih ili žljezdanih elemenata. Razvoj bolesti dovodi do daljnje promjene konfiguracije prostate, koja poprima sferni ili jajoliki oblik. Istodobno se primjećuje povećanje volumena središnje zone u usporedbi s perifernom, koja je komprimirana i potisnuta prema van hiperplastičnim tkivom prostate, pri čemu se značajan volumen periferne zone može vizualizirati kao tanka hipoehogena traka na periferiji organa, u području uz rektum.

U nekim slučajevima, prostata poprima oblik kruške zbog izoliranog povećanja srednjeg režnja u odsutnosti izraženih hiperplastičnih promjena u bočnim režnjevima. Često se ova varijanta razvoja adenoma prostate opaža kod pacijenata s dugom anamnezom kroničnog prostatitisa. Prisutnost sklerotičnih promjena i žarišta kalcifikacije u središnjem dijelu prostate, što se može uočiti tijekom ehografije, od temeljne je važnosti identificirati slučajeve adenoma prostate popraćenog povećanjem srednjeg režnja, budući da brzo napredovanje infravezikalne opstrukcije kod takvih pacijenata čini upotrebu konzervativnih metoda neperspektivnom.

Ultrazvučni pregledi prostate često otkrivaju kamence, žarišta kalcifikacije i male ciste. Kalcifikacije se opažaju kod 70% pacijenata, prvenstveno na dva područja:

• parauretralno i u središnjoj zoni, što se najčešće opaža kod pacijenata s adenomom prostate s povećanjem srednjeg režnja i kroničnim prostatitisom u anamnezi;
• na granici između središnje i periferne zone u području kirurške kapsule, koja je ponekad gotovo potpuno kalcificirana. Ova varijanta se obično opaža sa značajnim volumenom hiperplastičnog tkiva, što dovodi do kompresije periferne zone prostate.

Pojava višestrukih malih cističnih formacija u projekciji povećane središnje zone prostate ukazuje na završnu fazu procesa hiperplazije, što morfološki odgovara 5. tipu strukture proliferativnih centara prostate. Ovaj znak ima važnu prognostičku vrijednost, posebno pri planiranju terapije lijekovima.

Dakle, transrektalna ehografija trenutno je jedna od vodećih metoda za dijagnosticiranje adenoma prostate, omogućujući procjenu volumena, konfiguracije i ehostrukture prostate. Istovremeno, smjer rasta hiperplazijskih čvorova, stupanj povećanja srednjeg režnja i karakteristike unutarnje strukture organa imaju značajniji klinički značaj od jednostavne konstatacije povećanja volumena prostate. Stoga bi transrektalnu ehografiju trebalo provesti kod svakog pacijenta s adenomom prostate.

Uvođenje novih ultrazvučnih tehnologija nudi perspektive u dijagnostici: transrektalna doplerska dupleks sonografija s mapiranjem krvnih žila prostate u boji, uređaji koji omogućuju vizualizaciju 3. projekcije i konstrukciju trodimenzionalne slike organa, kao i računalni sustavi za obradu ultrazvučnih slika (AUDEX) u svrhu rane dijagnoze raka prostate.

UFM je najjednostavniji probirni test koji može identificirati pacijente s infravezikalnom opstrukcijom i odabrati skupinu pacijenata s graničnim poremećajima mokrenja za dubinski urodinamski pregled. Kod infravezikalne opstrukcije uzrokovane adenomom prostate, maksimalna i prosječna volumetrijska brzina protoka urina smanjuje se, a trajanje mokrenja se povećava. Uroflowmetrijska krivulja postaje ravnija i produženija, a kod značajnog kršenja čina mokrenja jedva se odvaja od bazalne razine. Uroflowmetrija

Najčešće korišteni parametri za procjenu uroflowmetrijske krivulje su maksimalna brzina protoka (Qmax) i volumen izlučenog urina (V). Rezultati se dokumentiraju kao Qmax (u ml/s). Uroflowmetrijski parametri snažno ovise o volumenu mokrenja, dobi pacijenta i uvjetima istraživanja. U tom smislu, kako bi se dobili pouzdaniji podaci, preporučuje se provođenje ultrazvučne fluorescencije (UFM) najmanje 2 puta u uvjetima funkcionalnog punjenja mjehura (150-350 ml), kada se pojavi prirodni nagon za mokrenjem. Dodatni čimbenici koji utječu na brzinu mokrenja su napetost trbuha i njegovo fiziološko kašnjenje zbog pacijentove tjeskobe i osjećaja nelagode uzrokovanog potrebom za mokrenjem u prisutnosti medicinskog osoblja. Proizvoljna napetost trbušnog pritiska radi olakšavanja mokrenja izaziva pojavu abnormalno visokih naleta Qmax na pozadini karakterističnog intermitentnog mokrenja na mikrokrivulji. Grafikon nalik platou opaža se kod strikture uretre, a krivulja s brzim porastom do Qmax za manje od 1 s od početka mokrenja tipična je za nestabilan detrusor.

Unatoč činjenici da je ultrazvučni test probirni test, on pruža izuzetno važne informacije o prirodi poremećaja mokrenja, omogućujući u nekim slučajevima provođenje diferencijalne dijagnostike adenoma prostate s drugim bolestima ili odabir skupine pacijenata za daljnja urodinamska istraživanja. Vrijednosti Qmax veće od 15 ml/s smatraju se normalnima. Kako bi se povećala informativnost metode, ultrazvučni test treba procijeniti uzimajući u obzir cijeli skup pokazatelja, uključujući, osim Qmax i V, podatke o ukupnom vremenu mokrenja (Ttotal), vremenu njegovog zadržavanja prije pojave prvih kapi urina (T), vremenu do postizanja maksimalne brzine protoka (Tmax) i prosječnoj brzini protoka urina (Qcp). Određene su granice objektivnosti metode. Dakle, normalni pokazatelj Ttotal je 10 s za volumen od 100 ml i 23 s za 400 ml. S volumenom urina u mjehuru manjim od 100 ml i većim od 400 ml, ultrazvučni test je neinformativan.

Pouzdana usporedba rezultata nekoliko studija provedenih na jednom pacijentu tijekom vremena, ili usporedba podataka dobivenih od različitih skupina pacijenata, moguća je samo na temelju izračuna posebnih indeksa, koji predstavljaju proporcionalni ili postotni omjer stvarne vrijednosti određenog uroflowmetrijskog pokazatelja i njegove normalne vrijednosti utvrđene za određeni volumen mokrenja.

Studije velikih razmjera utvrdile su ovisnost promjena parametara mokrenja o dobi. Normalno, Qmax se smanjuje s dobi za približno 2 ml/s za svakih 10 godina života. Ako je normalan pokazatelj Qmax za muškarce bez znakova disfunkcije donjeg mokraćnog sustava u dobi od 50 godina u prosjeku 15 ml/s, tada je u dobi od 83 godine već 6,3 ml/s. Takva dinamika urodinamičkih parametara u muškaraca bez kliničkih znakova adenoma prostate rezultat je starenja stijenke mjehura.

U tom smislu, trenutno se predlažu modificirani nomogrami prilagođeni svakoj dobnoj skupini za komparativnu evaluaciju uroflowgrama i izračun uroflowmetrijskih indeksa. U modernim modelima uroflowmetara ovi se izračuni izvode automatski.

Određivanje količine rezidualnog urina od temeljne je važnosti za određivanje stadija bolesti i indikacija za konzervativno ili kirurško liječenje. Preporučuje se provođenje ultrazvučnom metodom odmah nakon mokrenja. Preporučljivo je kombinirati ovu studiju s ultrazvučnom fluoroskopijom (UFM). Nedavno razvijena tehnika radioizotopske UFM pruža mogućnost istovremenog neinvazivnog određivanja početnog volumena mjehura, brzine protoka i volumena rezidualnog urina. Radionuklidna UFM obično se izvodi 1-2 sata nakon renografije ili nefroscintigrafije s hippuranom. Metoda se temelji na grafičkom bilježenju količine radioaktivnog spoja kako se nakuplja u mjehuru nakon intravenske primjene i brzine evakuacije tijekom mokrenja. Na temelju mjerenja aktivnosti iznad mjehura nakon mokrenja procjenjuje se količina rezidualnog urina.

Količina rezidualnog urina kod istog pacijenta može varirati ovisno o stupnju punjenja mjehura. Kada je prepunjen, rezidualni urin se može pojaviti čak i kod onih pacijenata koji ga prije nisu imali, stoga se, ako se tijekom prvog određivanja otkrije značajan volumen rezidualnog urina, preporučuje ponavljanje studije.

Dodatne mogućnosti za otkrivanje skrivene dekompenzacije detrusora pruža farmakouroflowmetrija s određivanjem količine rezidualnog urina nakon primjene furosemida. Ako se, uz umjereno izraženu infravezikalnu opstrukciju na pozadini hipertrofije detrusora u poliuričnoj fazi, opaža porast Qmax u odsutnosti rezidualnog urina, tada se uz značajno smanjenje rezervnog kapaciteta donjeg mokraćnog sustava javlja trajno smanjenje Qmax na pozadini primjetnog povećanja vremena mokrenja i povećanja volumena rezidualnog urina.

Standardizirana studija pritužbi pacijenata korištenjem IPSS ljestvice, digitalni pregled prostate. UFM u kombinaciji s transabdominalnim i TRUS pregledom te ehografsko određivanje rezidualnog urina glavne su metode objektivnog dispanzerskog praćenja i procjene učinkovitosti liječenja. Prisutnost i smjer kliničkih manifestacija adenoma prostate ovise o odnosu tri glavne komponente: povećanja prostate zbog hiperplazije, težine simptoma i stupnja infravezikalne opstrukcije.

Sektor C - pacijenti s povećanjem prostate, simptomima disfunkcije donjeg mokraćnog sustava i IVO.

Sektor S - pacijenti s asimptomatskim ili minimalno simptomatskim tijekom bolesti uz prisutnost hiperplazije prostate i IVO.

Sektor P - pacijenti sa simptomima disfunkcije donjeg mokraćnog sustava i opstruktivnim manifestacijama bez znakova adenoma prostate. Ova skupina može uključivati pacijente sa sklerozom vrata mjehura, strikturom uretre, rakom prostate ili kroničnim prostatitisom.

Sektor B - pacijenti sa simptomima adenoma prostate u odsutnosti ili beznačajnoj ekspresiji opstruktivnih manifestacija. To uključuje dvije skupine pacijenata: s primarno smanjenom kontraktilnošću detrusora i slučajeve adenoma prostate u kombinaciji s hiperrefleksijom mokraćnog mjehura. Ovo je najsloženija kategorija pacijenata koja zahtijeva ciljanu diferencijalnu dijagnostiku.

Glavni ciljevi produženog UDI-ja kod pacijenata sa simptomima disfunkcije donjeg mokraćnog sustava su:

• utvrđivanje podudarnosti između postojeće disfunkcije donjeg mokraćnog sustava, povećanja prostate i opstrukcije:
• potvrda opstrukcije donjih mokraćnih putova, određivanje njezina stupnja i lokacije;
• procjena kontraktilnosti detrusora;
• identifikacija subkliničke neuropatske vezikouretralne disfunkcije i njezin doprinos razvoju prostatične uretralne opstrukcije;
• predviđanje rezultata odabrane metode liječenja.

Prilikom pregleda pacijenata sa simptomima karakterističnim za adenom prostate, mogu se identificirati sljedeće vrste urodinamskih poremećaja donjeg mokraćnog sustava:

• mehanička IVO uzrokovana rastom adenoma prostate;
• dinamička (simpatička) opstrukcija uzrokovana spazmom glatkih mišićnih elemenata vrata mokraćnog mjehura, prostate i prostatične uretre;
• smanjena kontraktilnost detrusora;
• nestabilnost detrusora (opstruktivna ili idiopatska);
• neurogena hiperrefleksija detrusora:
• preosjetljivost prostate ili mjehura.

Urodinamske metode imaju posebnu ulogu u ispitivanju pacijenata s anamnezom kliničkih ili subkliničkih manifestacija bolesti središnjeg živčanog sustava: dijabetičke polineuropatije, moždanog udara, Parkinsonove bolesti, promjena na intervertebralnim diskovima itd. u kombinaciji s povećanjem prostate. Detaljna urodinamska studija kod takvih pacijenata omogućuje nam utvrđivanje doprinosa postojećih neurogenih poremećaja simptomima adenoma prostate.

Cistomanometrija - određivanje intravezikalnog tlaka u različitim fazama punjenja mjehura i tijekom mokrenja. Istovremeno mjerenje intraabdominalnog tlaka omogućuje izbjegavanje iskrivljavanja rezultata studije zbog napetosti trbušnih mišića, kretanja pacijenta i drugih čimbenika. U kombinaciji s EMG-om sfinktera, metoda je vrlo korisna kod pacijenata sa sumnjom na neurogene poremećaje mokrenja. Važni parametri metode su cistometrijski kapacitet, prvi osjećaj poriva za mokrenjem, popustljivost mjehura i sposobnost suzbijanja aktivnosti detrusora tijekom punjenja.

Tijekom faze punjenja, podaci cistomanometrije omogućuju nam procjenu rezervoarske funkcije detrusora mjehura, a odnos između tlaka i volumena mjehura karakterizira njegova elastična svojstva. Krivulja cistomanometrije odražava fazu početnog povećanja intravezikalnog tlaka, uzrokovanog sposobnošću kontrakcije, te naknadnu relativno stabilnu fazu akomodacije (adaptacije) na rastući volumen mjehura.

U zdrave osobe prvi poriv za mokrenjem javlja se kada je mjehur napunjen na 100-150 ml, a intravezikalni tlak je 7-10 cm H2O. Oštar poriv javlja se kada je mjehur napunjen na 250-350 ml, a intravezikalni tlak je 20-35 cm H2O. Ova vrsta reakcije mjehura naziva se normorefleksivna. Značajan porast intravezikalnog tlaka i pojava oštrog poriva za mokrenjem s malim volumenom urina (100-150 ml) odgovara hiperrefleksiji detrusora. Značajan porast intravezikalnog tlaka (do 10-15 cm H2O) kada je mjehur napunjen na 600-800 ml ukazuje na hiporefleksiju detrusora.

Cistomanometrija tijekom mokrenja omogućuje nam procjenu prohodnosti vezikoureteralnog segmenta i kontraktilne sposobnosti detrusora. Normalno, maksimalni intravezikalni tlak tijekom mokrenja kod muškaraca je 45-50 cm H2O. Povećanje intravezikalnog tlaka tijekom mokrenja ukazuje na prisutnost opstrukcije pražnjenja mjehura.

Smanjenje Qmax u većini slučajeva ukazuje na povećanje intrauretralnog otpora, ali može biti povezano sa smanjenjem kontraktilne sposobnosti detrusora. Ako analiza obveznih i preporučenih testova ne pruža dovoljno osnova za dijagnosticiranje opstrukcije mokraćnog mjehura, tada pacijent, posebno pri odlučivanju o izboru invazivnih metoda liječenja adenoma prostate, treba proći studiju tlaka i protoka. Metoda je snimanje intravezikalnog tlaka tijekom mokrenja uz istovremeno mjerenje volumetrijskog protoka urina tijekom UFM-a.

Studija tlaka i protoka jedini je način za razlikovanje pacijenata s niskim Qmax zbog disfunkcije detrusora od pacijenata s pravom opstrukcijom izlaznog dijela mjehura. Niske brzine protoka urina s visokim intravezikalnim tlakom ukazuju na opstrukciju izlaznog dijela mjehura. S druge strane, kombinacija niskog intravezikalnog tlaka s relativno visokim vrijednostima Qmax ukazuje na neopstruktivnu opstrukciju urina.

Pacijenti s graničnim poremećajima od značajnog su kliničkog interesa. Zahtijevaju dinamičko promatranje i ponovljene studije kako bi se utvrdila prava priroda predominantnih urodinamskih poremećaja. Ako pacijent sa simptomima urinarne disfunkcije nema znakove IVO-a, tada tradicionalne kirurške metode liječenja vjerojatno neće biti učinkovite.

Stanje aparata za zatvaranje mokraćnog mjehura procjenjuje se na temelju rezultata određivanja profila intrauretralnog tlaka. Mjeri se i bilježi otpor koji vrši izlazeća tekućina (ili plin) unutarnjim i vanjskim sfinkterima i prostatom. Međutim, ova metoda nije našla široku primjenu u primarnoj dijagnozi adenoma prostate i koristi se uglavnom u pregledu pacijenata s postoperativnom urinarnom inkontinencijom.

Bolesti koje zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu adenoma prostate

Bolesti s opstruktivnim simptomima:

• striktura uretre;
• skleroza vrata mjehura;
• skleroza prostate;
• poremećena kontraktilnost mjehura (neurogeni ili drugi uzroci);
• rak prostate.

Bolesti s iritativnim simptomima:

• urinarna infekcija;
• prostatitis;
• nestabilnost detrusora;
• rak mjehura (in situ);
• strano tijelo (kamen) u mjehuru:
• kamenci u donjoj trećini uretera.

Kao što je gore prikazano, imperativni nagoni za mokrenjem i urinarna inkontinencija mogu se javiti i kod neopstruktivnih bolesti i povezani su s nestabilnošću kontrakcija detrusora. Poremećaji mokrenja kod starijih i senilnih muškaraca povezani s nestabilnošću kontrakcija detrusora opažaju se kod cerebralne ateroskleroze, parkinsonizma, diskogenih bolesti kralježnice, perniciozne anemije i posebno često kod dijabetes melitusa. Kod ovih pacijenata obično se javlja slabljenje mlaza urina, koji se izlučuje u malim porcijama, osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura i prisutnost rezidualnog urina. Ovi simptomi se često tumače kao manifestacije opstrukcije prostate, te se pacijenti podvrgavaju kirurškom liječenju. Nepravilno izvedena operacija, u slučajevima kada nestabilnosti detrusora nisu posljedica infravezikalne opstrukcije, značajno pogoršava stanje pacijenta.

Neurogena detrusorna hiporefleksija (arefleksija) karakterizira se otežanim mokrenjem, što može dovesti do pogrešne dijagnoze adenoma prostate. Nastaje kada je oštećeno provođenje eferentnih impulsa do mjehura iz segmenata SII-IV leđne moždine, kao i kada su oštećeni aferentni putevi od mjehura do odgovarajućih segmenata leđne moždine ili su oštećeni supraspinalni putevi provođenja. Detrusorna arefleksija može biti posljedica ishemijske ili traumatske mijelopatije, multiple skleroze, promjena na intervertebralnim diskovima, dijabetičke polineuropatije. Dijagnoza neurološke bolesti koja je uzrokovala detrusornu arefleksiju može se postaviti na temelju anamneze, neuroloških i urodinamskih studija. Oštećenje sakralnih segmenata leđne moždine dijagnosticira se na temelju smanjenja površinske osjetljivosti u perineumu i nestanka bulbokavernoznog refleksa, što je uzrokovano kratkotrajnom kompresijom glansa penisa. Kao odgovor, dolazi do brze kontrakcije voljnog sfinktera anusa i kontrakcije bulbokavernoznog mišića, što se određuje vizualno. Odsutnost bulbokavernoznog refleksa ukazuje na oštećenje refleksnog luka na razini sakralnih segmenata leđne moždine. Dijagnoza detrusorske arefleksije potvrđuje se UDI: "tlak-protok" ili cistomanometrijom u kombinaciji s EMG-om vanjskog sfinktera.

Metodički ispravno organiziran pregled pacijenata omogućuje pravovremeno otkrivanje većine gore navedenih stanja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]