Uzroci i patogeneza vezikoureteralnog refluksa

Vezikoureteralni refluks ima različite uzroke.

Glavni uzrok primarnog vezikoureteralnog refluksa je kongenitalna malformacija ureteralnog otvora:

• uporno zjapanje otvora („lijevkasta“ konfiguracija otvora uretera);
• položaj ureteralnog otvora izvan Lieto trokuta (distopija ureteralnog otvora);
• kratki submukozni tunel intravezikalnog dijela uretera;
• duplikacija uretera;
• paraureteralni divertikulum.

Glavni uzroci sekundarnog vezikoureteralnog refluksa su:

• organski IVO (valvula ili striktura uretre, skleroza vrata mokraćnog mjehura, stenoza vanjskog otvora uretre);
• disfunkcija mjehura (BD, nekoordiniranost detrusora i sfinktera);
• upala u području Lieto trokuta i otvora uretera (s cistitisom);
• smanjenje mjehura ("mikrocistis");
• jatrogeno oštećenje područja Lieto trokuta i ureteralnog otvora (operacije s disekcijom glatkih mišića detrusora ili utjecajem na ureteralni otvor: ureterocistoanastomoza, bužinaža ureteralnog otvora, disekcija ureterokele itd.).

Nemoguće je razumjeti uzroke vezikoureteralnog refluksa bez razumijevanja normalne strukture vezikoureteralnog spoja. Anatomski, funkcija zatvaranja vezikoureteralnog spoja postiže se zbog omjera duljine i širine intravezikalnog dijela uretera (5:1), kosog prolaza uretera kroz stijenku mjehura. Dugi submukozni tunel je pasivni element "ureterovezikalne valvule". Aktivni element mehanizma valvule predstavljen je mišićno-ligamentnim aparatom uretera i Lietovim trokutom, koji zatvara otvor kada se detrusor kontrahira.

Uzroci nefiziološkog protoka urina uključuju patološka stanja koja dovode do poremećaja mehanizma zatvaranja vezikoureteralnog spoja i visoki intravezikalni tlak tekućine (urina). Prva uključuju kongenitalne defekte vezikoureteralnog spoja i upalni proces u području površinskog ili dubokog trokuta mjehura ( cistitis ). Poremećaj funkcije detrusora ili samog vezikoureteralnog spoja.

Anomalije vezikoureteralnog spoja često su posljedica abnormalnog razvoja ureteralnog izdanka Wolfovog kanala tijekom 5. tjedna embriogeneze. Vrste anomalija vezikoureteralnog spoja:

• širok, stalno otvoren oblik ureteralnog otvora:
• položaj ureteralnog otvora izvan trokuta mjehura (lateralni položaj):
• potpuni nedostatak ili skraćivanje submukoznog tunela vezikoureteralnog spoja:
• poremećaj normalne morfološke strukture vezikoureteralnog spoja (displazija).

Gubitak funkcije zatvaranja vezikoureteralnog spoja javlja se kod upale stijenke mjehura ili područja vezikoureteralnog spoja. Najčešće je sekundarni vezikoureteralni refluks posljedica (komplikacija) buloznog (granuliranog) ili fibrinoznog cistitisa. Infekcija mokraćnog sustava javlja se kod 1-2% dječaka i 5% djevojčica. Najčešće je mokraćni trakt koloniziran oportunističkom (crijevnom) florom, među kojom glavno mjesto zauzima Escherichia coli (40-70%).

Prema E. Tanaghu (2000.), mehanizam razvoja sekundarnog vezikoureteralnog refluksa kod akutnog cistitisa sastoji se od sljedećih patogenetskih veza: edem trokuta mjehura i intramuralnog dijela uretera remeti funkciju zaliska vezikoureteralnog spoja. Prekomjerno povećanje intravezikalnog tlaka tijekom mokrenja također doprinosi refluksu i povećava rizik od pijelonefritisa.

NA Lopatkin, AG Pugachev (1990.) na temelju vlastitih zapažanja razmatraju pojavu sekundarnog vezikoureteralnog refluksa kod kroničnog cistitisa kao rezultat postupnog širenja upalnog procesa u duboke slojeve mjehura s "raspadom antirefluksnog aparata vezikoureteralnog spoja" i posljedičnim sklerotičnim i atrofičnim promjenama u intramuralnom dijelu uretera. S druge strane, dugotrajna kronična upala u vratu mjehura često dovodi do stenoze uretre i poremećene urodinamike, što također dovodi do pojave sekundarnog vezikoureteralnog refluksa.

Normalno, vezikoureteralni spoj može izdržati intravezikalni tlak tekućine od 60-80 cm H2O. Visoki hidrostatski tlak posljedica je IVO-a ili funkcionalnih poremećaja mjehura. IVO se razvija s ventilima stražnjeg dijela uretre kod dječaka, kongenitalnom sklerozom vrata mjehura (Marionova bolest), stenozom vanjskog otvora uretre kod djevojčica, cikatricijalnom fimozom.

Neurogene disfunkcije mjehura javljaju se kod 20% djece u dobi od 4 do 7 godina. Do 14. godine broj osoba koje pate od neurogene disfunkcije mjehura smanjuje se na 2%. Neurogene disfunkcije mjehura manifestiraju se kao iritativni ili opstruktivni simptomi. Glavni oblici neurogene disfunkcije mjehura su: preaktivnost mjehura, hipotonija detrusora i disinergija detrusorskog sfinktera. U tim stanjima, vezikoureteralni refluks se također smatra sekundarnim i posljedica je povećanog tlaka tekućine u mjehuru. Preaktivnost mjehura karakteriziraju nagli skokovi intravezikalnog tlaka i oštećena funkcija skladištenja mjehura. Hipotonija detrusora karakterizira se smanjenom osjetljivošću stijenke mjehura, njegovim prelijevanjem i povećanjem tlaka urina u njegovom lumenu iznad kritičnih vrijednosti. Disinergija detrusora-sfinktera je poremećaj sinkronog funkcioniranja detrusorskog i sfinkterskog aparata, što dovodi do funkcionalne IVO tijekom mokrenja.

S dobi postoji tendencija smanjenja učestalosti primarnog vezikoureteralnog refluksa i povećanja učestalosti sekundarnog vezikoureteralnog refluksa. Istodobno, učestalost regresije primarnog vezikoureteralnog refluksa obrnuto je proporcionalna stupnju vezikoureteralnog refluksa. Kod I-II stupnja vezikoureteralnog refluksa njegova regresija opaža se u 80%, a kod III - samo u 40% slučajeva. Objašnjenje za to daje teorija "sazrijevanja" PMS-a, koja je kasnije pronašla pristaše. Bit teorije je da s razvojem djeteta dolazi do fiziološke transformacije PMS-a: intravezikalni dio uretera se produžuje, njegov promjer se smanjuje u odnosu na duljinu, a mijenja se kut ulaska u mjehur.

Prema SN Zorkini (2005.), više od 25% pacijenata s početnim oblicima vezikoureteralnog refluksa (I i II stupanj) pati od kroničnog pijelonefritisa, a s povećanjem stupnja vezikoureteralnog refluksa progresivno se povećava i učestalost pijelonefritisa, dostižući 100% kod IV i V stupnja.

U literaturi posljednjih godina, termin "kronični pijelonefritis", koji se smatra jednom od komplikacija vezikoureteralnog refluksa, pod utjecajem novih čimbenika sve se više zamjenjuje terminom refluksogena nefropatija (refluksna nefropatija). Autori objašnjavaju promjenu naziva promjenom ideja o patogenezi morfofunkcionalnih promjena u bubrezima u bolesnika s vezikoureteralnim refluksom. U svojim radovima ovi znanstvenici dokazuju da razvoj upalnih, displastičnih i fibroznih lezija bubrežnog parenhima u bolesnika s vezikoureteralnim refluksom nije komplikacija povezana s prodiranjem infekcije u bubrežni parenhim, već obavezna komponenta ovog patološkog stanja, karakteriziranog regurgitacijom urina iz mjehura.

Prisutnost sklerotičnih promjena u bubrežnom parenhimu javlja se u 60-70% bolesnika s vezikoureteralnim refluksom, s najvećim rizikom od razvoja nefroskleroze uočenim u prvoj godini života i iznosi 40%. Kod novorođenčadi se bubrežna insuficijencija dijagnosticira u 20-40% slučajeva razvoja vezikoureteralnog refluksa, što ukazuje na njegovu prenatalnu patogenezu. Tako su Rolleston i sur. (1970.) otkrili da je 42% dojenčadi s teškim vezikoureteralnim refluksom već imalo znakove nefroskleroze u vrijeme početnog pregleda.

Prema Europskom udruženju urologa za 2006. godinu, refluksna nefropatija je najčešći uzrok arterijske hipertenzije u djetinjstvu. Anamnestičke studije pokazale su da 10-20% djece s refluksnom nefropatijom razvija arterijsku hipertenziju ili terminalno zatajenje bubrega. Ahmed navodi veće brojke. Prema njegovim riječima, kao posljedica ožiljavanja bubrega zbog infekcije mokraćnog sustava, 10% razvija terminalno kronično zatajenje bubrega, a 23% razvija nefrogenu arterijsku hipertenziju.

Vezikoureteralni refluks je uzrok akutnog pijelonefritisa u djece. Dakle, više od 25 godina vezikoureteralni refluks je zabilježen u 25-40% djece s akutnim pijelonefritisom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]