Uzroci upale pluća

Najčešći uzročnici pneumonije su gram-pozitivne i gram-negativne bakterije, unutarstanični patogeni te rjeđe gljivice i virusi. Kod mladih osoba pneumoniju često uzrokuje jedan patogen (monoinfekcija), dok kod starijih bolesnika i osoba s popratnim bolestima pneumoniju često uzrokuju bakterijske ili virusno-bakterijske asocijacije (mješovita infekcija), što stvara ozbiljne poteškoće u odabiru adekvatnog etiotropnog liječenja.

Svaki oblik pneumonije (izvanbolničke, bolničke itd.) karakterizira vlastiti spektar najvjerojatnijih uzročnika. To je osnova i za modernu klasifikaciju pneumonije i za načela početnog izbora empirijske etiotropne terapije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Upala pluća stečena u zajednici

Trenutno je opisano nekoliko desetaka mikroorganizama sposobnih uzrokovati upalu pluća stečenu u zajednici. Vodeća uloga pripada bakterijskim patogenima kao što su:

• pneumokok (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraksela (Moraxella catatrhalis);
• mikoplazme (Mycoplasma spp.);
• klamidija (Chlamydophila ili Chlamydia pneumoniae);
• Legionella (Legionella spp.).

Navedeni uzročnici čine otprilike 70-80% slučajeva pneumonije stečene u zajednici, pri čemu pneumokok i dalje zauzima vodeće mjesto, uzrokujući infekciju u 30-50% pacijenata s pneumonijom stečenom u zajednici.

Pneumokoki su gram-pozitivne bakterije (diplokoki) okružene polisaharidnom kapsulom koja sprječava opsonizaciju i naknadnu fagocitozu makrofagima. U značajnom dijelu populacije pneumokoki su jedna od komponenti normalne mikroflore gornjih dišnih putova. Učestalost asimptomatskog nosioca pneumokoka kod odraslih doseže 2,5%, a kod djece koja pohađaju škole i predškolske ustanove - 56%. Pneumokoki se mogu širiti kapljicama iz zraka i od pacijenata s upalom pluća i od nositelja bakterija.

Izbijanja pneumokokne pneumonije opažaju se zimi i na mjestima s puno ljudi (vrtići, internati, zatvori, vojarne itd.). Najveći rizik od pneumokokne pneumonije imaju starije osobe s istodobnim bolestima unutarnjih organa.

Oko 5-10% izvanbolničkih pneumonija kod odraslih uzrokovano je gram-negativnim Haemophilus influenzae, posebno kod pušača i bolesnika s kroničnim opstruktivnim bronhitisom. U djece u dobi od 6 mjeseci do 5 godina incidencija izvanbolničkih pneumonija uzrokovanih Haemophilus influenzae doseže 15-20% i više. Haemophilus influenzae se širi kapljicama u zraku. Poput pneumokoka, Haemophilus influenzae često je dio normalne mikroflore nazofarinksa. Incidencija asimptomatskog nosioštva uvelike varira, dostižući 50-70%.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) je gram-negativni kokobacil koji je relativno rijedak uzrok pneumonije stečene u zajednici (u 1-2% slučajeva), uglavnom kod osoba koje pate od istodobnog kroničnog opstruktivnog bronhitisa. Moraxella je također normalan stanovnik usta i nazofarinksa. Karakteristična značajka ovog patogena je značajna prevalencija sojeva otpornih na beta-laktamaze antibiotike zbog aktivne proizvodnje beta-laktamaza.

Posljednjih godina značajno se povećao epidemiološki značaj takozvanih "atipičnih" patogena - mikoplazmi, klamidije, legionele itd. Budući da su unutarstanični patogeni, sposobni su se replicirati unutar stanice makroorganizma, održavajući visoku otpornost na antibakterijske lijekove.

Mikoplazmatska infekcija najčešće uzrokuje izvanbolničku pneumoniju kod djece, adolescenata i mladih (mlađih od 35 godina) koji žive u izoliranim ili djelomično izoliranim zajednicama (vrtići, škole, vojne postrojbe itd.). Udio mikoplazmatskih pneumonija može doseći 20-30% ili više svih slučajeva izvanbolničke pneumonije, često uzrokujući pojavu epidemija mikoplazmatske infekcije unutar tih organiziranih zajednica. U starijim dobnim skupinama mikoplazme su rjeđe uzrok izvanbolničke pneumonije (1-9%).

Dvije karakteristične biološke značajke mikoplazmi imaju praktičnu važnost, objašnjavajući otpornost ove infekcije na neke antibakterijske lijekove i dugotrajnu perzistenciju mikoplazme u ljudskom tijelu:

1. Mikoplazme nemaju krutu vanjsku staničnu membranu, na koju prvenstveno djeluju penicilini i drugi beta-laktamski antibiotici.
2. Mikoplazme se mogu čvrsto vezati za membranu zaražene stanice i tako "izbjeći" fagocitozu i uništavanje prirodne obrane makroorganizma (makrofaga) od strane stanica.
3. Dok se nalaze unutar stanice makroorganizma, mikoplazme su sposobne za replikaciju (razmnožavanje).

Klamidija također pripada broju "atipičnih" unutarstaničnih patogena.

Kod odraslih, klamidija uzrokuje oko 10-12% pneumonija stečenih u zajednici, često umjerenih ili teških. Mladi ljudi su osjetljiviji na klamidijsku pneumoniju. Klamidija se na ljude prenosi kapljicama u zraku, a asimptomatska kolonizacija gornjih dišnih putova tim mikroorganizmima je malo vjerojatna. Ulazeći u tijelo i prodirući u stanice, klamidije tamo formiraju citoplazmatske inkluzije - takozvana elementarna i retikularna tjelešca. Ciklus unutarstanične reprodukcije potonjih nastavit će se 40-72 sata, nakon čega stanica domaćina pukne.

Klamidijska tijela koja uđu u međustanični prostor sposobna su inficirati nove stanice, uzrokujući progresivno oštećenje stanica makroorganizma i odgovarajuću upalnu reakciju tkiva i organa. Moguće je i dugotrajno zadržavanje klamidije unutar stanica, zasad ne popraćeno kliničkim manifestacijama bolesti.

Posebna vrsta klamidijske pneumonije je ornitoza (psitakoza), uzrokovana bakterijom Chlamydia psittaci, koja se prenosi na ljude kontaktom sa zaraženim pticama. Učestalost ornitozne pneumonije ne prelazi 1-3%.

Legionele uzrokuju upalu pluća stečenu u zajednici u 2-8% slučajeva i aerobni su gram-negativni štapići te se klasificiraju kao "atipični" unutarstanični patogeni. Kada uđu u ljudski organizam, prodiru u stanice i brzo se razmnožavaju, uglavnom u alveolarnim makrofagima, polimorfonuklearnim neutrofilima i krvnim monocitima. Baš kao i mikoplazme, legionele koje perzistiraju unutar stanica makroorganizma otporne su na djelovanje beta-laktamskih antibiotika i nisu podložne fagocitozi.

U prirodnim uvjetima (u prirodi), legionele su česte u slatkovodnim tijelima, ali imaju sposobnost kolonizacije umjetnih vodnih sustava - klima uređaja, vodovodnih cijevi, kompresora i tuševa, raznih industrijskih i kućanskih aerosolnih sustava, uključujući medicinske stacionarne aerosolne instalacije koje se koriste, na primjer, za liječenje pacijenata s bronhoopstruktivnim sindromom. Infekcija se obično širi kapljicama u zraku, ali izravna infekcija od bolesne osobe gotovo je nemoguća, budući da je za prijenos infekcije potreban fini aerosol.

Legionelozna pneumonija najčešće pogađa osobe srednje i starije dobi, posebno ako imaju popratne bolesti i faktore rizika, obično uzrokujući tešku pneumoniju koja se slabo liječi beta-laktamskim antibioticima. Legionelozna pneumonija je drugi najčešći uzrok smrti (nakon pneumokokne pneumonije). Legionelozna pneumonija je prilično rijetka kod djece i mladih koji nemaju popratne bolesti.

Najčešći uzročnik pneumonije stečene u zajednici je pneumokok. Pneumokoki, Haemophilus influenzae i Moraxella dio su normalne mikroflore gornjih dišnih putova, uzrokujući prilično visoku učestalost asimptomatskog nosioca bakterija.

"Atipični" patogeni (mikoplazme, klamidije i legionele), koji su unutarstanični patogeni, nisu dio normalne mikroflore usta i nazofarinksa, iako su, inficirajući makroorganizam, sposobni za dugotrajnu perzistenciju unutar stanice, održavajući visoku otpornost na antibakterijsku terapiju. Mikoplazme i klamidije najčešće uzrokuju upalu pluća kod mladih, a legionele kod pacijenata srednje i starije dobi. Izbijanja upale pluća stečene u zajednici najčešće se opažaju među ljudima u izoliranim ili djelomično izoliranim skupinama.

Navedeni patogeni najčešći su uzroci izvanbolničke pneumonije. Rjeđe (u 5-15% slučajeva) kao etiološki faktor djeluju neke gram-negativne bakterije iz porodice Enterobacillus, Staphylococcus aureus, anaerobne bakterije, Pseudomonas aeruginosa i druge. Njihova uloga u etiologiji izvanbolničke pneumonije povećava se u starijim dobnim skupinama i kod osoba s istodobnim kroničnim bolestima unutarnjih organa.

Staphylococcus aureus je relativno rijedak uzročnik pneumonije stečene u zajednici (oko 3-5%), ali pneumonije koje uzrokuje su teške i imaju tendenciju uništavanja plućnog tkiva. Staphylococcus aureus je gram-pozitivni kok koji tvori nakupine u obliku grozdova grožđa. Stafilokokna infekcija je češća zimi, a u 40-50% slučajeva povezana je s virusnom infekcijom (ARI, gripa). Stariji pacijenti, ovisnici o drogama, pacijenti s cističnom fibrozom i pacijenti s istodobnim kroničnim bolestima podložniji su stafilokoknoj pneumoniji.

Gram-negativne enterobakterije iz porodice Enterobakteriaceae (Klebsiella i E. coli) su vrlo virulentne i mogu uzrokovati tešku bolest sa stopom smrtnosti od 20-30%. Poznato je da su gram-negativne enterobakterije prisutne i u normalnoj mikroflori gornjih dišnih putova, a ta prisutnost se povećava s godinama. Upala pluća stečena u zajednici uzrokovana enterobakterijama obično se razvija kod starijih, oslabljenih pacijenata, kod osoba u staračkim domovima, koje pate od teških istodobnih bolesti pluća i srca (KOPB, kronično zatajenje srca itd.).

Klebsiella pneumoniae često uzrokuje upalu pluća kod muškaraca koji pate od kroničnog alkoholizma.

Escherichia coli najčešće inficira plućno tkivo, šireći se tamo hematogeno iz ekstrapulmonalnog fokusa smještenog u gastrointestinalnom traktu, mokraćnom sustavu itd. Predisponirajući čimbenici također uključuju dijabetes melitus, zatajenje bubrega, kronično zatajenje srca itd.

Anaerobne bakterije (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., itd.) također su dio normalne mikroflore gornjih dišnih putova. Pneumonija uzrokovana ovim patogenima razvija se kao posljedica masivne aspiracije sadržaja gornjih dišnih putova kod pacijenata s neurološkim bolestima praćenim oštećenjem svijesti, gutanja, kod osoba koje pate od alkoholizma, ovisnosti o drogama, zlouporabe tableta za spavanje, trankvilizatora. Prisutnost karijesa ili parodontalne bolesti kod ovih pacijenata značajno povećava rizik od aspiracije velikih količina anaerobnih bakterija i razvoja aspiracijske pneumonije.

Pseudomonas aeruginosa rijetko uzrokuje izvanbolničku pneumoniju. Infekcija se može širiti aspiracijom i hematogenim prijenosom. U pravilu, bolnička pneumonija uzrokovana Pseudomonas aeruginosom razvija se kod pacijenata s bronhiektazijama, cističnom fibrozom i kod osoba koje primaju terapiju kortikosteroidima. Pneumonija uzrokovana Pseudomonas aeruginosom karakterizira se teškim tijekom i visokom smrtnošću.

Dakle, specifična klinička i epidemiološka situacija u kojoj se razvila izvanbolnička pneumonija - dob pacijenata, prisutnost istodobnih bolesti i neki čimbenici rizika (alkoholizam, pušenje, ovisnost o drogama) uvelike određuju koji je od uzročnika izvanbolnički uzročnik pneumonije u danom konkretnom slučaju.

Najvjerojatniji uzročnici pneumonije stečene u zajednici ovisno o kliničkoj i epidemiološkoj situaciji i prisutnosti čimbenika rizika

Klinička i epidemiološka situacija i faktori rizika	Najvjerojatniji patogeni
Djeca od 6 mjeseci do 6 godina	Pneumokok. Stafilokok. Haemophilus influenzae. Moraxella. Respiratorni virusi. Mikoplazme
Djeca od 7 do 15 godina	Pneumokok. Haemophilus influenzae. Moraxella. Respiratorni virusi. Mikoplazma. Klamidija
Dob od 16 do 25 godina	Mikoplazma. Klamidija. Pneumokok.
Dob preko 60 godina	Pneumokok. Haemophilus influenzae. Gram-negativne enterobakterije
Zimsko doba godine, boravak u izoliranoj grupi	Pneumokok
Pojava upale pluća tijekom epidemije gripe	Pneumokok. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Virusno-bakterijske veze
Izbijanje upale pluća u vojnoj jedinici	Pneumokok. Klamidija. Adenovirusi. Mikoplazme. Virusno-bakterijske asocijacije
Izbijanje upale pluća u skloništima i zatvorima	Pneumokok. Mycobacterium tuberculosis
Pojava upale pluća u domovima za starije osobe	Klamidija. Pneumokok. Virus influence A. Virusno-bakterijske veze
Pacijenti u staračkim domovima (sporadični slučajevi upale pluća)	Pneumokok. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobi. Klamidija.
Nedavni boravak u hotelima koji koriste klima uređaje i zatvorene sustave vodoopskrbe	Legionella
Pušenje, prisutnost KOPB-a	Pneumokok. Haemophilus influenzae. mikoplazma. Legionela.
Prisutnost opstrukcije dišnih putova	Anaerobi. Pneumokok. Hemophilus influenzae. Staphylococcus aureus
Bronhiektazije i cistična fibroza	Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Alkoholizam	Pneumokok. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Anaerobi
Intravenska primjena droga	Staphylococcus aureus. Anaerobi. Mycobacterium tuberculosis. Pneumococcus
Antibakterijska terapija u prethodna 3 mjeseca	Sojevi pneumokoka otporni na penicilin. Pseudomonas aeruginosa
Nedavni kontakt s pticama	Klamidija psitaci
Nedavni kontakt s mačkama, govedima, ovcama, kozama	Chlamydia burnetii
Šećerna bolest, dijabetička ketoacidoza	Pneumokok. Staphylococcus aureus
Parodontalne bolesti, karijes	Anaerobne bakterije
Povećani rizik od aspiracije (moždani udari, neurološke bolesti, poremećaj svijesti itd.)	Anaerobne bakterije

Napomena: * - respiratorni virusi: PC, influenca, parainfluenca, adenovirusi, enterovirusi.

Podaci prikazani u tablici, unatoč svoj svojoj nesigurnosti, mogu biti korisni za odabir početne empirijske etiotropne terapije, kao i optimalni izbor dijagnostičkih testova potrebnih za provjeru uzročnika pneumonije.

Treba dodati da postoji i određena međuovisnost između etiološkog faktora pneumonije stečene u zajednici i težine bolesti.

Kod pacijenata s teškom upalom pluća stečenom u zajednici, najčešći uzročnici su:

• pneumokoki,
• Zlatni stafilokok,
• legionela,
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bolnička (nozokomijalna) pneumonija

Bolničku (nozokomijalnu) pneumoniju u većini slučajeva uzrokuje visoko virulentna autogena mikroflora pacijenata, uključujući one izložene antibioticima, ili patogeni sojevi mikroorganizama koji cirkuliraju u bolnici:

• pneumokok (Streptococcus pneumoniae);
• Zlatni stafilokok;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• čovječuljak (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionela (Legionella pneumophila);
• anaerobne bakterije (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Učestalost otkrivanja pojedinačnih uzročnika nozokomijalne pneumonije.

Pobudivač	Stopa detekcije, %
Streptococcus pneumoniae	10-16.3
Zlatni stafilokok	2,7-30
Escherichia coli	17,3-32,3
Legionella pneumophila	Do 23
Proteus vulgaris	8.2-24
Klebsiella pneumoniae	8.2-12
Pseudomonas aeruginosa	17
Anaerobna flora	5-10

Tablica pokazuje da je među uzročnicima bolničke pneumonije udio gram-negativne mikroflore i anaerobnih bakterija vrlo visok, što u pravilu uzrokuje razvoj teške nozokomijalne pneumonije, koju karakterizira visoka smrtnost. Na primjer, bolnička smrtnost kod pneumonije uzrokovane Klebsiellom, Escherichia coli ili Staphylococcus aureusom doseže 32-36%, a smrtnost u slučaju infekcije Pseudomonas aeruginosa iznosi 51-70%.

Kao i u slučaju pneumonije stečene u zajednici, specifična vrsta patogena koji uzrokuje nozokomijalnu pneumoniju uvelike ovisi o kliničkoj situaciji u kojoj se bolest razvija. Na primjer, najčešći uzroci aspiracijske pneumonije koja se javlja u bolnicama kod pacijenata s oštećenom sviješću, gastrointestinalnim ili neuromuskularnim bolestima zbog ulaska patogenih mikroorganizama u donje dišne putove su:

• anaerobni mikroorganizmi (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (često sojevi otporni na antibiotike);
• gram-negativne euterobakterije (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteus vulgaris.

Treba imati na umu da se spektar patogena koji uzrokuju aspiracijsku nozokomijalnu pneumoniju donekle razlikuje od spektra patogena koji uzrokuju bolničku pneumoniju koja se razvila kao posljedica aspiracije. Potonje su, osim anaerobnih patogena, češće uzrokovane Staphylococcus aureusom i Pneumococcusom.

Trenutno se razlikuje i poseban oblik nozokomijalne pneumonije, koji se razvija kod pacijenata na umjetnoj ventilaciji pluća (AVL), a naziva se ventilatorom povezana pneumonija (VAP). U tom slučaju razlikuje se rana VAP, koja se razvija manje od 7 dana od početka ALV-a, i kasna VAP, koja se javlja kada ALV traje dulje od 7 dana. Glavna razlika između ova dva oblika ventilatorno-aspiracijske pneumonije je etiološka heterogenost ovih oblika nozokomijalne pneumonije (RG Wunderik).

Najčešći uzroci rane ventilatorno-aspiracijske pneumonije su pneumokoki, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus i anaerobne bakterije. U kasnoj ventilacijsko-aspiracijskoj pneumoniji (VAP) veći značaj imaju sojevi Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. i meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA).

Spektar uzročnika bolničke pneumonije uvelike ovisi o profilu bolnice u kojoj pacijent boravi, kao i o prirodi patologije zbog koje se provodi bolničko liječenje. Tako su uzročnici bolničke pneumonije kod pacijenata s urološkim profilom najčešće Escherichia coli, Proteus, enterokoki, kod hematoloških pacijenata - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus. Kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji, nozokomijalnu pneumoniju najčešće uzrokuju Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. Uzročnik bolničke pneumonije kod pacijenata s kroničnim bolestima bronhopulmonalnog sustava najčešće su enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

"Atipične" pneumonije koje se razvijaju u bolničkim uvjetima najčešće su uzrokovane legionelnom infekcijom. Rizik od razvoja bolesti povećava se kod pacijenata koji dugo vremena primaju glukokortikoidnu terapiju ili citostatike, kao i kod korištenja autonomnih izvora vodoopskrbe u bolnici. Treba imati na umu da su mikoplazme i klamidije vrlo rijetko uzrok bolničke pneumonije.

U bolesnika koji dugotrajno primaju antibiotike ili glukokortikoide, nozokomijalna pneumonija može biti uzrokovana gljivicama, poput Aspergillus spp.

Virusna etiologija bolničke pneumonije povezana je s infekcijom virusima influence A i B, kao i respiratornim sincicijskim virusom (RSV), iako je vjerojatnost "čisto" virusne lezije plućnog parenhima upitna. Kao i u slučaju vanbolničke pneumonije, virusne infekcije kod bolničkih pacijenata očito su faktor koji doprinosi suzbijanju elemenata vlastite obrane i doprinose razvoju bakterijske infekcije karakteristične za nozokomijalnu pneumoniju.

Treba naglasiti da su dane preporuke za približnog uzročnika nozokomijalne pneumonije samo najopćenitije i vjerojatnosne prirode. Spektar ovih patogena i njihova osjetljivost na antibakterijsku terapiju mogu se značajno razlikovati u različitim ustanovama, pa čak i u različitim odjelima iste bolnice, što treba uzeti u obzir pri propisivanju empirijske etiotropne terapije.

Najvjerojatniji uzročnici bolničkih (nozokomijalnih) pneumonija ovise o kliničkoj situaciji u kojoj se pneumonija razvila.

Kliničke situacije	Najvjerojatniji patogeni
Reparativna pneumonija u bolesnika s oštećenom sviješću, gastrointestinalnim bolestima, neuromuskularnim bolestima itd.	Anaerobi: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp., Gram-negativni enterobacili: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris.
Rani VAP	Pneumokok. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobne bakterije
Kasni VAP	Enterobacteriaceae. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus
Boravak u urološkoj bolnici	Escherichia coli. Proteus. Enterokoki.
Hematološki pacijenti	Escherichia coli. Kpebsiella. Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Postoperativno razdoblje	Staphylococcus aureus. Escherichia coli. Proteus. Pseudomonas aeruginosa.
Povezane kronične bronhopulmonalne bolesti	Enterokoki. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
"Atipična" pneumonija kod pacijenata koji su dugo vremena primali glukokortikoide, citostatike itd.	Legionella
Korištenje autonomnih izvora vodoopskrbe i klima uređaja u bolnici	Legionella
Pacijenti koji su dugo vremena primali antibiotike ili glukokortikoide	Gljive (Aspergillus spp.)

Pneumonija se razvila na pozadini stanja imunodeficijencije

Poremećaji imunološkog statusa izuzetno su česti u kliničkoj praksi. Uz AIDS, najčešći uzroci stanja imunodeficijencije su:

1. Maligne neoplazme.
2. Transplantacija organa ili koštane srži.
3. Kongenitalna ili stečena humoralna ili stanično posredovana imunodeficijencija (multipli mijelom, stečena hipogamaglobulipemija, timom s hipogamaglobulipemijom, selektivni: nedostatak IgA ili IgG, kronična limfocitna leukemija, limfogranulomatoza, stečena humana imunodeficijencija (HIV).
4. Kronične bolesti ili klinička stanja:
   • difuzne bolesti vezivnog tkiva;
   • KOPB;
   • dijabetes melitus;
   • zatajenje bubrega;
   • zatajenje jetre;
   • amiloidoza;
   • terapija kortikosteroidima;
   • berilioza;
   • starost.

U raznim stanjima imunodeficijencije, uključujući i ona povezana s uzimanjem lijekova, poremećene su sve karike ljudskog obrambenog sustava koji sprječava pojavu plućnih bolesti. To uključuje promjenu normalnog sastava mikroflore usne šupljine, poremećaj mukocilijarnog transporta traheobronhijalnog sekreta, oštećenje lokalnih nespecifičnih obrambenih mehanizama (smanjena razina komplementa i sekretornog IgA, alveolarnih makrofaga), kao i specifičnih (humoralnih i stanično posredovanih) obrambenih mehanizama. To stvara uvjete za kolonizaciju donjih dišnih putova patogenim i oportunističkim mikroorganizmima te pojavu upale plućnog parenhima.

Najčešći uzročnici upale pluća kod osoba s imunodeficijencijom su:

• Hemophilus influenzae;
• Vrste legionele;
• Zlatni stafilokok;
• Pneumocystis carini;
• protozoa;
• gljive;
• virusi (herpes virus, citomegalovirus);
• Mycobacterium tuberculosis.

Pneumonija uzrokovana Pneumocystis carini je posebno smrtonosna. Kod relativno mladih i pacijenata srednje dobi, do 20-30% pneumonija koje se razvijaju na pozadini imunodeficijencije uzrokovane su "atipičnim" unutarstaničnim patogenima:

• Mikoplazma;
• Vrste legionele;
• Vrste klamidije.

Međutim, kod starijih pacijenata mikoplazma gotovo nikada ne uzrokuje razvoj upale pluća (EL Aronseu), a najvažniji patogeni ostaju pneumokoki, Haemophilus influenzae i virusi.

Treba imati na umu da dugotrajna primjena kemoterapijskih lijekova ili visokih doza kortikosteroida povećava rizik od razvoja upale pluća uzrokovane Pneumocystis carina ili Nocardia asteroidima.