Virilizirajući tumore jajnika

Virilizacijski tumora (latinske virilis -. Ljudi) - hormona aktivnih tumora koji izlučuju muških hormona - androgena (T, A, DHEA). Virilizirajući tumori jajnika su rijetki oblik patologije. N. S. Torgushin 25 godina otkrio je androblastomiju u 0,09% od 2309 tumora jajnika.

Epidemiologija

Virilizirajući tumori jajnika mogu se promatrati u bilo kojoj dobnoj skupini, ali je najveći broj slučajeva pronađen kod pacijenata u dobi od 20 godina.

[1], [2], [3], [4], [5]

Uzroci virilizirajući tumore jajnika

Uzrok i patogeneza hormonski aktivnih ili virilizirajućih jajnika (VOJ), kao i tumora općenito, nisu poznati. Općenito se vjeruje da su svi formirani od ostataka muškog dijela gonada u jajniku. Prema modernim idejama, patogeneza virilizirajućih tumora jajnika je također povezana sa stanjem hipotalamus-hipofiznog sustava. Iz podataka AD Dobracheve slijedi da razina gonadotropnih hormona u bolesnika s takvim tumorima može biti različita: niska, visoka i normalna, a njihova sekrecija nema karakteristične osobine. Istodobno, pacijenti su pokazali kršenje gonadotropne regulacije na razini interakcije LH s receptorom, a GG nisu potrebni za održavanje sekrecije androgena kod tumora.

Uloga genetskih poremećaja nije utvrđena.

Autopsija. Virilizirajući tumori jajnika su tumori strome genitalnog trakta, koji kombiniraju hormone koji proizvode hormone i ovise o tumorima složene geneze. Prema WHO klasifikaciji (1977), pripadaju skupini lipidnih ili leukocitnih stanica. Tumor granuloza stanica, tecoma i androblastoma različitih stupnjeva diferencijacije mogu odrediti razvoj viril sindroma kod žena.

Granulocitni tumori su češći kod žena starijih od 40 godina; oni su obično jednostrani i često maligni. Makroskopski predstavljaju kapsulirani čvor do promjera od 10 cm na krutom, krutom cističnom ili cističnom rezu. Ove značajke određuju njihovu dosljednost. Cistične šupljine su jednodijelne ili višekamerične, ispunjene prozirnim i / ili hemoragičnim sadržajima, serozne ili mukoze. Mikroskopski, tumor ima raznoliku strukturu: nedompleksirani, folikularni, trabekularni, alveolarni, adenomatozni, sarcomatoidni, itd. Tumorske stanice su male. Jezgre su relativno velike, guste, rijetko - mamuraste s utorima, dajući im pojavu zrna kave. U malignim varijantama nalaze se divovske ružne jezgre, figure mitoze, ponekad atipične. Tumorske stanice mogu formirati male strukture kao što su rozete s nestrukturiranim bazofilnim masama u sredini, tzv. Callus-Exnerovih korpusa.

U njihovoj citoplazmi često su prisutne lipidne inkluzije. Virilizacijc izvedaba granulozne tumori sadrže izražena različitim stupnjevima tekalny dio formiran bilo karakteristični tekalnymi stanice koje tvore čvrste strukture ili male klastere fibroblastima sličnim stanicama. U obje vrste tekalnyh stanice pokazale visoke aktivnosti enzime steroidogeneze: oksisteroiddegidrogenazy-3p, glukoza 6-fosfat dehidrogenaze, i NADP NAD--tetrazolij reduktaze, a također i značajna količina lipida: kolesterola, njegove estere i fosfolipida. Oni se odlikuju ultrastrukturnih svojstava karakteristiku steroidprodutsiruyuschim stanica. U granuloza stanicama, također identificirati sastavne enzime steroidogeneze osim oksisteroiddegidrogenazy-3p, ali njihova aktivnost je neusporedivo manji nego u stanicama tekalnogo komponentu.

Dakle, glavni izvor androgena u virilizirajućim tumorima granuloznih stanica je, očito, njihova tvarna komponenta.

Tecoma je najčešći virilizirajući tumor jajnika. Maligne inačice su rijetke, u prosjeku u 4-5% slučajeva. Tekoma, u pravilu, jednostrana, bez vidljivih kapsula. Promjer tumora u rasponu od 1 do 5 cm, rijetko. - Prema konzistenciji 20-25 cm plotnoelasticheskoy oni, njihova površina je glatka ili hummocky, i njegov presjek oker žute boje, često točkicama. Dystrofni procesi, osobito u velikim tumorima, dovode do pojave šupljina s glatkim zidovima s ozbiljnim ili želatinoznim sadržajima, ponekad s mješavinom krvi. U jajniku, gdje je Tecoma lokalizirana, kortikalna tvar je sačuvana, ali u stanju izražene atrofije, osobito njegovog intersticijalnog tkiva. Suprotna jajnika je hipoplastična, ponekad s fokalnom hiperplazijom strome i / ili tecomatosisa.

Virilizirajući tecomi pripadaju različitim luteiniziranim oblikovanim epitelijalnim stanicama, slično stanicama theca interna follicula. Tumorske stanice tvore polja, trake i gnijezda; citoplazma bogata, oksifična, fino zrnata, sadrži lutein i razne lipide. Jezgre su relativno velike, s različitim nukleolima. U tumorskim stanicama otkriva se visoka aktivnost enzima koji osiguravaju procese biosinteze spolnih steroida, što odražava njihovu visoku funkcionalnu aktivnost. Tu je definitivno veza između aktivnosti steroidogeneze enzima i sadržaj lipida u stanici: više lipidi, pogotovo esterificirani kolesterol, što je niža aktivnost enzima, i obrnuto. Mali dio struje s fenomenom nuklearnog atypizma; u njima, rijetko se povećava mitotička aktivnost. Za zloćudne bolesti karakteristične su pojave nuklearnog i staničnog polimorfizma i atypizma, prisutnost atipičnih figura mitoze i fenomen destruktivnog rasta. Relapsi i metastaze nerijetko se pojavljuju.

Nadbubrežne žlijezde (arrhenoblastoma, cijevni adenom, tumora i sustentotsitov glandulotsitov, maskulinomy et al.) - povremeno primjećuje tumor jajnika, izazvati razvoj virilnogo sindrom. Nastati u bilo kojoj dobi, ali češće u dobi od 20 do 30 godina. Obično su jednostrani benigni tumori s promjerom od 1 do 10 ili više cm. Mikroskopski razlikuju visoko diferencirane, srednje i nisko diferencirane varijante.

Među su prvi 4 oblika, od kojih su dva sastoje od Sertolijeve stanice: cjevasti adenom (adenom Peak) i androblastomu s nakupljanjem lipida, tumora i Sertoli Leydigove stanice i Leydigove. Svi ti oblici mogu uzrokovati virilni sindrom, ali se češće razvija u posljednja tri tipa. Cijevni adenom izradeni su usko postavljenim monomorfnim cjevastim ili pseudotubularnim strukturama iz stanice Sertolium tipa. Pseudotubularne strukture, ili tzv. Čvrste cjevčice, su izdužene i nalikuju se semifilnim tubulama prepubertalnih testisa. U nekim slučajevima postoje i dijelovi trabekularne, difuzne ili cribriformne strukture, često s tipičnim tijelima kolabira.

Većina tumorskih stanica je bogata citoplazmatskim lipidima. To je tubularni androblastom s akumulacijom lipida, ili tzv. Lipidni folikul. Ali elektronski se mikroskopski dokazuje da se u svim tim slučajevima formiraju njihove Sertoli stanice. Virusni sindrom se često pojavljuje kod žena s tumorima mješovite strukture - od stanica Sertoli i Leydig. Omjer cjevastih struktura i Leydig stanica varira od tumora do tumora, kao i stupanj diferencijacije žljezdane komponente. Tumori samo iz Leydigovih stanica pojavljuju se, očito, iz prekursora hilar ili stromalnih stanica jajnika. U prvom slučaju, oni su lokalizirani kao čvor u mesovariumu, au drugom - u moždanom sloju jajnika.

Većina tumora je benigna, iako u literaturi opisuju slučajevi metastaza takvih tumora koji su bili uzrok smrti pacijenata. Glavni izvor testosterona u tumorima su Leydig stanice i u manjoj mjeri Sertoli stanice.

Androblastoma tipa intermedijera razlikuju se od visoko diferenciranih snažnim razvojem mezenhimalnog stroma. Niska diferencijacijska androblastoma karakterizirana je prevladavanjem sarkom-slične stromalne komponente preko epitela, koju predstavljaju pseudotubularne strukture iz atipičnih Sertoli stanica. U kontralateralnom jajniku primjećuje se jaka hiperplazija strome.

Tumori lipidnih stanica jajnika kolektivni su pojam koji ujedinjuje neoplazme nejasne ili upitne histogeneze. To uključuje tumore nadbubrežne kore distopije, Leydig stanice (od svojih kolega jajnika - hilyusnyh stanice), kao i lyuteomy strome lyuteomy ili ako je žena trudna, lyuteomy trudnoće. Svi ovi tumori su grupirani zajedno na temelju toga da se se sastoji od stanica s Tipična morfologija stanica i steroidprodutsiruyuschih sadrže velike količine pigmenta lipohromnogo lipida vezanih uz proces steroidogenezu (kolesterola i njegovih estera).

Ovi tumori su međutim bez topografskih i mikroskopskih značajki potrebnih za njihovu identifikaciju. Tumori lipidektomije uglavnom su benigni. Maligne varijante nalaze se među tumorima iz distrozije adrenalnog korteksa. Lipidokletochnye razlikuju neoplazmi dolazi s nadbubrežne žlijezde kore nadbubrežne žlijezde, jajnika i drugim tumorima virilizacijski i jajnika strome tekomatozom, zajedno virilnoe sindrom. Odlučujuće u utvrđivanju dijagnoze je patohistološka studija uklonjenog tumora, uzimajući u obzir njegovu lokalizaciju.

Neoplazme iz distopije nadbubrežnog tkiva su rijetke. Pronađeni su u bilo kojoj dobi. Uglavnom, jednostrani, mogu doseći velike veličine, imaju oblik dobro definiranog čvora oker-žute boje. Tumorske stanice čine obilno vaskularizirane žice i stupce, njihova citoplazma je bogata lipidima (slobodni i vezani kolesterol). Na histološkim primjercima izgleda pjenasto ili "prazno". Snažan dokaz o podrijetlu tumora iz ektopičnog nadbubrežnog tkiva je njegovo izlučivanje kortizola. Ti tumori su često maligni.

Neoplazme iz nosača (Leidig) stanica, pripisane ovoj skupini, karakterizira mala veličina, žuta u rezu, obilje citoplazmatskih lipida i ponekad Reinke kristala.

Stromalni luteomi su rijetki tumori jajnika. Često se pojavljuje kod žena u menopauzi. Smještena u debljini kortikalnog sloja; sastoji se od luteiniziranih stanica intersticijskog tkiva kortikalnog sloja. Ti tumori su obično višestruki, često bilateralni, često praćeni stomatskim tecomatosisom jajnika.

Ako se luteinizirani virilizirajući tumor jajnika ne može pripisati niti jednom od navedenih vrsta, treba ga uključiti u kategoriju nespecifičnih tumora lipidnih stanica. Kod jajnika s virilizacijskim tumorom zapažene su atrofične promjene smrću dijela folikularne aparature i pojave kompresije. Drugi jajnik je ili hipotrofičan ili nije mikroskopski promijenjen. Mikroskopski se može primijetiti patološka karakteristika stromalne tecomatosise.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Simptomi virilizirajući tumore jajnika

Simptomi virilizacijskih tumora jajnika određeni su razinom i biološkim djelovanjem androgena kojeg luči tumor i ne ovisi o morfološkoj strukturi tumora. Poznato je da s istom histologijom tumori mogu biti proizvodnja androgena i proizvodnja estrogena i uzrokovati odgovarajuću kliničku sliku.

Jedan od prvih simptoma virilizirajućcg tumora je nagli prestanak menstruacije -  amenoreje, ponekad prethodi kratko neredovita menstruacija oskudnog - oligoopsomenorei. U slučaju miješane proizvodnje tumora androgena moguće je metroragija (krvarenje acikličkog maternice), češće u obliku krvarenja.

Istodobno s kršenjem menstruacijske funkcije, postoji progresivni  hirsutizam, zatim takozvana androgena alopecija, tj. Muška ćelavost. Smanjenje glasa se dodaje prilično brzo. Postoji primjetna defeminacija - nestanak sekundarnih seksualnih karakteristika. Smanjeni u veličini i postali "mlohavi" mliječne žlijezde, nestaju masne naslage na kukovima, tijelo se približava muškarcu. Ginekološki pregled privlači pozornost hipertrofije i virilizacije klitorisa. Oštećenje sluznice postaje atrofično, s cyanotic bojom. Dimenzije maternice su smanjene, ponekad je moguće palpirati prošireni jajnik.

Kada je kolpozitološka studija pokazala pad CI u O, dominantnost parabazalnih i bazalnih stanica epitela. Simptom "učenik" je negativan.

Svi ti znakovi izraženi su, iznenada se pojavljuju (pacijenti mogu točno naznačiti od kojeg mjeseca su se oboljela) i brzo napreduju. U slučaju miješanja sekrecije androgen-estrogen, ovi simptomi ne moraju biti toliko izraženi.

Uz virilizaciju tumora jajnika, izlučivanje estrogena može se smanjiti, normalno ili povišeno. Stupanj izlučivanja 17-KS vrlo različite, prema našim podacima, od 22.53 do 206.63 pmola / s, prosječno - (53,73 ± 3,81) pmol / s, n = 38, što značajno smanjuje dijagnostiku vrijednost ovog pokazatelja. U određivanju frakcija 17-KS pokazao značajno povišene andosteron - (± 9,36 ± 1,04) pmol / s n = 7 i 11 od 17-oksigenirani-KS - (7,62 ± 0,93) pmol / s za n = 6. Izlučivanje 17 = ACS nije se razlikovao od norme - (12.9 ± 1.15) μmol / s pri n = 37.

Pouzdaniji pokazatelj androgene funkcije jajnika je razina T u plazmi. Njegova razina u svim pacijentima s VOJ značajno premašuje normu - (15,58 ± 0,92) nmol / l po normi (1,47 ± 0,41) nmol / l. Stupanj njegovog rasta i određuje ozbiljnost virilnog sindroma općenito. Nije se otkrila korelacija između razine T i veličine tumora.

Sadržaj HG (LH i FSH) s virilizirajućim tumorima jajnika, u pravilu, nije uznemiren. Prema našim podacima, prosječna razina LH (11,53 ± 2,5) ED / L u n = 8; FSH - (8,1 ± 2,7) ED / L za n = 7. U 4 bolesnika razina prolaktina bila je normalna (588 ± 177) MED / L, dok je kod ostalih bolesnika razina prolaktina bila znatno povišena (3249 ± 1011) MED / l. Galaktoreja kod ovih bolesnika nije bila promatrana.

U svim pacijentima mlađim od 18 godina, na prsima radiografi, kosti dobi odgovarao je spolno zrelim - zatvorene su zone rasta, što je vjerojatno zbog anaboličkog učinka androgena. Kršenje bjelančevina, ugljikohidrata i metabolizma minerala u bolesnika s virilizacijom tumora jajnika nije otkriveno. Oko četvrtina pacijenata imalo je pretilost.

Među obilježjima toka treba zabilježiti brzu napredovanje svih simptoma bolesti. Nije isključeno razvoj virilizirajućih tumora jajnika tijekom trudnoće. Kod nekih pacijenata postoji dokaz hipotalamus-hipofiza poremećaja, kao što su pretilost II (15%) i III (10%) stupnjevima ružičasta strijama na bokovima (5%), u prisutnosti endokranioza na lubanji rtg (32%), visokog krvnog tlaka, neurološke mikrosimptomatika (10%), karakteristične promjene u EEG (3%). Prisutnost tih simptoma ponekad čini dijagnozu mnogo teže.

Zanimaju se podaci o stanju nadbubrežnih žlijezda s virilizacijskim tumorima jajnika.

Dijagnostika virilizirajući tumore jajnika

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza virilizirajućih tumora jajnika. Nije teško sumnjati u virilizacijski tumor s izraženom kliničkom slikom, ali često je teško identificirati izvor hiperandrogenizma. Dijagnoza temelji se na ovim kliničkim manifestacijama, značajnim povećanjem razine T u plazmi i ne predstavlja poteškoće s dovoljnom veličinom tumora, omogućujući joj da slobodno palpa. Međutim, virilizacija tumora jajnika je rijetko velika, često njihov promjer je 1-2 cm, što ne dozvoljava detektiranje neoplazme čak i kod pneumopelvigrafije ili laparoskopije.

Osim toga, prisutnost bilateralnih virilizing tumora jajnika, što također čini dijagnozu teško. U isto vrijeme, uvođenje laparoskopije i ultrazvuka u praksu uvelike je povećalo dijagnostičke mogućnosti. Međutim, s vrlo malom veličinom tumora i promjenama u nadbubrežnoj žlijezdi, topikalna dijagnoza je također teška. U takvim slučajevima, metoda odvojene kateterizacije jajnika i nadbubrežnih žlijezda uz uzimanje krvi od velike je vrijednosti za proučavanje razine androgena. Može se koristiti limfo- i flebografija.

Funkcionalna ispitivanja s DM hCG na virilizacijski tumora uninformative od značajnog smanjenja ili povećanja razine u krvi T nije opažena, ali prisutnost tumora u tijelu pokazuje visoku početnu razinu T.

Nemojte zaboraviti na mogućnost metastaza prilikom određivanja virilizirajućih tumora jajnika. Obavezno je radiografsko ispitivanje bolesnika.

Razlikovati virilizacijski tumora se androsteromami, glyukoandrosteromami s jajnika strome tekomatozom s postpubertal obliku kore nadbubrežne žlijezde.

S androsteremijom, klinička slika je ista kao kod virilizirajućih tumora jajnika, razlika je samo u izvoru hiperandrogenizma. Osim toga, s tim tumorima, izlučivanje u urinu 17-CS, u pravilu, au slučaju glukoandrosteremije - i 17-ACS se obično povećava. Uvođenje DM ne smanjuje njihove povišene razine.

Tematska metode dijagnoze (retropnevmoperitoneum, ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija) pomaže identificirati tumor nadbubrežne žlijezde, a slične metode ispitivanja utvrdila njihova hipoplazija jajnika.

Kada postpubertal obliku ovojnice disfunkcije sa simptomima virilizacija i menstrualnog disfunkcije pokazala povećava izlučivanje urinom 17-KS, a visoka razina T u krvi dobro potiskuje DM. Istovremeno otkriti bilateralni adrenalna hiperplazija i hipoplazija jajnika konačno riješiti pitanje o dijagnozi.

U izrazitoj strome tekomatoze jajnika često promatraju simptome muškosti, dok alopecija, virilization klitorisa, produbljivanje glasa, t. E. Klinika je u velikoj mjeri sličan zavijanje klinici. Međutim, kada se tekomatoze jajnika strome obično imaju simptome poremećaja hipotalamus-hipofiza, kože hiperpigmentacije dijelovi mogu biti poremećaji metabolizma ugljikohidrata, bolest obično napreduje polako nivo T je manja od kada zavijanjem. Pod utjecajem DM, razina T pouzdano se smanjuje, a stimulacija HG uzrokuje značajno povećanje. Povećanje veličine jajnika je bilateralno.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Liječenje virilizirajući tumore jajnika

Liječenje virilizirajućih tumora jajnika je samo operativno. S obzirom na podatke dostupne u literaturi o poremećajima neuroendokrinih nakon uklanjanja jajnika, čak jednom i mlade dobi bolesnika, mnogi autori, u skladu s nježnim, sparing taktiku - odstranjenje tumora uz maksimalno očuvanje zdravog tkiva jajnika i obveznog drugog biopsije jajnika.

Uterus je sačuvana u svim slučajevima. Kao što je istaknuo SS Selitskaya (1973), očuvanje zdrave jajnika - je prevencija endokrini poremećaji, koji su podloga za razvoj tumora i relapsa. Samo kod bolesnika u menopauzi moguće je uklanjanje jajnika i supravaginalne amputacije tijela maternice. Obavezno je ispitati cijelu zdjelicu i omentum kako bi se isključili metastaze. RT Dtsamyan preporučuje aktivnije kirurške taktiku: uništenje ili amputacija supravaginalnu maternice tijelo s dodacima, ali se navodi da su rezultati liječenja pacijenata s virilizacijski tumora su ovisni o tipu histološke od razlika u načinima liječenja.

Prema istraživanju, u svim pacijentima u reproduktivnom dobu zabilježeno je oporavak menstruacijske funkcije, nestanak znakova defeminacije, hirsutizam i alopecija, omekšavanje glasa. Dio žena pod različitim uvjetima nakon operacije imao je trudnoću, što je završilo hitnim radom ili umjetnim pobačajem.

Relapsi bolesti ili kasnih metastaza koje nismo otkrili u svakom slučaju.

Nakon operacije dolazi do brzog i stalnog smanjenja razine T do normalnih vrijednosti. Prema našem mišljenju, razina T nakon operacije može se upotrijebiti kao pokazatelj recidiva tumora. Kemoterapija u postoperativnom razdoblju obavlja se samo u slučaju udaljenih metastaza. Pacijenti bi trebali biti pod nadzorom ambulanta s obveznom kontrolom funkcije jajnika prema TFD-u. U slučaju kršenja ovulacije, koristimo terapiju usmjerenu na njegovu stimulaciju, za koju se može koristiti cijeli arsenal hormonskih agensa (SEGP, čisti progestini, klomifen itd.). Obnova ovulacije kao pokazatelja pune funkcije jajnika smatra se nužnim uvjetom za sprečavanje relapsa.

Prognoza

Prognoza virilizirajućih tumora jajnika u odsutnosti metastaza je povoljna.

Radna sposobnost nije povrijeđena.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]