Višestruki mijelom

Višestruki mijelom (mielomoza, mijelom plazme stanica) je tumor plazme stanica koji proizvodi monoklonalni imunoglobulin koji implantira i uništava obližnje kosti.

Najčešće manifestacije bolesti su bol kostiju, zatajenje bubrega, hiperkalcemija, anemija, rekurentne infekcije. Dijagnosticiranja zahtijeva M-protein (često dostupne u urinu i serumu nema), destruktivni promjene u kostima, određivanje lakih lanaca u urinu, povećan sadržaj plazma stanica u koštanoj srži. Obično je potrebna biopsija koštane srži. Specifični terapija uključuje standardnu kemoterapiju (obično alkilacijskih sredstava, kortikosteroida, antraciklina, talidomid) i visoke melfalan s autolognih matičnih stanica periferne krvi.

Učestalost multiplih mijeloma kreće se od 2 do 4 na 100 000 stanovnika. Omjer muškaraca i žena je 6: 1, većina bolesnika starijih od 40 godina. Incidencija crnaca je dvostruko veća od onih bijelih. Etiologija je nepoznata, iako određena uloga igraju kromosomske i genetske čimbenike, zračenje, kemijske spojeve.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Priprema filmova za mlade

Plazma tumorskih stanica (plasmacitomi) proizvode IgG u približno 55% i IgA u približno 20% bolesnika s multiplim mijelomom. U 40% tih bolesnika otkriva se Bens-Jones proteinurija, što je prisutnost slobodnih monoklonskih ili X lakih lanaca u urinu. U 15-20% pacijenata, stanice plazme luče samo Bence-Jones protein. Ti pacijenti imaju veću učestalost osteodestruktivnosti, hiperkalcemije, zatajenja bubrega i amiloidoze, u usporedbi s drugim bolesnicima s mijelomom. Mijelom IgD javlja se u oko 1% slučajeva.

Difuzna osteoporoza ili lokalno uništenje koštanog tkiva razvijaju se češće u zdjelici, kralježnici, rebra i lubanje. Šteta je uzrokovana zamjenom koštanog tkiva sa širenjem plazmacitoma ili aktivacijom osteoklasta citokinima, koje luče maligne stanice plazme. U pravilu, osteolitičke lezije su višestruke prirode, ali ponekad se nalaze i samotni intraossealni tumori. Ekstrinski plasmacitomi su rijetki, ali se mogu naći u bilo kojem tkivu, posebno tkiva gornjeg dišnog trakta.

Obično postoji hiperkalcemija i anemija. Često nalaze bubrega (mijelom bubrega), koje je uzrokovano punjenjem bubrežne tubule mase proteina, atrofije epitelnim stanicama tubula i razvoj intersticijske fibroze.

Povećana osjetljivost na bakterijske infekcije posljedica je smanjenja proizvodnje normalnih imunoglobulina i drugih čimbenika. Sekundarna amiloidoza javlja se u 10% bolesnika s mijelomom, najčešće u bolesnika s Bence-Jones proteinurija.

Simptomi multiple mijeloma

Neprestana bol u kostima (osobito u kralježnici i prsima), zatajenje bubrega, rekurentne bakterijske infekcije najčešća su manifestacija multiple mijeloma. Često postoje patološke frakture. Uništavanje kralješaka može dovesti do kompresije leđne moždine i paraplegije. Glavni simptom je često anemija koja može poslužiti kao jedini razlog za ispitivanje pacijenta, neki pacijenti imaju manifestacije sindroma hiperviskoznosti (vidi dolje). Često postoje periferna neuropatija, sindrom karpalnog tunela, abnormalno krvarenje, simptomi hiperkalcemije (npr. Poliurija, polidipsia). Limfadenopatija i hepatosplenomegalija nisu tipični za pacijente s višestrukim mijelomom.

Dijagnoza multiplih mijeloma

Multipli mijelom se sumnja kod pacijenata starijih od 40 godina, uz prisustvo neobjašnjive bolove kosti (posebno tijekom noći ili tijekom odmora), ili druge tipični simptomi prisutnosti laboratorijskih abnormalnosti kao što su povišena razina proteina u krvi i urinu, hiperkalcemija, zatajenja bubrega i anemija. Anketa se sastoji od standardne definicije pokazatelja krvi, elektroforeza proteina, rendgenski pregled i istraživanje koštane srži.

Varijante manifestacija multiple mijeloma

Oblik	Svojstvo
Ekstramedularni plazmacitom	Plasmacitomi se nalaze izvan koštane srži
Osamljeni kost plasmacitoma	Jedan fokus kosti plasmacitoma, koji obično proizvodi M-protein
Osteosklerotični mijelom (POEMS sindrom)	Polineuropatija (kronična upalna polineuropatija), organomegaly (hepatomegaliju, slezene, limfadenopatija), endokrinopatski (npr ginekomastiju, atrofije testisa), M-protein, promjene kože (npr hiperpigmentacije, povećan rast kose)
Mijelom koji ne izlučuje	Odsutnost M-proteina u serumu i urinu, prisutnost M-proteina u stanicama plazme

Standardni broj krvi uključuje opći test krvi, ESR i biokemijski krvni test. Anemija je prisutna u 80% pacijenata, obično normocit-normokromna, uz formiranje mnoštva aglutinata, obično se sastoji od 3 do 12 eritrocita.

Broj leukocita i trombocita obično je normalan. Često dolazi do povećanja razine uree, serumskog kreatinina i mokraćne kiseline, ESR može premašiti 100 mm / h. Anionski interval je ponekad nizak. Hiperkalcemija je prisutna u vrijeme dijagnoze kod 10% bolesnika.

Provedena je proteinska elektroforeza i u odsutnosti određenog rezultata, proteini 24-satnog koncentrata urina su elektroforezirani. U 80-90% bolesnika s elektroforezom proteina sirutke određuje se M-protein. Preostalih 10-20% pacijenata obično imaju slobodne monoklonske lagane lance (Bens-Jones protein) ili IgD. U tim pacijentima, M-protein je gotovo uvijek određen elektroforezom urinskih proteina. Elektroforeza s imunofixacijom identificira klasu imunoglobulina M-proteina i često određuje protein lakog lanca ako je imunoelektroforeza serumskih proteina bila lažno negativna. Preporučuje se provođenje elektroforeze s imunofiksijem u slučajevima kada je elektroforeza proteina sirutke bila negativna u prisutnosti jakih baza za sumnju na mijelom.

Radiografski pregled obuhvaća pregled koštane koštane srži. U 80% slučajeva postoji difuzna osteoporoza ili litičke promjene zaobljenih kostiju. Skeniranje radionuklida kostiju obično nije informativno. MRI može pružiti detaljniju sliku i preporučuje se u nazočnosti boli i neuroloških simptoma te nedostatak podataka o konvencionalnoj radiografiji.

Također se provodi aspiracija i biopsija koštane srži u kojoj se otkriva difuzna raspodjela ili akumulacija plazma stanica, što ukazuje na prisutnost tumora koštane srži. Poremećaj koštane srži obično je neravnomjeran, a češće se određuje povećani broj plazma stanica s različitim stupnjem sazrijevanja. Ponekad je broj plazmatskih stanica normalan. Morfologija plazma stanica ne ovisi o vrsti sintetiziranog imunoglobulina.

Pacijent ima M proteina u serumu, postoji razlog za sumnju da mijelom na razini proteinurija Bence Jones više od 300 mg / 24 h, osteolitičke lezije (bez dokaza metastatske bolesti i granulomatozna oboljenja) i prisutnost visokog sadržaja plazma stanica u koštanoj srži.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Liječenje multiplih mijeloma

Pacijenti trebaju ozbiljan tretman održavanja. Terapija ambulantne održavanja pomaže u održavanju gustoće kostiju. Analgetici i palijativne doze radioterapije (18-24 Gy) mogu ublažiti bol u kostima. Međutim, terapija zračenjem može ometati ponašanje kemoterapije. Svi bolesnici također trebaju dobiti bifosfonate, što smanjuje rizik od razvoja komplikacija iz kostura, ublažavanja boli kosti i antitumorske aktivnosti.

Odgovarajuća hidracija je prevencija oštećenja bubrega. Čak i bolesnici s produljenom masivnom Bens-Jones proteinurija (10-30 g / dan) mogu održavati funkciju bubrega ako održavaju diurezu više od 2000 ml / dan. U bolesnika s Bence-Jones proteinurija, dehidracija koja prati primjenu visoko osmolarnog intravenoznog kontrasta može uzrokovati akutno zatajenje bubrega.

Za liječenje hiperkalcemije, obilna hidratacija i bisfosfonati se koriste, ponekad zajedno s prednisolonom 60-80 mg oralno dnevno. Iako većina bolesnika ne treba uzimati alopurinol, uzimanje 300 mg dnevno naznačeno je u prisutnosti zatajenja bubrega ili simptoma hiperuricemije.

Pokazano je preventivno cijepljenje protiv pneumokokne infekcije i influence. Primjena antibiotika izvodi se dokumentiranom bakterijskom infekcijom i rutinska preventivna primjena antibiotika nije preporučljiva. Profilaktička primjena intravenoznog imunoglobulina može smanjiti rizik infektivnih komplikacija, obično propisanih bolesnicima s čestim rekurentnim infekcijama.

Rekombinantni eritropoetin (40 000 jedinica subkutano 3 puta tjedno) koristi se u bolesnika s anemijom koja nije izliječena kemoterapijom. Ako anemija dovodi do kršenja kardiovaskularnog sustava, koristi se transfuzija eritrocita. S razvojem sindroma hiperviskoznosti, izvedena je plazmafereza. Pokretanje kemoterapije je indicirano da smanjuje serumski ili mokraćni M-protein. Post-cistostatic neutropenia može pridonijeti razvoju zaraznih komplikacija.

Standardna kemoterapija se općenito sastoji od smjerova oralne melfalan [0,15mg / (kg x dana) prema unutra] i prednisolona (20 mg 3 puta dnevno) svakih 6 tjedana s odgovorom procjene nakon 3-6 mjeseci. Polikemoterapija se može provesti upotrebom različitih režima intravenske primjene lijekova. Ovi načini ne poboljšaju dugoročno preživljavanje u usporedbi s kombinacijom melfalan i prednizon, ali može pružiti brži odgovor u bolesnika s bubrežnom funkcijom. Provođenje autolognih hematopoetska transplantacija kalemskih stanica je naznačeno u bolesnika mlađih od 70 godina s odgovarajuće funkcije srca, jetre, pluća i bubrega bolesti sa stabilnim ili dobrim odgovorom nakon nekoliko smjerova uobičajenu kemoterapiju. Ovi pacijenti podvrgnuti kemoterapiji početno sa vinkristin, doksorubicin i deksametazona ili deksametazona s talidomid. Ako željeno odredište rasta mijeloične faktor lijekovi koji potiskuju funkcije koštane srži, sredstva za alkiliranje, nitrozourea lijekovi nisu svrstani. Provođenje s ne-mijeloblastičan režima alogeneična transplantacija uređaj (npr niskom dozom i tsiklofosfomida fludarabinom ili radijacijske terapije), neki pacijenti mogu poboljšati preživljavanje bez bolesti od 5-10 godina zbog manje toksičnosti i prisutnosti alogene imunosne protiv mijeloma učinak. Ova metoda je indicirana za pacijente mlađe od 55 godina s dobrim fiziološkim rezervatom. U ponovnom pojavom ili otpornim mijelom primjenjuju nove lijekove (talidomid, imunomodulatorskih sredstava, inhibitora proteazoma), učinkovitost tih lijekova u terapiji, kao se proučavana 1. Linije.

Podržavajuću terapiju osiguravaju ne-kemoterapijski lijekovi, uključujući interferon, koji daju trajni učinak, ali imaju neke nuspojave. Proučava se uporaba glukokortikoida kao terapije održavanja.

Prognoza za multipli mijelom

Multipli mijelom kontinuirano napreduje, medijan preživljavanja sa standardnim kemoterapije je oko 3-4 godina, uz visoke doze kemoterapije sa presađivanjem matičnih stanica - oko 45 godina. Liječenje poboljšava kvalitetu i dugovječnost u 60% bolesnika. Loši prognostički znakovi na dijagnozu visoke razine M-proteina u serumu i urinu, povišene serumske razine beta ₂ mikroglobulina (> 6 mg / ml), difuzna ozljede kosti, hiperkalcemija, anemija, te zatajenje bubrega.