Zatamnjenje plućnog polja ili njegovog dijela

Većinu plućnih bolesti prati zbijanje plućnog tkiva, tj. smanjenje ili odsutnost njegove prozračnosti. Zbijeno tkivo jače apsorbira rendgensko zračenje. Na pozadini svijetlog plućnog polja pojavljuje se sjena ili, kako kažu, zatamnjenje. Položaj, veličina i oblik zatamnjenja ovise, naravno, o opsegu lezije. Postoji nekoliko tipičnih vrsta zatamnjenja. Ako je patološki proces zahvatio cijelo pluće, tada je cijelo plućno polje zatamnjeno u jednom ili drugom stupnju na rendgenskoj snimci. Ovaj sindrom naziva se "opsežno zatamnjenje plućnog polja". Nije ga teško otkriti - upada u oči na prvi pogled na sliku. Međutim, odmah se mora odrediti njegova podloga. Zatamnjenje cijelog plućnog polja najčešće je uzrokovano začepljenjem glavnog bronha i atelektazom odgovarajućeg pluća.

Atelektazno pluće je bez zraka, pa mu je sjena ujednačena. Osim toga, smanjeno je, pa su medijastinalni organi pomaknuti prema zatamnjenju. Ova dva znaka dovoljna su za prepoznavanje atelektaze pluća i, pomoću tomografije i fibrobronhoskopije, za točno određivanje njezinog podrijetla (tumor glavnog bronha, njegovo oštećenje, strano tijelo). Slična slika može se dobiti i nakon uklanjanja pluća (pneumonektomija), ali ta je opcija jasna iz anamneze.

Drugi patološki proces u kojem su medijistinalni organi pomaknute prema opsežnom zatamnjenju je fibrotoraks s cirozom pluća. Međutim, u ovoj patologiji zatamnjenje nikada nije ujednačeno: na njegovoj pozadini razlikuju se područja očuvanog plućnog tkiva, otečeni lobuli, ponekad šupljine, grube vlaknaste vrpce itd.

Upalna infiltracija se vrlo rijetko širi na cijelo pluće. Ako se to dogodi, tada se opaža i opsežno zatamnjenje plućnog polja. Razlikuje se od atelektaze ne samo kliničkom slikom, već i radiografskim simptomima. Medijastinalni organi ostaju na mjestu tijekom upale pluća, a na pozadini zatamnjenja mogu se otkriti lumeni bronha ispunjeni zrakom.

Konačno, vrlo je važno istaknuti da zatamnjenje plućnog polja može biti uzrokovano ne samo zbijanjem plućnog tkiva, već i tekućinom nakupljenom u pleuralnoj šupljini. Kod velikog izljeva zatamnjenje postaje opsežno i ujednačeno, kao kod atelektaze, ali mediji su pomaknuti na suprotnu stranu.

Mnogo češće patološki proces ne zahvaća cijelo pluće, već samo režanj, dio režnja, segment ili čak subsegment. Rendgenske snimke otkrivaju sjenu koja po položaju, veličini i obliku odgovara promijenjenom režnju, segmentu ili subsegmentu. Ovaj sindrom naziva se "ograničeno zatamnjenje plućnog polja". Njegov supstrat je infiltracija plućnog tkiva (nakupljanje bilo kakvog eksudata u alveolama), atelektaza ili skleroza plućnog tkiva, rast tumora.

Nakon što se na rendgenskim snimkama otkrije ograničeno zatamnjenje, potrebno je prije svega utvrditi njegovu topografiju, tj. utvrditi koji je režanj, segment ili podsegment zbijen. Zadatak je u biti jednostavan ako postoje slike u dvije projekcije, budući da svaki režanj i svaki segment zauzima određeno mjesto u prsnoj šupljini. Teže je utvrditi podlogu zatamnjenja. Naravno, anamnetički podaci, rezultati kliničkih i laboratorijskih istraživanja često osvjetljavaju prirodu zbijenosti plućnog tkiva. Međutim, uzimajući u obzir kliničke informacije, radiolog uvijek formira vlastito mišljenje, vođen nizom razmatranja. Ona su prikladno navedena na primjeru oštećenja gornjeg režnja desnog plućnog krila.

Kod pneumonske infiltracije, zatamnjenje odgovara veličini režnja, ima jasnu ravnu ili konveksnu prema dolje usmjerenu granicu koja ga odvaja od srednjeg režnja (interlobarna pleura). Lumeni bronha mogu biti vidljivi nasuprot zatamnjenju. Položaj medijastinuma je nepromijenjen. Kod atelektaze, režanj je smanjen, donja granica je uvučena, sjena je ujednačena, a medijastinum je blago pomaknut prema zatamnjenju. Kod pneumoskleroze, režanj je također smanjen, a medijastinum je povučen prema njemu, ali zatamnjenje nije ujednačeno: na njegovoj pozadini vidljiva su prosvjetljenja koja odgovaraju otečenim područjima očuvanog plućnog tkiva ili šupljina, kao i isprepletene tamne pruge fibroznog tkiva. Za razliku od atelektaze, prohodnost bronha je očuvana, što se jasno prikazuje na tomogramima.

Gore navedena razmatranja o diferencijalnoj dijagnostici u potpunosti se primjenjuju na intralobarne segmentalne patološke procese. Međutim, što je manji volumen lezije, to je teže pogoditi njezinu prirodu. Najopćenitija razmatranja ovdje su sljedeća. Pneumonična i tuberkulozna infiltracija ima oblik difuznog ili fokalnog zatamnjenja s nejasnim obrisima (vidi dolje za više detalja). Rast tumora naznačen je manje-više ograničenom sjenom s neravnim konturama. Lumeni bronha se u njemu ne prate, mogu biti vidljivi povećani limfni čvorovi u korijenu pluća. Zbijanje uzrokovano velikim plućnim infarktom stvara trokutastu sjenu, čija je baza uz prsni koš ili interlobarnu granicu. Naravno, činjenice poput prisutnosti očiglednog izvora tromboembolije (na primjer, tromboflebitis donjih ekstremiteta), bolova u prsima, dispneje, hemoptize, preopterećenja desnog srca, otkrivenih elektrokardiografijom, pomažu u dijagnozi infarkta.

Zatamnjenje dijela plućnog polja nije nužno povezano sa zbijanjem plućnog tkiva: tumor koji raste iz rebra ili pleure, pleuralne adhezije i pleuralni izljev također će uzrokovati zatamnjenje plućnog polja, budući da i oni apsorbiraju veliku količinu rendgenskog zračenja. Međutim, uz pomoć rendgenskih snimaka u različitim projekcijama, a posebno računalnih tomografija, uvijek je moguće utvrditi graničnu lokalizaciju lezije, izvan plućnog tkiva.

Ograničeno zatamnjenje dijela plućnog polja može biti uzrokovano dijafragmalnom hernijom, tj. izlaskom trbušnih organa u prsnu šupljinu kroz defekt dijafragme. U tom slučaju, zatamnjenje je neodvojivo od konture dijafragme i oštro je ograničeno od plućnog tkiva. Ako hernija sadrži dio želuca ili crijevnih petlji, zatamnjenje je nejednoliko zbog prisutnosti prosvjetljenja uzrokovanih nakupljanjem plinova u tim organima. Sve sumnje uklanjaju se studijom provedenom nakon što pacijent uzme suspenziju barija, koja sukcesivno ispunjava želudac i crijeva. U tom slučaju, slika pokazuje koji je dio probavnog trakta dio hernije, a može se utvrditi i lokalizacija hernijskog otvora.

Poseban sindrom okrugle sjene u plućnom polju je ograničeno zatamnjenje plućnog polja, kod kojeg sjena patološke formacije na slikama u svim projekcijama ima oblik kruga, polukruga ili ovala promjera većeg od 1 cm. Takvu sjenu uzrokuje žarište lezije sfernog ili jajolikog oblika. Podloga može biti eozinofilni infiltrat, tuberkulozni infiltrat ili tuberkulom, zaobljeno područje pneumonske infiltracije, plućni infarkt, zatvorena cista (bronhijalna, retencijska, ehinokokna, alveokokna), aneurizma, benigni tumor, maligni tumor (primarni ili metastatski) i mnoga druga patološka stanja.

Diferencijalna dijagnoza pojedinačnih i višestrukih okruglih sjena u plućima ponekad je teška. U tim slučajevima važnu ulogu igraju podaci anamneze i klinička slika bolesti (npr. upala pluća, infarkt pluća, metastatski tumori). Osim toga, od velike pomoći je činjenica da su mnoge bolesti kod kojih su okrugle sjene vidljive na rendgenskoj snimci rijetke. "Što je uobičajeno, uobičajeno je, a što je rijetko, rijetko je", vole ponavljati stari radiolozi. U praksi je potrebno razlikovati uglavnom zatvorene ciste, tuberkulome i tumore pluća.

Zatvorena cista definira se kao okrugla ili jajolika sjena, oštro odvojena od okolnog plućnog tkiva. Na CT-u se cista odmah otkriva, budući da je, prema podacima denzitometrije, njezin sadržaj tekući.

Razlikovanje tuberkuloma, benignog tumora i kancerogenog čvora olakšavaju prethodno dobivene rendgenske snimke, budući da se može utvrditi brzina rasta formacije. Inače, može biti potrebna transtorakalna punkcijska biopsija, budući da radiografska slika u tim patološkim stanjima može biti vrlo slična. Međutim, postoje i pouzdane referentne točke za radiografsku diferencijalnu dijagnostiku. Od benignih tumora pluća, hamartom je najčešći. Poput tuberkuloma i raka, na radiografiji stvara okruglu sjenu s oštrim i ne baš ujednačenim obrisima, ali ga je lako prepoznati ako duboko u čvoru postoje vapnenaste ili koštane inkluzije. Do određene mjere, znakovima tuberkuloma mogu se smatrati tuberkulozna žarišta oko njega ili u drugim dijelovima pluća, kao i prisutnost šupljine nalik kapici na mjestu gdje drenažni bronh ulazi u tuberkulom. Primarni rak pluća naznačen je brzim rastom, pojavom uskih pruga limfangitisa do periferije čvora i u smjeru korijena pluća te povećanjem limfnih čvorova u korijenu. Kada se u plućima otkrije jedna sferična formacija, preporučuje se sljedeći dijagnostički program.

Neobičan oblik zatamnjenja je prstenasta sjena u plućnom polju - radiografska slika šupljine koja sadrži plin ili plin i tekućinu. Obavezni uvjet za identifikaciju takvog sindroma je zatvaranje prstena na radiografskim snimkama u različitim projekcijama. Činjenica je da na slici u bilo kojoj jednoj projekciji, sjene krvnih žila koje se sijeku mogu nalikovati prstenu. Ponekad se prstenaste figure na slici u jednoj projekciji mogu formirati koštanim mostovima između rebara.

Apscesna šupljina sadrži plin i tekućinu; u njoj je vidljiva karakteristična horizontalna razina tekućine. Stijenke apscesa su debele, a u okolnom plućnom tkivu nalazi se infiltracijska zona s nejasnim, mutnim obrisima. Svježa tuberkulozna šupljina ima izgled prstenaste sjene, oko koje su raspršena tuberkulozna žarišta ili se nalazi pojas zbijenog plućnog tkiva. Unutarnja kontura šupljine je u početku neravna, u obliku zaljeva, a zatim postaje glatka. Veličina šupljine varira od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Periferni rak pluća često daje simptom šupljine. Kao rezultat raspada nekrotičnog tumorskog tkiva, u njoj se pojavljuje jedna ili više šupljina s nazubljenim rubovima. Kako se nekrotične mase odbacuju, šupljina može postati zaobljena s glatkim obrisima, ali barem ograničeno područje uvijek ostavlja grudastu masu na stijenci šupljine. Vanjske konture šupljine su neravne i relativno oštro omeđene od okolnog plućnog tkiva.

Najčešće opažena vrsta zatamnjenja su fokalne sjene. Ovaj se pojam odnosi na okrugle ili nepravilne formacije sjena, čije veličine variraju od 0,5 mm do 1 cm. Uobičajeno, fokusi do 2 mm smatraju se miliarnim, od 2 do 4 mm malim, od 4 do 8 mm srednjim i od 8 do 12 mm velikim. Napomenimo samo da se jedan okrugli fokus veći od 1 cm obično naziva sindromom okrugle sjene u plućnom polju.

Broj žarišnih sjena može varirati. U nekim slučajevima to je jedna formacija, u drugima skupina obližnjih žarišta. Ponekad postoji mnogo žarišta. Ako pokrivaju prilično veliko područje, ali ne veće od vrha pluća i dva susjedna međurebrena prostora na izravnoj rendgenskoj snimci, govore o ograničenoj diseminaciji. Veća disperzija žarišta na većem području naziva se raširena diseminacija. Konačno, postoje slučajevi difuzne diseminacije, kada žarišta gusto razasuta po oba plućna krila.

Prilikom analize rendgenskih snimaka, prije svega treba uzeti u obzir lokalizaciju žarišta. Njihov položaj u vršnim dijelovima i vanjskim dijelovima subklavijske zone u većini slučajeva ukazuje na tuberkulozni karakter bolesti - fokalnu plućnu tuberkulozu. Prisutnost žarišta u srednjim i donjim dijelovima pluća karakteristična je za fokalnu pneumoniju. Potrebno je s posebnom pažnjom analizirati konture i strukturu žarišta, kao i plućnu pozadinu oko njih. Zamućeni obrisi žarišta znak su aktivnog upalnog procesa. To se također očituje pojačanim uzorkom u istoj zoni i sklonošću spajanja žarišta. Gusta, jasno definirana žarišta dokaz su granulomatoznih ili uspavanih upalnih lezija. Neka tuberkulozna žarišta kalcificiraju se u neaktivnoj fazi bolesti.

Obično dijagnoza i utvrđivanje prirode fokalnih lezija u plućima ne uzrokuju velike poteškoće uz dužnu pozornost na kliničke podatke. Poteškoće nastaju uglavnom kod difuznih diseminacija. U pravilu se odluka donosi na temelju rezultata analize rendgenskih snimaka pluća, ali u prisutnosti kliničkih znakova aktivnosti tuberkuloze ili blisko grupiranih žarišta, preporučljivo je izvesti tomografiju kako bi se identificirale šupljine koje nisu vidljive na rendgenskim snimkama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]