Zatvorene ozljede kralježnice: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Kod nastanka različitih ozljeda kralježnice treba razlikovati četiri glavna mehanizma djelovanja štetnog nasilja: fleksiju, fleksiono-rotacijsku rotaciju, ekstenziju i kompresiju. Svaka od ovih vrsta nasilja dovodi do određenog oblika ozljede kralježnice, od kojih se svaka može klasificirati kao stabilna ili nestabilna ozljeda.

Koncept stabilnih i nestabilnih prijeloma kralježnice u traumatologiji uveo je Nicoll 1949. za lumbalno-torakalnu kralježnicu, a Holdsworth ga je 1963. proširio na cijelu kralježnicu.

[ 1 ]

Uzroci zatvorenih ozljeda kralježnice

Za razumijevanje daljnjeg izlaganja potrebno je prisjetiti se osnovnih (pojmova) o tome kako su pojedini kralješci povezani u jedan organ - kralježnicu. Osim prva dva kralješka - atlasa i aksisa, tijela svih temeljnih kralježaka međusobno su povezana pomoću intervertebralnih diskova - složenih anatomskih formacija, čija je jedna od funkcija držanje tijela jednog kralješka u odnosu na tijelo drugog. Dakle, stabilnost prednjih dijelova kralježnice osiguravaju intervertebralni diskovi ili, točnije, njihovi vlaknasti prstenovi, kao i prednji i, u manjoj mjeri, stražnji uzdužni ligamenti.

Stražnje dijelove kralježaka drže u međusobnom odnosu postero-vanjski intervertebralni zglobovi s njihovim ligamentnim i kapsularnim aparatom, interspinoznim, supraspinoznim i žutim ligamentima.

Stabilnost kralježaka uglavnom osiguravaju ove četiri strukture: postero-lateralni intervertebralni ili, kako se još nazivaju, sinovijalni zglobovi, interspinozni, supraspinozni i žuti ligamenti, koje smo nazvali "stražnji potporni kompleks" ("stražnji ligamentni kompleks" prema Holdsworthu). U svim slučajevima kada elementi "stražnjeg potpornog kompleksa" ostanu netaknuti, ozljeda kralježnice ostaje stabilna. U svim slučajevima kada je "stražnji potporni kompleks" oštećen, ozljeda kralježnice je nestabilna.

Mehanizam fleksije. Fleksiono nasilje koje utječe na kralježnicu događa se iznenadnim značajnim jednokratnim, prisilnim savijanjem ljudskog trupa. Ovaj mehanizam nasilja događa se kada teški predmeti padnu na ramena žrtve, pri padu s visine na stražnjicu ili ispravljene jogije itd. Sila loma troši se na prevladavanje otpora ekstenzornih mišića i na prijelom tijela kralješka te se gasi ovim prijelomom. U pravilu, kod ovog mehanizma nasilja anatomske strukture "stražnjeg potpornog kompleksa" nisu oštećene. Dolazi do tipičnog kompresijskog klinastog prijeloma tijela kralješka, prijeloma karakterističnog za lumbalnu i donju torakalnu lokalizaciju. Budući da strukture "stražnjeg potpornog kompleksa" nisu oštećene, ovu vrstu ozljede kralježnice treba klasificirati kao stabilnu.

U nekim rijetkim slučajevima, kada nakon prijeloma tijela kralješka štetna sila nastavi djelovati i povećava se, mogu puknuti ligamenti "stražnjeg potpornog kompleksa". Tada može doći do nestabilne ozljede.

U vratnoj kralježnici, gdje su anatomske strukture "stražnjeg potpornog kompleksa" manje jake, sila fleksije može rezultirati fleksijskim dislokacijama ili frakturno-dislokacijskim ozljedama, koje se smatraju nestabilnim ozljedama.

Mehanizam ekstenzije. Do nedavno se vjerovalo da su ekstenzijske ozljede kralježnice izuzetno rijetke. Doista, ovaj mehanizam ozljede rijetko uzrokuje ozljede prsne i lumbalne kralježnice. Međutim, čest je u vratnoj kralježnici. Otprilike polovica ozljeda vratne kralježnice nastaje kao posljedica nasilja pri ekstenziji.

Nasilje ekstenzijom događa se iznenadnom, jednokratnom hiperekstenzijom kralježnice. Kod ovog mehanizma nasilja, anatomske strukture "stražnjeg potpornog kompleksa" ostaju netaknute. Dolazi ili do prijeloma u području korijena lukova, ili, što se češće opaža u vratnoj kralježnici, do rupture prednjeg uzdužnog ligamenta i intervertebralnog diska ili spužvaste tvari tijela kralješka u blizini završne ploče, te dolazi do ekstenzijske dislokacije. Ova ozljeda je stabilna pod uvjetom da se održava fleksijski položaj. Ako se takva žrtva liječi hiperekstenzijom, tada joj se može nanijeti nepopravljiva šteta. Ekstenzijske ozljede vratne kralježnice često se javljaju kod vozača motornih vozila i ronilaca kada je glava bila u ekstenzijskom položaju u trenutku udara o dno rijeke.

Mehanizam fleksije i rotacije. Prilikom izlaganja sili fleksije i rotacije ili čistoj rotaciji, u pravilu dolazi do oštećenja anatomskih struktura "stražnjeg potpornog kompleksa". Ako su oštećeni samo ligamenti, što se češće opaža u cervikalnom području, dolazi do čiste dislokacije: ako su istovremeno slomljeni zglobni nastavci i prednji dijelovi kralježnice, dolazi do frakture-dislokacije. I dislokacije i frakture-dislokacije spadaju u kategoriju nestabilnih ozljeda. U čistom obliku, dislokacije se najčešće javljaju u vratnoj kralježnici, mnogo rjeđe u lumbalnoj regiji, a nikada se ne javljaju u torakalnoj regiji, koja ima dodatni kruti pričvršćivač u obliku prsnog koša.

Klasično mjesto nastanka prijeloma-iščašenja je lumbalna i lumbalno-torakalna kralježnica. Nisu toliko rijetke u vratnoj kralježnici, a izuzetno rijetke u torakalnoj kralježnici. Fleksiono-rotacijsko nasilje nastaje kada težina padne na područje jednog ramena ili lopatice, kada djeluje asimetrično i ne samo da savija, već i rotira kralježnicu oko njezine vertikalne osi. Ovaj mehanizam nasilja često se javlja u željezničkim i automobilskim nesrećama. Vrlo često su takvi prijelomi kombinirani s oštećenjem sadržaja spinalnog kanala.

Mehanizam kompresije. Mehanizam kompresije nasilja sastoji se u činjenici da sila loma djeluje duž vertikalne linije primijenjene na kralješke. Takav mehanizam nasilja karakterističan je samo za vratnu i lumbalnu kralježnicu, čija se tijela u određenom položaju mogu nalaziti strogo duž vertikalne linije. Normalan položaj za vratnu i lumbalnu kralježnicu je fiziološka lordoza. U položaju blage fleksije, vratna ili lumbalna kralježnica se ispravlja, lordoza se eliminira, a kralješka se nalaze duž vertikalne linije. Kada u tom trenutku nasilje djeluje vertikalno na kralješke, dolazi do kompresijskog usitnjenog prijeloma tijela kralješka. Kod takvog oštećenja strukture "stražnjeg potpornog kompleksa" ostaju netaknute, zbog čega se ova vrsta oštećenja klasificira kao stabilna.

Mehanizam ovog prijeloma detaljno je proučio i opisao Roaf 1960. godine. U ovom slučaju često dolazi do teškog oštećenja leđne moždine i njezinih elemenata zbog pomicanja stražnjeg fragmenta slomljenog kralješka prema spinalnom kanalu.

Ovo su četiri glavna mehanizma ozljede kralježnice koji određuju prirodu svake dane ozljede kralježnice.

[ 2 ], [ 3 ]

Simptomi zatvorene ozljede kralježnice

Simptomi ozljede kralježnice trebali bi odražavati stupanj stabilnosti postojeće ozljede, prisutnost ili odsutnost komplikacija od strane leđne moždine ili njezinih elemenata te specifičan klinički oblik ozljede kralježnice. Detaljna klinička dijagnoza može se postaviti na temelju detaljnog razjašnjenja okolnosti ozljede i materijalnog uzroka koji ju je uzrokovao, razjašnjenja mjesta njezine primjene i prirode mogućeg utjecaja, podataka objektivnog pregleda i ankete te, konačno, visokokvalitetnih spondilograma u najmanje dvije projekcije - prednjoj i bočnoj.

Međutim, prilikom pružanja prve pomoći unesrećenom na mjestu događaja, važno je barem približno znati je li ozljeda stabilna ili nestabilna. To je važno znati jer je transport unesrećenog s nestabilnom ozljedom odgovorniji i zahtijeva poduzimanje mjera za isključivanje mogućnosti dodatnog ili sekundarnog oštećenja sadržaja spinalnog kanala. Liječnik može posumnjati na nestabilnu ozljedu na temelju anamneze i pregleda unesrećenog. Prisutnost otekline, tragova modrice u obliku ogrebotina i nagnječenja u interskapularnom području omogućuje razmišljanje o isključivo fleksionom mehanizmu, prisutnost modrica i nagnječenja u području jednog ramena ili lopatice - o fleksiono-rotacijskom mehanizmu itd. Značajno povećanje interspinoznog prostora omogućuje razmišljanje o mogućnosti rupture supraspinoznih i interspinoznih ligamenata. Povećanje interspinoznog prostora i isprekidane linije spinoznih nastavaka u obliku bajuneta omogućuju da se sumnja na nestabilnu ozljedu smatra pouzdanom. Pad utega na blago savijenu glavu omogućuje razmišljanje o kompresijskom usitnjenom prijelomu tijela vratnog kralješka, modricama i ogrebotinama u roniočevom stražnjem dijelu glave - o fleksijskoj ozljedi, u čelu i licu - o ekstenzijskoj ozljedi.

Konačna klinička dijagnoza postavlja se nakon detaljnog pregleda unesrećenog i učinkovito je polazište za odabir najracionalnije i najprikladnije metode liječenja.

Liječenje zatvorene ozljede kralježnice

Kirurški zahvati na kralježnici u slučaju njezinih ozljeda i njihovih posljedica imaju niz specifičnosti. Te su značajke uzrokovane jedinstvenošću kralježnice kao organa i višestrukom i odgovornom ulogom koju ima u ljudskom životu, kao i njezinim položajem u ljudskom tijelu. Sve to obvezuje liječnika koji se odluči za kirurški zahvat na vratnoj, torakalnoj ili lumbalnoj kralježnici da dobro i savršeno poznaje normalnu i patološku anatomiju kralježnice, topografsko-anatomske odnose kralježnice s okolnim formacijama te da se u njima može snalaziti. Prilikom invazije kralježnice, kirurg mora biti spreman ukloniti moguće komplikacije zbog prethodno nastalih ili tijekom operacije nastalih oštećenja paravertebralnih formacija.

Smještena na znatnoj udaljenosti u ljudskom tijelu, kralježnica je u bliskom kontaktu sa središnjim strukturama vrata, stražnjim medijastinumom i retroperitonealnim prostorom, organima prsnog koša i trbušne šupljine. Prilikom korištenja prednjih kirurških pristupa kralježnici, kirurg neizbježno dolazi u kontakt sa svim gore navedenim strukturama koje se mogu oštetiti tijekom operacije. Sve to zahtijeva od kirurga koji operira kralježnicu savršeno vladanje kirurgijom prsnog koša i trbušne šupljine, kirurgijom organa vrata, vaskularnom kirurgijom i elementima neurokirurgije.

Mnogi kirurški zahvati na kralježnici mogući su samo pod endotrahealnom anestezijom. Dobro uhodana anesteziološka služba neizostavan je uvjet za kirurške zahvate na oštećenoj kralježnici. Jednako važan i obavezan uvjet je mogućnost početka hitne intenzivne njege i reanimacije u slučaju teškog šoka ili gubitka krvi. Pravovremena i potpuna nadoknada gubitka krvi tijekom operacije zahtijeva dovoljnu zalihu konzervirane krvi. Konačno, kirurški zahvati na oštećenoj kralježnici zahtijevaju posebnu opremu i prostore.

Indikacije i kontraindikacije. Primjena kirurških metoda liječenja indicirana je u sljedećim slučajevima.

1. Ozljede vratne kralježnice:
   1. ) sve nestabilne ozljede (iščašenja, prijelomi, iščašenja), posebno ako su kombinirane s oštećenjem sadržaja spinalnog kanala. Kod ovih ozljeda smatramo da su kirurške metode liječenja manje opasne za unesrećenog. One omogućuju pouzdanu unutarnju imobilizaciju na mjestu prethodne ozljede i transformiraju nestabilnu ozljedu u stabilnu; sprječavaju naknadnu pojavu i razvoj degenerativnih procesa u području intervertebralnih diskova na razini prethodne ozljede i u tom smislu nisu samo čisto terapijske, već i terapijske i profilaktičke; značajno olakšavaju njegu pacijenta i čine pacijenta pokretnim. Smanjuju vrijeme koje unesrećeni provodi u krevetu i bolnici;
   2. kompresijski usitnjeni prijelomi vratnih kralježaka;
   3. sve vrste ozljeda vratne kralježnice, kod kojih se konzervativne metode i tehnike pokažu neučinkovitima i ne postižu željeni učinak.
2. Ozljede torakalne i lumbalne kralježnice:
   1. nekomplicirane kompresijske klinaste frakture tijela lumbalnih i donjih torakalnih kralježaka;
   2. usitnjeni kompresijski prijelomi lumbalnih kralježaka;
   3. prijelomi i dislokacije lumbalne i torakalne kralježnice.

Kontraindikacije: nedostatak potrebnih kvalifikacija i dovoljnog iskustva kirurga, potrebne opreme, prostora i dobro uspostavljene anesteziološke službe; ozbiljno stanje unesrećenog zbog postojeće ozljede kralježnice ili istodobnih ozbiljnih ozljeda koje isključuju mogućnost kirurške intervencije; prisutnost bolesti koje isključuju mogućnost kirurške intervencije; biološki starija dob unesrećenog.

Ublažavanje boli. Prilikom odabira metode ublažavanja boli potrebno se voditi sljedećim dvjema glavnim odredbama - sigurnošću metode ublažavanja boli za žrtvu i praktičnošću za kirurga koji operira. Što se tiče kirurških zahvata na kralježnici, endotrahealna anestezija najbolje ispunjava ova dva zahtjeva.

Moderna endotrahealna anestezija, koju provodi kvalificirani, iskusni anesteziolog, čini se najsigurnijom za žrtvu. Ova vrsta anestezije također stvara maksimalnu udobnost za kirurga. Opuštanje mišića i isključivanje spontanog disanja stvaraju značajnu udobnost tijekom intervencija na lumbalnoj kralježnici korištenjem ekstraperitonealnih kirurških pristupa. Kontrolirano disanje eliminira opasnosti povezane sa slučajnom ozljedom pleure tijekom ekstrapleuralnih pristupa tijelima torakalnih kralježaka, s ozljedom medijastinalne ili parijetalne pleure na suprotnoj strani pri korištenju transpleuralnog kirurškog pristupa. Široko otvaranje pleuralne šupljine, manipulacije u području stražnjeg medijastinuma, u blizini perikarda i korijena pluća, aortnog luka i velikih krvnih žila koje se od njega granaju neizbježno dovode do poremećaja vanjskog disanja i hemodinamike, posebno središnjeg venskog tlaka. Torakotomija izvedena u uvjetima kontroliranog disanja omogućuje u velikoj mjeri kompenzaciju negativnih učinaka pneumotoraksa. Uloga ove vrste anestezije u kirurškim intervencijama na vratnoj kralježnici je neprocjenjiva. Mogućnost prelaska na dugotrajno kontrolirano disanje u bilo kojem trenutku ako je potrebno u slučaju ozljeda ili kirurških zahvata na vratnoj kralježnici omogućuje pouzdano izvođenje potrebnih manipulacija i na prednjem i na stražnjem dijelu vratnih kralježaka, donjem, srednjem i posebno gornjem dijelu vratne kralježnice.

Reanimacija. Kirurški zahvati na prednjim dijelovima ozlijeđene kralježnice provode se u neizbježnom kontaktu s velikim glavnim krvnim žilama. U slučaju ozljede tih velikih, posebno venskih, žila, može doći do masovnog krvarenja, što dovodi do teškog kolapsa, pa čak i kliničke smrti. Život unesrećenog u tim slučajevima ovisi o brzini i potpunosti provedenih manipulacija za oživljavanje unesrećenog. Stoga se kirurški zahvati na kralježnici moraju organizirati tako da se odmah mogu započeti sve potrebne mjere reanimacije. Uz posebnu opremu za reanimaciju (setovi za intraarterijsku transfuziju krvi, set za traheostomiju, automatski aparat za disanje, defibrilator itd.) i set potrebnih lijekova. Anesteziologu se dodjeljuje poseban liječnik koji je vješt u svim manipulacijama reanimacije i spreman je odmah započeti s njihovom provedbom. Unaprijed, prije operacije, potrebno je pripremiti najpristupačnije venske i arterijske puteve za brzo izlaganje, kako se ne bi gubile dragocjene minute tražeći ih kada je to potrebno.

Upotreba stražnjih kirurških pristupa u brojnim kirurškim zahvatima na kralježnici nije povezana s potrebom izravnog kontakta s velikim arterijskim i venskim tokovima. Unatoč tome, gubitak krvi tijekom ovih kirurških zahvata neusporedivo je veći nego pri korištenju tehnički ispravno izvedenih prednjih kirurških pristupa. Stoga, tijekom kirurških zahvata na stražnjoj kralježnici, količinu gubitka krvi treba najpažljivije pratiti i gubitak krvi pravovremeno nadoknađivati.

U pravilu, kod prednjih pristupa kralježnica se otkriva bez gubitka krvi, a do toga dovode samo manipulacije na kralješcima. Količina gubitka krvi u tim slučajevima izravno je proporcionalna volumenu manipulacija na kralježnici - što je spongioza šire otkrivena, to je veći broj kralježaka lišen kompaktne kosti, to je gubitak krvi veći. Gubitak krvi posebno se povećava tijekom manipulacija u blizini korijena lukova i intervertebralnih otvora. Gubitak krvi može biti značajan tijekom kirurških zahvata kod starih ozljeda kralježnice. Tijekom kirurških zahvata na tijelima dječjih kralježaka može doći do značajnog krvarenja iz bazivertebralnih žila.

Priprema žrtve za operaciju ovisi o prirodi postojeće ozljede, njezinom mjestu, hitnosti intervencije, stanju žrtve, prisutnosti ili odsutnosti istodobnih ozljeda i bolesti.

Kirurški pristup. Uspjeh kirurške intervencije uvelike ovisi o racionalnom pristupu objektu intervencije. Postojeći kirurški pristupi vertebralnim elementima mogu se podijeliti uglavnom na prednje i stražnje. Stražnji kirurški pristupi najčešće se koriste u kirurškim intervencijama kod različitih ozljeda kralježnice. Ne poričući važnost i korist ovih pristupa za određene intervencije na stražnjoj kralježnici, naglašavamo da se ovi pristupi ne opravdavaju kod niza kirurških intervencija na oštećenoj kralježnici. Istovremeno, prednji - izravni pristupi kralježnicama i intervertebralnim diskovima, najčešće podložnim oštećenjima, daleko su od dovoljno korištenih u kirurgiji ozljeda kralježnice. Postoji pogrešno mišljenje da su prednji pristupi kralježnici preteški i rizični za žrtve, ponekad pogoršavajući njihovo već ionako teško stanje. Količina gubitka krvi i težina stanja operiranih kroz stražnje kirurške pristupe neusporedivo su veći, postoperativno razdoblje je teže i teže te prepuno manjih, ali većih komplikacija.

Glavne prednosti prednjih kirurških pristupa, kada su odgovarajuće indicirani, su da omogućuju: širok pristup prednjim dijelovima oštećene kralježnice; mogućnost proširenja tog pristupa tijekom intervencije, ako je potrebno; mogućnost vizualne kontrole nad manipulacijama na kralježnici; mogućnost jednofazne intervencije u slučaju višestrukih ozljeda kralježaka; mogućnost jednofazne intervencije u slučaju određenih vrsta kombiniranih ozljeda; minimalan rizik od oštećenja paravertebralnih anatomskih struktura i uklanjanje komplikacija ako se pojave; nema izravnog kontakta s leđnom moždinom, njezinim membranama, korijenima leđne moždine, ganglijima itd.; očuvanje stražnjih neoštećenih dijelova kralježnice.

Sve gore navedene prednosti su izuzetno važne.

Manipulacije na oštećenoj kralježnici. Priroda manipulacija koje se izvode na oštećenom dijelu kralježnice ovisi u svakom pojedinom slučaju o kliničkom obliku postojeće ozljede, prisutnosti ili odsutnosti komplikacija od sadržaja spinalnog kanala, stanju žrtve te ciljevima i zadacima koji se trebaju postići ovom intervencijom. Treba naglasiti neke odredbe.

1. Kod nestabilnih ozljeda, različite vrste koštanih transplantata na prednjem i stražnjem dijelu oštećene kralježnice ne stvaraju ranu primarnu stabilnost oštećenog dijela kralježnice. U tim slučajevima, stabilnost se javlja tek nakon nastanka koštane blokade, nakon vremena potrebnog za implantaciju i rekonstrukciju koštanih transplantata.
2. Rana primarna stabilnost oštećenog segmenta kralježnice može se postići samo fiksiranjem oštećenog segmenta kralježnice krutim metalnim fiksatorima.
3. Obično su razni metalni ili drugi kruti fiksatori održivi određeno vrijeme, nakon čega gube svoju korisnu funkciju. Ovo razdoblje održivosti metalnih struktura treba mudro iskoristiti kako bi se postigla trajna stabilnost korištenjem fiksacije koštanom plastikom.
4. Najprikladnija metoda je istovremena stabilizacija metalnim strukturama i presađivanjem kosti, ako postoje odgovarajuće indikacije. U tim slučajevima, rana stabilizacija bit će osigurana metalnim strukturama, a konačna stabilizacija koštanim blokom koji je nastao tijekom tog vremena.
5. Ako je nemoguće izvesti jednofaznu stabilizaciju oštećenog dijela kralježnice metalnim konstrukcijama i fiksacijom koštano-plastikom, ako postoje odgovarajuće indikacije, spondilodezu koštanim transplantatima treba izvesti u drugoj fazi prije podizanja unesrećenog u uspravan položaj.
6. U slučaju stabilnih ozljeda, učinkovitom se pokazuje upotreba metalnih fiksatora i raznih vrsta koštanog presađivanja.
7. Savršenija i skladnija "implantacija" autograft umetaka daje prednost autokostu. Homobone se može koristiti samo za prisilne indikacije.