Glaukom zatvorenog kuta

Primarni glaukom zatvorenog kuta je 2-3 puta rjeđi od primarnog glaukoma otvorenog kuta. Žene češće obolijevaju od muškaraca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza

Genetski, živčani, endokrini i vaskularni čimbenici igraju određenu ulogu u patogenezi primarnog glaukoma zatvorenog kuta. Primarni glaukom zatvorenog kuta ima iste kardinalne simptome kao i glaukom otvorenog kuta: povišen intraokularni tlak, sužavanje vidnog polja na nazalnoj strani, razvoj glaukomatozne atrofije vidnog živca s formiranjem karakteristične ekskavacije njegovog diska na fundusu.

Nasljednost određuje strukturne značajke oka koje predisponiraju razvoj bolesti. Te značajke su u anatomskoj strukturi oka (uski kut prednje očne komore, mala veličina očne jabučice, mala prednja komora, velika leća, kratka anteroposteriorna os, češće hipermetropna klinička refrakcija oka, povećani volumen staklastog tijela). Funkcionalni čimbenici uključuju proširenje zjenice u oku s uskim kutom prednje komore, povećanu intraokularnu vlažnost, povećano punjenje krvlju intraokularnih žila.

Postoje dva mehanizma za razvoj primarnog glaukoma zatvorenog kuta: pupilarni blok i stvaranje nabora s anatomski ravnom šarenicom.

Zjenica se javlja kada je zjenica prečvrsto pričvršćena za leću, što uzrokuje nakupljanje unutarnje tekućine u stražnjoj očnoj komori, uzrokujući izbočenje korijena šarenice prema prednjoj komori i blokiranje njezina kuta.

Kada se zjenica proširi, korijenski nabor šarenice zatvara zonu filtracije uskog kuta prednje očne komore u odsutnosti pupilarnog bloka.

Kao rezultat nakupljanja tekućine u stražnjoj komori, staklasto tijelo se pomiče prema naprijed, što može dovesti do vitreokristalnog bloka leće. U tom slučaju, korijen šarenice pritišće leća na prednju stijenku kuta prednje komore. Osim toga, stvaraju se goniosinehije (adhezije), a korijen šarenice se bori s prednjom stijenkom kuta prednje komore i obliterira ga. Najčešće se susreću pacijenti s pupilarnim blokom (80%) s primarnim glaukomom zatvorenog kuta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi glaukom zatvorenog kuta

[ 12 ], [ 13 ]

Akutni napad glaukoma

Zjenicu sužava mišić sfinkter šarenice, kojeg inervira parasimpatički dio autonomnog živčanog sustava. Zjenicu širi mišić dilatator šarenice, kojeg inervira simpatički dio autonomnog živčanog sustava. Postoje situacije kada su oba mišića šarenice aktivna istovremeno, tj. rade u suprotnim smjerovima, što povećava pritisak šarenice na leću. To se opaža tijekom emocionalnog stresa ili šoka. Slična situacija moguća je i tijekom spavanja. Tijek bolesti je valovit s napadima nemirnih interiktalnih razdoblja. Razlikuju se akutni i subakutni napadi primarnog glaukoma zatvorenog kuta, tijekom kojih se povećava intraokularni tlak.

Tijekom napada, atrofija vidnog živca se razvija tako brzo da se pomoć mora pružiti odmah.

Akutni napad glaukoma mogu izazvati stresne situacije, boravak u mraku, dugotrajan rad u savijenom položaju, ukapavanje midrijatika u oko i nuspojave nekih uobičajeno korištenih lijekova.

U oku se javlja jaka bol koja se širi u odgovarajuću obrvu ili polovicu glave. Oko je crveno, vaskularni uzorak na konjunktivi i bjeloočnici je oštro pojačan. Rožnica izgleda hrapavo, mutno, mutno u usporedbi s prozirnom, sjajnom zdravom rožnicom; kroz zamućenu rožnicu vidljiva je široka ovalna zjenica koja ne reagira na svjetlost. Šarenica mijenja boju slojeva (obično postaje zelenkasto-hrđava), njezin uzorak je izglađen, nejasan. Prednja očna komora je ili vrlo mala ili potpuno odsutna, što se može vidjeti kod fokalnog (lateralnog) osvjetljenja. Palpacija takvog oka je bolna. Osim toga, osjeća se kamena gustoća očne jabučice. Vid je oštro smanjen, pacijentu se čini da je pred okom gusta magla, oko izvora svjetlosti vidljivi su dugini krugovi. Intraokularni tlak raste na 40-60 mm Hg. Kao posljedica sužavanja nekih krvnih žila razvija se fokalna ili sektorska nekroza strome šarenice s naknadnom aseptičnom upalom. Stvaranje stražnjih sinehija na rubu zjenice, goniosinehija, deformacija i pomak zjenice. Često se zbog jake boli u oku zbog kompresije osjetljivih živčanih vlakana značajno povećava arterijski tlak, javljaju se mučnina i povraćanje. Iz tog razloga se ovo kliničko stanje pogrešno procjenjuje kao hipertenzivna kriza, dinamički cerebrovaskularni inzult ili trovanje hranom. Takve pogreške dovode do toga da se pacijentu intraokularni tlak prekasno smanjuje, kada poremećaji u vidnom živcu postanu nepovratni i dovedu do razvoja kroničnog glaukoma zatvorenog kuta s konstantno povišenim intraokularnim tlakom.

Subakutni napad primarnog glaukoma zatvorenog kuta javlja se u blažem obliku ako se kut prednje očne komore ne zatvori u potpunosti ili nije dovoljno čvrsto. Subakutni napadi karakterizirani su time da nema strangulacije krvnih žila i nema nekrotičnih ili upalnih procesa u šarenici. Pacijenti se obično žale na zamagljen vid i pojavu duginih krugova pri gledanju u svjetlo. Bol u očnoj jabučici je blaga. Pregledom se primjećuje blagi edem rožnice, umjereno širenje zjenice i hiperemija episkleralnih krvnih žila. Nakon subakutnog napada nema deformacije zjenice, segmentalne atrofije šarenice niti stvaranja stražnjih sinehija i goniosinehija.

Tijek primarnog glaukoma zatvorenog kuta s pupilarnim blokom

Glaukom se obično otkriva tijekom akutnog ili subakutnog napada. U ranim fazama bolesti intraokularni tlak raste samo tijekom napadaja, a između napadaja je normalan. Nakon ponovljenih napadaja razvija se kronični glaukom, čiji tijek ima mnogo zajedničkog s tijekom primarnog glaukoma otvorenog kuta: intraokularni tlak stalno raste, a razvijaju se promjene u vidnom polju i optičkom disku karakteristične za glaukom.

[ 14 ]

Subakutni napad glaukoma

Ovaj oblik je vrlo rijedak i javlja se ako postoje anatomske predispozicije u očima (smanjena veličina očne jabučice, velika leća, masivno cilijarno tijelo). Tekućina se nakuplja u stražnjem dijelu oka. Dijafragma šarenice-leće pomiče se prema naprijed i blokira kut prednje očne komore. U tom slučaju leća može biti stisnuta u prstenu cilijarnog tijela.

Klinička slika akutnog napada glaukoma. Tijekom pregleda uočava se tijesno prianjanje šarenice cijelom površinom uz leću, kao i vrlo mala, prorezu slična prednja očna komora. Konvencionalno liječenje ovog oblika primarnog glaukoma zatvorenog kuta je neučinkovito, pa se naziva "maligni glaukom".

Anatomski ravna šarenica

Anatomski ravna šarenica jedan je od čimbenika koji mogu uzrokovati porast intraokularnog tlaka. Za razliku od pupilarnog bloka, kod ravne šarenice zatvaranje kuta prednje očne komore događa se zbog anatomske strukture, kod koje šarenica, koja se nalazi u krajnjem prednjem položaju, blokira kut prednje očne komore. Kada se zjenica proširi, periferija šarenice se zadeblja i formiraju se nabori. Može doći do potpunog zatvaranja iridokornealnog kuta. Odljev očne vodice je poremećen, a intraokularni tlak se povećava. S godinama se povećava vjerojatnost takvog stanja. Da bi se dogodio napad zatvaranjem kuta prednje očne komore, zjenica mora biti znatno proširena. U usporedbi s pupilarnim blokom, zatvaranje kuta kod ravne šarenice je mnogo rjeđe, ali se opaža kombinacija obje opcije, ponekad ih je teško razlikovati. Akutni ili subakutni napad nastaje kao posljedica blokade uskog kuta prednje očne komore perifernim naborom šarenice tijekom širenja zjenice pod utjecajem midrijatika, emocionalnog uzbuđenja ili boravka u mraku.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje glaukom zatvorenog kuta

Zbog visokog intraokularnog tlaka i teškog sindroma, potrebno je hitno liječenje. Glavni cilj je ukloniti šarenicu iz trabekularne mreže i time olakšati otjecanje očne vodice. Prvo je potrebno izjednačiti tlak u prednjoj i stražnjoj očnoj komori. Da bi se to postiglo, na periferiji šarenice se pomoću laserske zrake ili kirurškom metodom napravi umjetni otvor. Na taj način očna vodica dobiva novi put otjecanja i prodire u prednju komoru neovisno o zjenici. Prvi postupak naziva se laserska iridotomija, a drugi kirurška iridektomija. Međutim, oba postupka je teško izvesti kada je intraokularni tlak previsok. Laserska iridotomija je teška zbog edema rožnice i problematičnog pregleda unutarnjih struktura oka, pa postoji rizik od laserskog oštećenja drugih očnih tkiva. Operacija na oku s visokim tlakom također je rizična: tkivo oka pomaknuto prema naprijed visokim intraokularnim tlakom može biti uklješteno u rezu.

Iz tih razloga, prvo je potrebno smanjiti intraokularni tlak lijekovima, barem tijekom prvih sati akutnog napada glaukoma. Kapi za oči, koje se obično koriste za liječenje kroničnog glaukoma, beskorisne su kod glaukoma zatvorenog kuta. Lijekovi se praktički ne apsorbiraju u tkiva oka, budući da je difuzija lijeka vrlo otežana. U tom smislu, potrebno je propisati snažne sistemske lijekove. Takvi se lijekovi ne primjenjuju lokalno (u obliku kapi ili masti), već se primjenjuju kao tablete ili intravenske injekcije i dopiru do područja na koje djeluju zbog cirkulacije u općem krvotoku. Ove tvari, poput acetazolamida, smanjuju proizvodnju očne vodice, a manitol, poput proteina, usmjerava tekućinu iz oka u krvotok i time smanjuje intraokularni tlak. Kada se intraokularni tlak dovoljno smanji, propisuju se kapi za oči kako bi se smanjio intraokularni tlak, te se provodi laserski tretman ili operacija.

Kako bi se spriječilo naglo povećanje intraokularnog tlaka, potrebno je postići stalnu umjerenu miozu (sužavanje zjenice). Ponekad je dovoljno propisati srednju dozu miotičkog lijeka noću.

Prevencija

Najvažnije je spriječiti jako širenje zjenica. U teškim slučajevima, posebno ako su se napadi već dogodili, potrebno je provesti laganu medikamentoznu miozu, posebno noću. U slučaju kombinacije dva moguća mehanizma razvoja napada (zatvaranje kuta ravnom šarenicom i pupilarni blok), indicirana je periferna iridotomija radi prevencije.

Poželjno je spriječiti razvoj akutnog napada glaukoma. U tu svrhu indicirana je i iridotomija i iridektomija. Takve su mjere potrebne u slučaju da oftalmolog tijekom pregleda utvrdi pojavu akutnog napada ili kada se akutni napad glaukoma zatvorenog kuta već dogodio na drugom oku.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]