Isthmiko-cervikalna insuficijencija

Anatomski razlozi za uobičajeni pobačaj trudnoće uključuju ishmiko-cervikalnu insuficijenciju, koja se u drugom tromjesečju prepoznaje kao najčešći etiološki čimbenik prestanka trudnoće.

Učestalost ishemijsko-cervikalne insuficijencije u bolesnika s abnormalnim pobačajem iznosi 13-20%. Kliničkih znakova cervikalne nesposobnost su bezbolni skraćivanje i naknadno otvaranje vrata maternice tijekom II tromjesečju prati ispadanja mjehura i / ili amniorrhea završava spontani pobačaj ili III tromjesečju od preranog poroda.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Čimbenici rizika za ishemijsko-cervikalnu insuficijenciju

• Ozljeda maternice u povijesti (posttraumatska insuficijencija isthmiko-cerviksa):
  • ozljede vratne tijekom poroda (diskontinuitet bez kirurški oporavile, operativnih rodova vaginalno - kliješta, isporuka veliki voća, voće zatvarača, plodorazrushayuschie operacije, itd);
  • invazivne metode liječenja cervikalne patologije (konizacija, cervikalna amputacija);
  • umjetni pobačaj, prestanak trudnoće kasnije.
• Kongenitalne malformacije maternice (kongenitalna istok-cervikalna insuficijencija).
• Funkcionalnih poremećaja (funkcionalna inkompetencije cerviksa) - hiperandrogenizam, displazije, vezivnog tkiva, povišeni sadržaj serum relaksin (označeni višestruke trudnoće, do ovulacije gonadotropina).
• Povećani stres na cerviksu tijekom trudnoće - višestruka trudnoća, polihidramniosi, veliki fetus.
• Anamnestičke indikacije za brzi prekid trudnoće s niskim udjelom boli u II. Trimestru ili prijevremeno prerano rođenje. Metode za procjenu stanja cerviksa izvan trudnoće, u pravilu, ne daju pune informacije o vjerojatnosti razvoja ishemijsko-cervikalne insuficijencije tijekom trudnoće. Takva je procjena moguća samo s posttraumatskom insuficijencijom ishemijsko-cerviksa, uz grube kršenja anatomske strukture cerviksa. U takvoj situaciji, GHA se obavlja na 18-20. Danu menstrualnog ciklusa kako bi se utvrdilo stanje unutarnjeg ždrijela. Ako se unutarnji ždrijelo povećava za više od 6-8 mm, to se smatra nepovoljnim prognostičkim znakom.

Na pitanje da li cervikalne plastike zajedno odlučiti s kirurg-ginekolog, a uzimajući u obzir karakteristike pacijenta medicinskoj povijesti (broj kasnim pobačajima, neuspjeh liječenja drugim metodama, uključujući i vrata maternice šivanja za vrijeme trudnoće), stanja cerviksa, mogućnost kirurške korekcije u svakom slučaju. Najčešći plastični cervikalna trudnoća provodi se u skladu s Eltcova radu. Plastika, provedena izvan trudnoće, ne isključuje kiruršku korekciju vrata maternice tijekom trudnoće. Kad je plastika isporuka trudnoća je moguća samo uz carski rez, jer je rizik od cervikalnog prekida s prijelazom na donjem dijelu maternice.

Pripravak za žene trudnoća s ponavljajućom pobačaja i inkompetencije cerviksa je neophodno započeti liječenje kronične endometrioza i normalizacija vaginalne mikroflore. S obzirom na činjenicu da je za zatvaranje cervikalna funkcija narušena, to postaje zaražene maternice oportunističke flore i / ili druge mikroorganizme (klamidija, ureaplazma, mikoplazma infekcije). Pojedinačni odabir antibakterijskih lijekova provodi se naknadnim procjenom učinkovitosti liječenja prema rezultatima bakteriološkog pregleda, PCR, mikroskopije vaginalnog iscjetka.

Simptomi ishemijsko-cervikalne insuficijencije

Simptomi cervikalne insuficijencije su sljedeći:

• osjećaj pritiska, raspiranya, ubod boli u vagini;
• nelagoda u donjem dijelu trbuha i donjeg dijela leđa;
• sluznica iz vagine, mogu biti krvne žile; nedovoljno uočavanje iz vagine.

Treba imati na umu da ishemijsko-cervikalna insuficijencija može biti asimptomatska.

U stranoj literaturi opisuju ultrazvuk znakove cervikalne nesposobnost dobivene pomoću transvaginalni sonde, uključujući utovar testa (tlačne probe s fundusa maternice, kašalj testa, test položaju s pacijenta uzimajući gore).

Mjerenje duljine cerviksa prema ultrazvuku može identificirati skupinu povećanog rizika od preranog rođenja.

Do 20 tjedana trudnoće dužina cerviksa je vrlo promjenjiva i ne može služiti kao kriterij za pojavu preranog rođenja u budućnosti. Međutim, izražena dinamika cerviksa u određenom pacijentu (skraćivanje, otvaranje unutarnjeg ždrijela) ukazuje na ishemijsko-cervikalnu insuficijenciju.

U 24-28 tjedana, prosječna duljina cerviksa je 45-35 mm, 32 tjedna i više - 35-30 mm. Skraćivanje cerviksa na 25 mm ili manje u razdoblju od 20-30 tjedana je čimbenik rizika za prerano rođenje.

Kriteriji za dijagnozu ishemijsko-cervikalne insuficijencije tijekom trudnoće

• Anamnestički podaci (zloćudni kasni spontani pobačaj) ili brzo prerano rođenje, uz svaku sljedeću trudnoću u ranijoj gestacijskoj dobi.
• Prolaps mjehura u cervikalni kanal u ishodu prethodne trudnoće.
• Ultrazvučni podaci - skraćivanje vrata maternice manje od 25-20 mm i otvaranje unutarnjeg ždrijela ili cervikalnog kanala.
• Omekšavanje i skraćivanje vaginalnog dijela vrata maternice kada se ispituje u ogledalu i vaginalnom pregledu. Nedavne studije su pokazale da stituting cerviks u žena s ishemijski-cervikalna insuficijencija smanjuje učestalost vrlo rano i rano prerano rođenja do 33 tjedna trudnoće. Međutim, zabilježeno je da takvi pacijenti zahtijevaju uporabu tocolytic lijekova, hospitalizacija, antibiotska terapija, za razliku od pacijenata koji su propisani samo ležaj za odmor.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Praćenje stanja cerviksa tijekom trudnoće

Kod visokorizičnih pacijenata (koji pati od rekurentnih spontanih pobačaja u II tromjesečju) praćenje stanja cerviksa treba provoditi s 12 tjedana trudnoće u slučaju sumnje posttraumatskog inkompetencije cerviksa, sa 16 tjedana - u funkcionalnom sumnja inkompetencije cerviksa najmanje dvotjedno, ako je potrebno, tjedno. Praćenje uključuje pregled vrata maternice u zrcalima, vaginalnog pregleda i, ako je potrebno, procjenu Ultrazvuk vrata maternice dužine i stanje unutarnje os.

Liječenje ishemijsko-cervikalne insuficijencije

Kirurška korekcija tijekom trudnoće s razvijenom istokno-cervikalnom insuficijencijom u kombinaciji s ležajnim ležajem djelotvornija je od samo oslonca na krevet.

Najčešće metode kirurškog ispravljanja vratne nesposobnosti bila šavovi od Shirodkar, od McDonalda u izmjenama, u obliku slova šav Lyubimov.

Sljedeći su uvjeti potrebni za kirurško korekciju ishemijsko-cervikalne insuficijencije:

• živi fetus bez razvojnih nedostataka;
• trajanje trudnoće nije više od 25 tjedana;
• cijeli fetalni mjehur;
• normalni ton maternice;
• odsutnost znakova korioamnionitisa;
• odsutnost vulvovaginisa;
• odsutnost krvavog iscjetka iz genitalnog trakta.

Radi postoperativne obuhvaća davanje antispazmotike (drotaverin hidroklorid u dozi od 40 mg na dan 2 puta / m), antibiotici (s povišenim tonusom maternice) ako je to potrebno - tokolitičko terapije.

U vođenju trudnoće nakon šivanje cerviks treba provesti bacterioscopy vaginalni iscjedak i pregleda šavova na vratu maternice svaka 2 tjedna, s pojavom abnormalnog pražnjenja iz pregleda genitalnog trakta vrši češće, s obzirom na dokaze. Indikacije za uklanjanje šavova iz cerviksa:

• trajanje trudnoće - 37 tjedana;
• u bilo koje vrijeme tijekom trudnoće kada curenje ili puknuće membrana, krvarenje iz maternice, zglobovi prorezyvanii (stvaranje fistule), početak redovnog rada.

U težim slučajevima, kada je vaginalni dio cerviksa je toliko mali da ne postoji mogućnost za krpanje transvaginalni put (nakon amputacije vrata maternice), proizvode impozantne transabdominalnu laparoskopske šavovima (opisane u svjetskoj literaturi nosi oko 30 takvih operacija u trudnoći).