Kongenitalna kyphosis

Kifoza - zakrivljenost kralježnice u sagitalnoj ravnini s formiranjem konveksnosti koja se okreće prema van.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Što uzrokuje kongenitalnu kyfozu?

Prema klasifikaciji R. Winter et al. Kongenitalna kyfoza podijeljena je u tri glavne skupine:

• kyphosis na tlu formiranja anomalija;
• kyphosis na temelju anomalija segmentacije;
• kyfoze na temelju miješanih anomalija.

McMaster i sur. Unijeli u nju skup neformalnih deformacija. Dubuset izdvojio je u zasebnoj skupini posebne kypotske deformacije, koje je nazvao rotacijskom dislokacijom kralježnice.

Kifoza na temelju anomalija kralješaka najčešći je tip kongenitalne kyfoze, u rasponu od 61 do 76%. Ove deformacije temelje se na sljedećim vrstama anomalija; prednji i antero-lateralni sphenoidni kralješci, stražnji polubog kralježaka, posterolateralni kvadrant tijela kralješnice, vertebralni leptir i agenesis kralješka tijela.

Kyphosis na temelju anomalija segmentacije. Anomalije segmentacije u frekvenciji stoje na drugom mjestu nakon nastanka anomalija i iznose 11-21%. Pacijenti s ovim deformacijama mogu se podijeliti u dvije podskupine, ovisno o simetriji lezije-prednje ili anterolateralne blokove koji nisu segmentirani. Dužina bloka može varirati od dvije do osam ili devet tijela kralješnice. Može se lokalizirati na bilo kojoj razini, ali češće u torakolumbarnoj i lumbalnoj kralježnici.

Ako se defekt segmentacije nalazi ispred, formira se "čista" kyfoza, ako je asimetrično - kyphoscoliosis. Napredak deformacije je varijabilan i ovisi o simetriji bloka i sigurnosti stražnjih dijelova.

Kifoza na temelju mješovitih anomalija rezultat je istodobnog postojanja neegmentiranog tijela kralješnice s oštećenim tvorevinama na jednoj ili dvije susjedne razine i obično se nalazi suprotno. Učestalost takve kyfoze varira od 12 do 15%.

Kifoza na temelju neklasificiranih anomalija može se naći u bilo kojem dijelu kralježnice. Čistoća je 5-7%.

Rotacijska dislokacija kralježnice. Bilo koja anomalija može biti temelj deformacije. Glavna značajka - kyphosis se nalazi između dva kongenitalna lordoskolioticheskimi višesmjerna luka. Upoznajte se na bilo kojoj razini, ali češće u gornjim dijelovima prsišta i prsnog koša. Kyphosis je u obliku otoka, obično grubog, njegov razvoj je praćen kolapsom kralježnice. Spinalna moždina se deformira prema deformaciji kanala kralježnice, tj. Je zakrenuta u kratkoj duljini i oštro.

Simptomi kyfoze

Kifotična deformacija (kyphosis) može imati vršak na gotovo bilo kojoj razini, biti ravna ili šiljasta, često (do 70% slučajeva) ima scoliotičku komponentu. Kongenitalna kyphosis je gotovo uvijek krut, a većina slučajeva popraćena je neurološkim simptomima različite težine. Vrlo često (do 13% slučajeva) kombinira se s različitim kongenitalnim anomalijama izvan lokalizirane lokalizacije.

Klinička i rendgenska klasifikacija kyphosis

Klasifikacija se temelji na literaturnim podacima.

Vrsta anomalije na tlu na kojoj se pojavila deformacija

• Stražnji (posterolateralni) tikovi (poluubi).
• Odsutnost kralješka je asoma.
• Mikrospondiliya.
• Koncentracija kralježaka je djelomična ili potpuna.
• Višestruka anomalija.
• Mješovite anomalije.

Vrsta deformacije.

• Kifoz,
• Kyphoscoliosis.

Lokalizacija vrha deformacije.

• Cervicothoracic.
• Gornji prsni koš.
• Srednja prsa.
• Donji prsni koš.
• Torakolumbalni režanj.
• Lumbalna.

Veličina magnetske deformacije.

• Do 20 ° - stupanj I.
• Do 55 ° - stupanj II.
• Do 90 ° - treći stupanj.
• Preko 90 ° - IV stupanj.

Upišite deformaciju koja napreduje.

• Polako napreduje (do 7 ° i godinu dana).
• Brzo progresivno (više od 7 ° godišnje).

Dob primarne detekcije deformacije.

• Infant kyphosis.
• Kifoza male djece.
• Kifoza adolescenata i mladih muškaraca.
• Kifoza odraslih.

Prisutnost sadržaja vertebralnog kanala u tom procesu.

• Kifoza s neurološkim deficitom.
• Kifoza bez neurološkog deficita.

Povezane abnormalnosti spinalnog kanala.

• Diastematomieliya.
• Diplomieliya.
• Dermoidne ciste.
• Neuro-energične ciste.
• Dermatološki sustavi.
• Vlaknasti konstrikcije.
• Abnormalni korijeni kralješnice.

Istodobne anomalije ekstrinzičke lokalizacije.

• Anomalije kardiopulmonalnog sustava.
• Anomalije torakalnog i abdominalnog zida.
• Anomalije urinarnog sustava.
• Anomalije ekstremiteta.

Sekundarne degenerativne promjene u kralježnici.

1. Niti jedan.
2. Prisutni u obliku:
   • degenerativnih bolesti diska;
   • spondilёza;
   • spondyloarthrosis.

[7], [8]

Dijagnoza kyphosis

Radiografska slika kongenitalne kyfoze vrlo je karakteristična i nema posebnih poteškoća u dijagnozi.

Profil spondilograma određen je Cobbovom metodom, veličinom kypotske deformacije.

Dijagnoza kyfoze nije samo u provedbi istraživanja spondilografije. MRI i CT mogu biti korisni ovdje. Za određivanje funkcija intervertebralnih diskova u parasagittal dijelovima kralježnice koristi se funkcionalna spondilografija - u lateralnoj projekciji, u položaju maksimalne fleksibilnosti i rastezljivosti pacijentove kralježnice. U svim slučajevima kongenitalne deformacije kralježnice, proučavanje sadržaja spinalnog kanala - kontrastne studije, MPT, KT. Neurološko ispitivanje je obavezno.

[9], [10], [11]

Liječenje kyfoze

Konzervativno liječenje kyfoze nedvosmisleno se prepoznaje kao neučinkovito, jer u najboljem slučaju može samo malo usporiti napredovanje deformacije.

Moderno kirurško liječenje kongenitalne kyfoze temelji se na kolektivnom iskustvu vodećih svjetskih klinika.

Kongenitalna kyphosis tip I (na osnovi anomalija formiranja)

[12],

Liječenje rane deformacije

Obično bolesnici mlađi od 5 godina s kyfozom manjim od 75 ° se učinkovito liječe samo sa stražnjom spinalnom fuzijom. Metoda se temelji na načelu očuvanja potencijala rasta kralješaka tijela tijekom "uhićenja" njihovih leđnih dijelova. Zoni posteriorne spinalne fuzije bi trebao biti veći od anomalous zone od jednog normalnog segmenta kranially i caudally. To je neophodno za stvaranje lordoze iznad i ispod zone kyfoze, nadoknađujući svaku rezidualnu kyfozu.

Ako ne postoji kyphosis, ali kyphoscoliosis, liječenje je slično. Međutim, čak i uz dobar stražnji blok, rast apikalnih kralješaka može se nastaviti bočno i vodoravno. To je fenomen radilice, kojeg opisuje Dubousset. Razvoj ove komplikacije znači napredovanje deformacije. U ovom slučaju, postoje hitne indikacije za anteroposteriorne epifize na konveksnoj strani deformacije.

Drugi problem je dob pacijenta. S obzirom na prirodu kongenitalne kyphosis, praćenje pacijenta u dinamici je besmisleno. Rani gnostički dno i pouzdana posteriorna fuzija su potrebni prije razvoja grube deformacije. Što ranije bolesnik radi, to bolje. Najranije dopušteno doba za kiruršku intervenciju je 6 mjeseci.

Načelo rješavanja problema, ovisno o veličini deformacije (prema Cobbu) u odnosu na kyfose, nije pouzdano. Blagi kifoze 30 ° u prsima regiji srednje praktički normalni, A kifoze u odjeljku thoracolumbar već patologija, kifoze i 10 ° u lumbalnom - patologija. Ostrovershinny kyphosis 50 ° u srednjem prsnom području - patologija, i nježno nagnuta kyphosis iste veličine u istom dijelu - samo gornja granica norme. Dobiveni rezultati pokazuju visoku učinkovitost metode. Ne samo da ne postoji progresija, već stalno otkrivaju samoispravljanje deformacije. Međutim, čak i kod djece mlađe od 5 godina, moguće je i vrlo stvaran razvoj lažnog zglobnog bloka. Stoga, nakon 6 mjeseci u svim slučajevima, prikazana je ponovljena operacija s revizijom zone spondilodeze i polaganja dodatnog kosti-plastičnog materijala. Nisu zabilježeni slučajevi hiperkorekcije, ali ako je takav, označen je blokiranje prednje kralježnice. Kritičnost ove metode temelji se na činjenici da rani razlozi uzrokuju neko odrezivanje prtljažnika. Međutim, veliki gubitak visine debla događa se tijekom rasta deformirane kralježnice i podcrtana je progresivnom kyfozom.

Liječenje kasne formirane deformacije

Ovi slučajevi izgledaju puno složenije, jer zahtijevaju dvostupanjsko liječenje - ventralnu i dorzalnu spondilodezu. Prema tome, povećava se rizik od komplikacija.

Preliminarna vuča izvedena da "omekša" deformaciju prije anteriorne spondilodeze je beznačajna. Ligamentarni aparat i hrskavsko tkivo u području vrha kyfoze su neelastični, dakle, izvan korekcije koja se određuje na funkcionalnim spondilogramima u hiperextenzijskom stanju, ništa se ne može postići. Trakcije su prikazane samo kod nekoliko bolesnika čija je smanjenja funkcije pluća kombinirana s dovoljnom mobilnošću kralježnice, što omogućuje određenu korekciju tijekom razdoblja plućne rehabilitacije. Najbolji oblik je halo-prsni trakcija, što omogućava pacijentu da se preseli samostalno, što je vrlo važno u smislu sprječavanja tromboembolijskih komplikacija i osteoporoze. Obično trajanje vuče nije više od 2 tjedna. Budući da je prirođena kifoze korištenje vuče je opasan zbog visokog rizika od paraplegije zbog napetosti kralježnice, to bi trebao biti korišten rijetko i održavanje neurološku kontrolu nad najmanje dva puta dnevno.

Vrsta ventralne spinalne fuzije ovisi o jačini i opsegu kyphosis. Relativno strukturno nestabilne deformacije, minimalne od onih koje su podložne ventralnim smetnjama, mogu se učinkovito ispraviti djelovanjem prednjeg spondilodeza prema vrsti djelomične zamjene kralježnice. Izuzetno je važno adekvatno izlagati prednje dijelove uklanjanjem prednjeg longitudinalnog ligamenta, diska i hrskavičnog tkiva na vrhu deformacije. Proksimalno i kaudalno iz zone kyfoze uklanja se jedan normalan disk. Nakon toga, deformacija postaje mobilnija. Kako bi se ugradio razmaknica, potrebno je istodobno povlačenje glave pacijenta i ručni pritisak na vrh kyfoze sa stražnje strane. Osim toga, kralježnična moždina je postavljena u međuprostorne prostore. Stražnja spondilodeza se izvodi istog dana. Za grublje kifose, potrebno je koristiti razmaknicu. Izraženija kyphosis, više se koristi kost plastika. Za velike deformacije, grubu pogrešku bit će korištenje jednog transplant-spacer sastavljanjem "praznih" prostora između njega i vrha kyphosis. Potrebno je u takvim slučajevima koristiti nekoliko krutih autograftova s vrha tibije.

Dorsalna intervencija uključuje fiksaciju kralježnice segmentnom instrumentacijom (CDI) i autonomnom spondilodezijom. Planiranje dorzalne faze uključuje identifikaciju točaka udica.

Obrada deformacija intermedijera

Pacijent s takvom deformacijom predstavlja ozbiljan problem jer je stražnja spondilodeza dovoljna za rane deformacije, a za kombiniranu kyfozu potrebno je kombinirano liječenje kyfoze. Ako ste u nedoumici, bolje je izvesti stražnji artrodeza i 6 mjeseci revidirati i dopuniti blok kosti plastičnog materijala, bez obzira na to koliko je jaka čini kirurg imobilizacije steznik vježbe za razdoblje od 1 godine. Ako se tada pojavi lažni spoj bloka, naznačena je prednja spondilodeza.

Izbor ventralne i dorzalne fuzije zone - u osnovi biomehaničke problem jer je cilj operacije središnje fuzije staviti čvrstu kost graft u poziciji najviše biomehanički povoljne kralježnice može učinkovito oduprijeti vertikalnih opterećenja ako koristite iskustvo stečeno u kirurškom liječenju bolesnika s skolioza, idealno jedinici površine treba proširiti na težišta linije od vrha prema dolje, to jest, i gornji i donji krajevi jedinica zone mora ležati na liniji.

Kongenitalna kyphosis je najjača u svom središnjem dijelu, para-komandni odjelci su mobilniji. Dužina i granice tih područja (kruti i pokretni) mogu se odrediti na spondilogramu koji je načinjen u položaju hiperextenzije. Ventralno fuzije moraju obuhvatiti cijelo područje strukturnih promjena, ali ne do kraja kralježnice, ako je linija prolazi težište na njihovu leđnoj spondylograms položaj gaperekstenzni. Stražnji blok kosti trebao bi stići do središta gravitacijske crte, čak i ako je daleko od krajnjeg kralješka kypotskog luka. Nakon anteroposteriorne spondilodeze formira se jedan konglomerat kosti, čiji se krajevi nalaze duž linije središta gravitacije.

Kongenitalna kyphosis II tila (na temelju anomalija segmentacije)

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Rano liječenje

U maloj djeci temelj liječenja je usporavanje rasta stražnjih dijelova kralježaka. Sve dok se bruto kyphosis nije razvio, operacija izbora je bilateralna bilateralna spondilodeza. Dužina je jedna normalna kralješka iznad i ispod zone prednjeg prirođenog bloka.

[19], [20], [21]

Kasnije liječenje

Ispravljanje oblikovane deformacije je vrlo težak zadatak. Potrebno je osteotomizirati prednji blok na razinama koje odgovaraju nestalim diskovima. Iskustvo pokazuje da se obično ove razine mogu odrediti spondilogramima ili intraoperativno - pomoću elemenata vlaknastog prstena. Zatim se provodi fuzija i dorsalna spondilodeza pomoću modernih segmentalnih CPI instrumenata ili njegovih analoga.

Operacija Tomita

Godine 1994. Grupa japanskih ortopeda na čelu s K. Tomitom razvila je i provodila operaciju pod nazivom "total spondylomectomy". Autori su proizašli iz pretpostavke da uobičajena dvostupanjska intervencija na prednjim i stražnjim dijelovima kralježnice ne dopušta postizanje dovoljnog stupnja korekcije zbog krutosti prsnog koša.

Operacija se sastoji od dvije faze: jednokrevetne rezekcije stražnjeg dijela kralješka, resekcije s jednim blokom prednjeg stupca.

Stao sam. Reakcija stražnjih dijelova kralježaka.

Pristup. Pacijent je u trbušnom položaju. Linearni medijski rez dužine potrebnih za buduće pouzdano učvršćivanje kralježnice pomoću instrumentacije Cotrel-Dubousset. Parapinalna muskulatura je bočno pomaknuta s izbočenjem zglobnih zglobova i poprečnim procesima. Na odabranim razinama križaju se rebra 3-4 cm lateralno na rebro i poprečne artikulacije, nakon čega se pleura na obje strane pažljivo odvoji od kralješaka. Da bi se izlagali gornji zglobni procesi gornjeg dijela uklonjenog kralješka, spinozni i donji zglobni procesi susjedne kralješnice osteotomizirani su i uklonjeni zajedno sa žutom hrpom.

Uvođenje vodiča za fleksibilnu pilu. Izuzetno oprezni da ne oštećuju korijen kralježnice, odvojite meka tkiva od donjeg dijela rar interarticularisa. Na taj se način priprema ulaz za vodiča pile. Zatim se savijeni savijeni vodič C oblika umetne u intervertebralni foramen u kranioakudnom smjeru. Vrh vodilice tada se mora pomicati duž srednje ploče za zatvaranje polu-pramca i korijena luka, kako ne bi oštetio kralježnicu i kralježnicu. Konačno, vrh vodiča se pojavljuje ispod donjeg ruba pars interarticularis. Zatim se kroz vodič prođe tanka fleksibilna višeslojna žica promjera 0,54 mm, a njezini krajevi su fiksirani hvataljkama. Vodič je uklonjen, pila je povučena, ova napetost je podržana.

Prebacivanje korijena luka i resekcija stražnjih elemenata kralježaka. Nastavljajući povlačiti pilu, postavljen je ispod gornjih zglobnih i poprečnih procesa oko korijena luka. Potonje je prešlo pomičnim okretanjem na svim potrebnim razinama. Nakon toga, stražnji elementi kralješaka odstranjeni su jednim blokom, uključujući zglobne, napete, poprečne procese i korijene luka. Da bi se održala stabilnost kralježnice, gornji i donji "koljena" kyfoze fiksiraju se CDI instrumentacijom.

II stupanj. Razdvajanje prednjeg stupca kralježnice.

Umoran odabir kralježaka. Na početku ove faze potrebno je identificirati segmentalne arterije s obje strane. Spinalna grana segmentalne arterije koja trči duž korijena kralješnice ligirana je i presijecana. U prsnoj kralježnici križi se korijen kralježnice na bočnoj strani kroz koju se trebaju ukloniti elementi kralježnice. Tikva selekcija nastavlja se u prednjem smjeru između pleure (ili m. Psoas major) i kralješaka. Obično, bočne površine tijela kralješnice lako se izlažu zakrivljenom kralješničkom lopaticom. Zatim je nužno odvojiti segmentalne žile od tijela kralješnice - arterija i vene. Nadalje, aorta se pažljivo odvaja od prednje površine tijela kralješnice s lopaticom i prstima. Povratna površina prsta lijeve strane kirurga osjeća pulsiranje aorte. Kada se vrhovi prstiju desne i lijeve strane kirurga susreću na prednjoj površini tijela kralješnice, upotrijebite niz špatava raznih veličina, koje se ubrizgavaju sekvencijalno (od manjeg) za povećanje pristupa. Dvije najveće lopatice se drže između tijela kralješaka i unutarnjih organa kako bi se spriječilo oštećenje potonjeg i postizanje maksimalne slobode manipulacije.

Provođenje žičane pile. Dvije takve pile su umetnute na razinu proksimalnih i distalnih dijelova prednjeg stupca kralježnice. Ispravnost odabranih razina je određena uz pomoć označavanja radiografije, u koštanom tkivu, mali rezovi su napravljeni dlijetom, tako da se pila ne pomiče.

Oslobađanje kralježnične moždine i uklanjanje elemenata prednjeg stupca. S tankom lopaticom, kičmena moždina se mobilizira iz okolnih venskih pleksusa i ligamenta. Zatim se uvede zaštitnik, koji se nalazi na rubovima zubima, kako bi spriječio klizanje pile. Uz pomoć potonjeg, križi se prednji vertebralni stup s uzdužnim ligamentima. Zatim provjerite pokretljivost izrezenog segmenta kako biste bili sigurni da je križanje završeno. Isječeni fragment prednjeg stupca se okreće oko duralne vrećice i uklanja.

Ispravak deformacija kypotske. Šipke alata CDI su prekinute na vrhu deformacije. Formirani fragmenti, od kojih je svaki fiksiran na jedan od "koljena" kyfoze, povezani su u položaju korekcije deformacije pomoću konektora tipa "domino". Tijekom korekcije duralna vrećica je pod stalnom vizualnom kontrolom. Ispravni izračun potreban volumen resekcije prednjih i stražnjih stupova kralježnice omogućit će kao rezultat korekcije da se postigne zatvaranje koštanih površina tijela kralješaka i vratiti kontinuitet stražnje stijenke kralježnice. Ako to nije moguće, prije faze korekcije potrebno je ispuniti prednji "prazni" prostor implantatom kao što je kavez ili dodjela. Obavezno je obavljati stražnju spinalnu fuzije s autograftovima ili kroz CDI alat.

Postoperativno upravljanje. Pacijentu je dopušteno ustati i hodati tjedan dana nakon operacije. Zatim pripremite tvrdi korzet za torakalnu i lumbosakralnu kralježnicu, treba ga nositi 6 mjeseci.