Reumatska groznica

Reumatska groznica (PL) - post-infektivni komplikacija streptokokni upala grla ili krajnika u osjetljivih osoba s razvojem autoimunog odgovora na epitopa grupe A Streptococcus i cross-reaktivnost sa sličnim epitopima humanih tkiva (srce, zglobova, središnji živčani sustav).

[1], [2], [3],

Epidemiologija reumatske groznice

Epidemiologija reumatske groznice usko je povezana s epidemiologijom A streptokoknih infekcija gornjeg dišnog trakta. Visoka razina reumatske groznice počela je padati i prije upotrebe antibiotika u kliničkoj praksi, upotreba antibiotika od 1950. Godine ubrzala je taj proces. Tako je u razvijenim zemljama incidencija reumatske groznice smanjena sa 100-250 na 0,23-1,88 na 100 000 stanovnika. Ipak, oko 12 milijuna ljudi pati od reumatske groznice i reumatskih bolesti srca u ovom trenutku. Većina ih živi u zemljama u razvoju gdje je učestalost raka pluća u rasponu od 1,0 na 100 000 stanovnika u Kostariki, 72,2 na 100 000 u Francuskoj Polineziji, 100 100 000 u Sudanu i 150 100 000 u Kini , u nekim područjima, kao što Havani (Kuba), Kostarika, Kairo (Egipat), Martinique i Guadeloupe, koje su uvedene preventivne programe, istaknuo je značajno smanjenje smrtnosti, učestalosti i ozbiljnosti raka pluća i RBS. Socioekonomski pokazatelji i čimbenici okoliša igraju neizravnu, ali važnu ulogu u prevalenciji i ozbiljnosti reumatske groznice i RBS. Čimbenici kao što su nedostatak sredstava za osiguranje kvalitetne zdravstvene zaštite, niska razina svijesti o bolesti u društvu, gušenje stanovništva, mogu značajno utjecati na učestalost populacije. Međutim, reumatska groznica nije problem samo u društveno i ekonomski ugroženim populacijama. Ovo je dokazano lokalnim epidemijama reumatske groznice. Zabilježeno u 80-90-ih godina. XX stoljeća. U nekim područjima SAD-a, Japana i mnogih drugih razvijenih zemalja svijeta.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Uzroci akutne reumatske groznice

Etiološki odnos infekcija uzrokovanih BSCA-om i naknadni razvoj akutne reumatske groznice (ARF) dobro je poznat. Unatoč nedostatku dokaza direktnog sudjelovanja grupe A streptokoka u oštećenja tkiva u bolesnika s akutnim reumatske groznice, postoji znatno epidemiološki dokaz imunološkog BGSA indirektnog uključivanja u pokretanju bolesti:

• izbijanja reumatske groznice slijede svaku epidemiju angine ili crvene groznice;
• adekvatno liječenje dokumentiranog streptokoknog ždrijela znatno smanjuje broj naknadnih napada reumatske groznice;
• odgovarajuća antimikrobna profilaksa sprečava ponovnu pojavu bolesti u bolesnika koji su podvrgnuti ARV;
• Prisutnost povišenog titra u najmanje jednoj od anti-streptokoknih antitijela u većini bolesnika s ORL.

Reumatska groznica i reumatske bolesti srca se uočiti samo nakon infekcija gornjih dišnih putova uzrokovane Streptococcus skupine A. Iako beta hemolitički streptokoki serotipova B, C, O i P mogu uzrokovati faringitis i biti izaziva imuni odgovor domaćina, nisu povezani s etiologijom raka pluća.

Streptococcal faringitis / tonsilitis je jedina infekcija povezana s ARF. Na primjer, postoje mnogi opisi izbijanja kožnih streptokoknih infekcija (impetigo, crvenog vjetra), koje su uzrok nakon streptokokne glomerulonefritis, ali nikada - uzrokovati reumatsku groznicu.

Streptococcus sojevi skupine A, kolonizirali su kožu, razlikuju se od sojeva koji su uzrokovali reumatsku groznicu. Bakterijski genetički čimbenici mogu biti važna odrednica mjesta nastanka streptokokne infekcije skupine A. Struktura antigena kodira m-, a m-slične površine proteina Streptococcus, prepoznati i označen A do E. ždrijelna sojevi imaju strukturu A-C, a svi sojevi su kožni D i E strukturu.

Još jedan faktor koji utječe na lokalizaciju grlu može biti povezan s protein-receptor SD44 na hialuronsku kiselinu, koja služi kao receptor za Streptococcus skupine A. ždrijela Eksperiment je pokazao da nakon intranazalne primjene, skupina streptokokima kolonizaciji orofarinksa i normalni miševi nisu kolonizirati u transgeničnim miševima koji ne eksprimiraju CD44.

Mnoge teorije pokušavaju objasniti zašto je akutna reumatska groznica povezana samo sa streptokoknim ždrijelom, ali još uvijek nema točno objašnjenje. Skupina streptokoka A podijeljena je u dvije glavne klase, a temelj ove podjele je razlika u C-sekvencijama M-proteina. Jedna klasa povezana je sa streptokoknim inflamatomima ždrijela, a druga (s nekim izuzecima) s sojevima koji najčešće uzrokuju impetigo. Stoga, karakteristike streptokoknih sojeva su odlučujuće u pokretanju bolesti. Faringna infekcija s uključivanjem velike količine limfoidnog tkiva u sebi može biti važna za iniciranje abnormalnog humoralnog odgovora na mikrobne antigene uz stvaranje križne reaktivnosti na tkivo tijela. Soj kože može kolonizirati ždrijelo, ali oni nisu u stanju izazvati takav snažan imunološki odgovor na M-protein, kao ždrijelni sojevi.

Reumatska groznica je posljedica neispravnog imunološkog odgovora na faringitis uzrokovan Streptococcus skupine A. Kliničku manifestaciju odgovora i njegove ekspresije u određenom pojedincu ovisi o virulencije mikroorganizama, genetske osjetljivosti domaćina, te „poželjan” okoliš.

Jedna od dobro proučavanih odrednica bakterijske virulencije je M-protein. Streptokokni M protein koji se nalazi na površini stanice streptokoka i ima strukturnu homologiju s miozin kardiomiocitima, kao i druge molekule: tropomyosin, keratin, laminin. Pretpostavlja se da je ta homologija odgovorna za histološke promjene akutnog reumatskog karditisa. Na primjer, laminin, ekstracelularni matriksni protein koji luče endotelne stanice koje pokrivaju srčane ventile, važna je komponenta strukture ventila. Također služi kao meta za polireaktivne protutijela koja "prepoznaju" M-protein, miozin i laminin.

Od više od 130 M identificirani protein vrste povezanih s reumatska groznica M-tipa, kao što su 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 i 24. Utvrđeno je da ove vrste M-skupine A su streptococci revmatogennym potencijal. Ti serotipi obično su teški za inkapsuliranje i formiraju velike mukoidne kolonije bogate M-proteinom. Ove osobine povećavaju sposobnost bakterija na adheziju tkiva i otpornost na fagocitozu kod domaćina.

Drugi faktor virulencije je streptokokni superantigeni. Ovo je jedinstvena grupa rupa glikoproteina koja može vezati molekule klase II glavnog hiszokompatibilnog kompleksa na T-limfocitne V receptore, simulirajući vezanje antigena. Tako, T stanice postaju osjetljive na antigen-nespecifične i autoreaktivne stimulacije. U patogenezi reumatske groznice, neki fragmenti M-proteina i streptokoknog eritrogena egzotoksina smatraju se superantigenom. Streptokokalni eritrogeni toksin može se ponašati kao superantigen za B stanice, što rezultira proizvodnjom autoreaktivnih protutijela.

Razvoj reumatske groznice također zahtijeva genetsku predispoziciju makroorganizma. To je trenutno jedino objašnjenje za činjenicu da je reumatska groznica se javlja u samo 0,3-3% osoba s akutnim A streptokokne ždrijela. Koncept genetske predispozicije istraživača RL intrigama više od 100 godina. Sve to vrijeme se mislilo da je gen bolest ima autosomno dominantni način prijenosa, autosomno recesivno, ili s ograničenim prijenosom pojavnosti gena povezana s sekretorni status krvnih grupa. Opet, zanimanje za genetiku ARF-a naraslo je u vezi s otkrićem složene histokompatibilnosti kod ljudi. Studije sugeriraju da je imuni odgovor genetički kontroliran i stoga postoji velika reaktivnost na staničnu stijenku Streptococcus antigena izražena pomoću drugog gena je recesivna i nisko reaktivnost izražen jednog dominantnog gena. Suvremeni podaci potvrđuju da je genetska kontrola niskog odgovora na streptokokalni antigen blisko povezana s antigenom razreda II histokompatibilnosti. Međutim, odnos između osjetljivosti na reumatsku groznicu i antigena klase II HLA varira, ovisno o etničkim čimbenicima. Na primjer, DR4 je češći kod bolesnika s RL - bijelcima; DR2 - u Negroids, DR1 i DRw6 - u bolesnika iz Južne Afrike; DRS se češće nalazi u bolesnika s RL iz Indije (koji također prijavljuju nisku učestalost DR2); DR7 i DW53 - u bolesnika iz Brazila; DQW2 - za mongoloide. Najvjerojatnije se ti geni nalaze pored gena za predispoziciju reumatske groznice, eventualno u istom mjestu, ali nisu identični s njom.

Nešto poslije, površinski alloantigeni limfocita B, nazvanih D8 / 17 alloantigeni, nazvani su po klonu monoklonskih protutijela, pomoću kojih su izolirani. Prema svjetskim podacima alloantigen B-limfocita D8 / 17 inficiran je u 80-100% bolesnika s ORL i samo u 6-17% zdravih osoba. I dalje se proučava uključivanje alloantigena B-limfocita pacijenata u patogenezi reumatske groznice. Najvjerojatnije je da je predispozicija za ORL poligenska, a D8 / 17 antigen može biti povezan s jednim od gena odgovornih za predispoziciju; drugi može biti kompleks histokompatibilnosti koji kodira DR antigene. Iako nema preciznih objašnjenja, povećana količina D8 / 17 pozitivnih B stanica je znak posebnog rizika od akutne reumatske groznice.

[10], [11], [12],

Patogeneza reumatske groznice

Streptokokne infekcije je inicirana vezanje liganda površine bakterija na specifične receptore stanice domaćina i zatim uključivanje određenih procesa adhezije, kolonizacije i invaziju. Vezanje liganda površinski bakterija na površinu receptora domaćina - ključni događaj u kolonizaciji organizmu domaćina, što je inicirao streptokokne fibronektin i fibronektina proteina. Streptokokni lipoteihoične kiselina i M-protein također igra važnu ulogu u bakterijskom adhezije. Organizam domaćin reagira streptokokne infekcije opsonizacije i fagocitoza. Streptokokne infekcije koja je genetski osjetljiva na organizmu u pogodnim uvjetima okoline rezultira u aktivaciji T limfocita i B antigene i streptokoknom superantigena, što opet doprinosi proizvodnju citokina i antitijela streptokokne N-acetil-beta-D-glukoze (ugljikohidrata) i miozina.

Vjeruje se da oštećenje ventilarnog endotela s antikarbohidratnim protutijelima dovodi do povećanja proizvodnje adhezijskih molekula i priljeva aktiviranih CD4 + i CD8 + T stanica. Povreda zalistaka cjelovitosti rezultata endotela na izlaganje subendotelnog struktura (vimentin, laminin i valvularnih intersticijskih stanica) koja omogućuje razvoj „lančana reakcija razgradnje” ventila. Nakon što su ventilski poklopci uključeni u proces upale, zahvaljujući novoformiranim mikrovezama, ventil endotela infiltrira se s T stanicama, podržavajući proces uništenja ventila. Prisutnost infiltracije T-stanica čak iu starim mineraliziranim lezijama služi kao pokazatelj postojanosti bolesti i progresije oštećenja ventila. Pod utjecajem protuupalnih citokina, ventilarne intersticijske stanice i druge komponente ventila dovode do "nepravilne obnove" ventila.

Gore opisani mehanizam patogeni vjerojatno, međutim, do sada ne postoji izravna i uvjerljiv dokaz o patogenu ulogu u cross-reaktivnost antitijela in vivo i nema pogodan životinjski model za proučavanje reumatske groznice.

U razdoblju 2000-2002. Europska Kardiologija društvo objavljuje podatke o mogućoj ulozi virusa i okidač stresa, proteina toplinskoga šoka (toplinski stres proteina) u formiranju recidiva reumatske groznice i reumatske bolesti srca, ali ova teorija još uvijek zahtijeva daljnja istraživanja.

Dakle, na temelju suvremenih koncepcija reumatske groznice je priznanje etiološki ulozi GABHS i nasljedne predispozicije za bolest koja provodi anomalija imunološki odgovor.

Simptomi reumatske groznice

Reumatska groznica javlja se u obliku napada. U 70% bolesnika, reumatski napad smanjuje se prema kliničkim i laboratorijskim podacima, 8-12 tjedana, 90-95% - 12-16 tjedana, a samo 5% pacijenata i dalje napada više od 6 mjeseci, tj. Traje dug ili kroničan tijek. Drugim riječima, u većini slučajeva reumatski proces ima ciklički tečaj, a napad završava i prosječno 16 tjedana.

Više od polovice bolesnika se žale na otežano disanje, nepravilni lupanje srca koje se javljaju na pozadini uobičajenih simptoma reumatske groznice: umor, slabost, znojenje, povećana tjelesna temperatura. Odrasli mogu imati bol u srcu neizvjesne prirode.

Reumatski kortitis, reumatoidni artritis, korea, eritema u prstenu i potkožni noduli služe kao dijagnostički znakovi akutne reumatske groznice.

Subkutani čvorovi i prstenasta eritema

Subkutani čvorovi i prstenasti eritem su rijetke manifestacije reumatske groznice, pojavljuju se u manje od 10% slučajeva.

Potkožnog kvržica - okrugli, kompaktan, lako se može pomicati, bezbolno veličina formacija od 0,5 do 2 cm, često lokaliziran na ekstenzije površine lakta, koljena i ostalih zglobova u okcipitalnog regiji i duž tetive futrole, to je rijetko u prvom napadu reumatskih groznica. Broj čvorova varira od jednog do nekoliko desetaka, ali oni su obično 3-4. Smatra se da su lakše opipati nego vidjeti. Oni su spašeni od nekoliko dana do 1-2 tjedna, barem - više od mjesec dana. Potkožnog čvorovi su gotovo uvijek povezane s uključivanjem srca i otkriti češće u bolesnika s teškim karditis.

Erythema u obliku prstena su prolazne prstene u obliku prstena s blijedim središtem, obično se pojavljuju na prtljažniku, vratu, proksimalnim dijelovima ekstremiteta. Erythema u obliku prstena nikada nije locirana na licu. Zbog kratkotrajnosti promjena i odsutnosti povezanih simptoma, erythema u prstenu može se propustiti ako nije posebno tražena, naročito kod crnih bolesnika. Pojedinačni elementi mogu se pojaviti i nestati u roku od nekoliko minuta ili sati, ponekad mijenja oblik očima stručnjaka, spajanjem sa susjednim elementima u obliku složene strukture (u nekim izvorima, tako su opisani kao „cigarete dima prsten”). Prstenasti eritem obično se pojavljuje na početku reumatske groznice, ali to može potrajati ili ponavljati mjesecima ili čak godinama, preostala nakon druge simptome povuku bolesti; Ne utječe na protuupalno liječenje. Ovaj fenomen kože povezan je s karditisom, ali, za razliku od potkožnih nodula, ne nužno s teškim. Čvorovi i prstenasti eritem često se kombiniraju.

Erythema annulare nije jedinstven za reumatske groznice, također je opisano u sepse, alergijske reakcije na lijekove, glomerulonefritisa i djeci bez dijagnosticiranih bolesti. Treba se razlikovati od toksične eriteme kod pacijenata u febrilima i osipa s juvenilnim idiopatskim artritisom. Eritemska prstenasta bolest Lyme (kronična migrena eritema) također može nalikovati prstenastom eritemu u reumatskoj groznici.

Klinički mali kriteriji za reumatsku groznicu

Artralgija, a groznica se nazivaju „malim” kliničkih manifestacija reumatske groznice dijagnostički kriteriji T. Jones, ne zato što su rjeđi nego što su bili pet velikih kriterija, ali zato oni imaju niže dijagnostičku specifičnost. Uočena je groznica i početak gotovo svih reumatskih napada, a obično je 38,4-40 C. U pravilu, tijekom dana postoje fluktuacije, ali ne postoji karakteristična krivulja temperature. Djeca koja imaju samo blage carditis bez artritisa mogu imati nisku razinu groznice, a pacijenti s "čistom" korejom su afebrili. Fever rijetko traje više od nekoliko pedes. Artralgija bez objektivnih promjena često se javlja u reumatskoj groznici. Bol se obično javlja u velikim zglobovima i može biti manja i vrlo teška (do nemogućnosti kretanja), može trajati nekoliko dana do nekoliko tjedana, mijenjajući intenzitet.

Iako je bol u trbuhu i krvarenja iz nosa je navedeno u oko 5% bolesnika s rakom pluća, oni ne smatraju kao dio kriterija T. Jones zbog nedostatka specifičnosti tih simptoma. Međutim, oni mogu biti od kliničkog značaja, budući da postoji nekoliko sati ili dana prije razvoja velikih radarskih zaslona, bol u trbuhu obično je lokaliziran u epigastričan području ili pupčana, može biti popraćena simptomima zaštitu mišića i često simulira razne akutne bolesti trbušne šupljine.

[13], [14], [15],

Klinička promatranja

Pacijent S., 43, se savjetuje u centru za reumatologiju u Moskvi, 20. Siječnja 2008. Godine, gdje je poslana iz poliklinike u svrhu razjašnjavanja dijagnoze.

Kada se ispituje, žalila se na opću slabost, znojenje, brzo umor, disnej s fizičkim poteškoćama. U prosincu 2007. Podvrgnuta je akutnom ždričju, zbog čega nije primila antibakterijsko liječenje. Nakon 3-4 tjedna pojavila se kratkoća daha i palpitations s blagim fizičkim poteškoćama, bol u preardijalnom području različite prirode, povećanje tjelesne temperature na 37,2 ° C, povećanje ESR-a do 30 mm / h.

Iz povijesti znamo da je dijete promatra kardiolog za primarnu Prolaps mitralne valvule, stalno slušao i pozdnesistolichesky mezodiastolichesky klikom zvuk preko vrha srčanog auskultacijom. Tijekom posljednjeg mjeseca kardiologa istaknuo povećanje sistoličkog žamor sa stjecanjem pansystolic zvuk koji je postao osnova za sumnju na reumatske groznice i upute za konzultacije u revmotsentr.

Objektivno: koža normalne boje, normalna prehrana. Periferni edem je odsutan. Tonzili su hipertrofični, otpušteni. U plućima vesikularno disanje nije zvučalo wheezing. Granice relativne gluposti srca nisu proširene. Prigušenje sam ton na vrhu, je auscultated pansystolic buke iz zrači na lijevom pazuhu i međulopatično regija 5. Gradacijom i sistolički šum tricuspid ventila i plućne arterije 3. Gradacije. Aritmije. Otkucaji srca - 92 u minuti, krvni tlak - 130/70 mmHg Trbuh je mekan, bezbolan kada je palpao. Percutana jetra i slezena nisu povećane.

Kliničko ispitivanje krvi od 16.01.08: Hb ~ 118 g / l, leukociti - 9.4 h10 ⁹ / l, ESR - 30 mm / h

Opća analiza urina od 16.01.08 bez patoloških promjena. U imunološkoj analizi krvi 16.01.08: C-reaktivni protein - 24 mg / l, antistreptolizin-O-600 ED.

Na EKG - uobičajenom položaju električne osi srca, sinusu ritma, brzini otkucaja srca - 70 u minuti, jednim atrijskim ekstrakstolama, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Kada Doppler ehokardiografijom od 20.01.08 i prolaps mitralne ventil u šupljinu lijevog atrija, rub brtvene prednji režanj njihovog kretanja u suprotno. Vlaknasti prsten - 30 mm, veličina rupica 39x27 mm, gradijent masa - 5,8 mmHg, mitralnu povraćanje 3. Stupnja. Lijevi atrij 44 mm, dilatacija lijevog ventrikula: krajnji dijastolički dimenzija (EDD) - 59 mm, krajnji sistolički dimenzija (DAC) - 38 mm, krajnji dijastolički volumen (EDV) - 173 ml, volumen završetka sistolički (DOP) - 62 ml Udarni volumen - 11 ml, izbacivanje frakcija (SE) - 64%. Aorta 28 mm, nepromijenjena. Aortalni trikuspidalni zalistak, mali rub brtvene vezice prstenom - 24 mm, gradijent maksimum tlak - 4 mmHg Desni atrij - 48 mm, upravo klijetka - dilatacija mali (jednak lijevo u volumenima), a pritisak dizajn - 22 mm Hg Plućne arterije umjereno proširena, plućna ventil ne mijenja, fibrozni prsten - 29 mm, gradijent sistolički tlak na ventilu za plućne arterije - 3 mm. Hg, nema regurgitacije. Tricuspid prolaps ventil, kružni 30 mm, 1. Stupanj rigurgitatsii. Zaključak: prolaps oba letaka mitralni ventil, rub brtvene mitralni i aorte ventila, mitralne regurgitacije trećeg stupnja, trikuspidnim miješanjem, 1. Stupanj, dilatacije srčanim šupljinama.

U pogledu razgradnje komunikacija stanju pacijenta s poviješću akutne faringitis i dokaz prenesenih A-streptokokni infekcije (identifikacijski visokog tita antistreptolysin G) dobije postojećih sistolički šum preko vrha srca, kao i kadiomegaliju, otkriven je kardiološkim ultrazvukom, povećati razinu C-reaktivnog proteina i povećanje ESR je s „akutne reumatske groznice dijagnosticirano: kartica umjerena (mitralni i aorte dicliditis). Mitralna regurgitacija trećeg stupnja. Tricuspidna regurgitacija prvog stupnja. Nadzheludochkovaya extrasystoles. NK 1, II FC. "

Hospitalizirana je na GKB № 52 koji su tretirani streptokokne infekcije amoksicilin za 10 dana u dozi od 1500 mg / dan, diklofenak, u dozi od 100 mg / dan kroz 14 dana, i promatrana strogi mirovanje 2 tjedna uz daljnje širenje tereta režima , Pacijentovo stanje je popravljeno, smanjena je veličina srca. U vrijeme otpuštanja iz bolnice na ambulantno praćenje stalo da pacijent nije imao pritužbi. U analizi ESR krv 7 mm / hr, C-reaktivni protein - 5 mg / l, antistreptolysin-O - manje od 250 IU. Sekundarna prevencija reumatske groznice je pokrenut u dozi od benzilpenicilin benzatin 2,4 milijuna U intramuskularno svakih 1 do 4 tjedna, koji se preporučuje provesti u sljedećih 10 godina.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Razvrstavanje reumatske groznice

Trenutno, Ruska Federacija usvojila je nacionalnu klasifikaciju reumatske groznice.

Razvrstavanje reumatske groznice (RDA, 2003)

Kliničke mogućnosti	Klinički simptomi		Ishod	Faze cirkulacijskog neuspjeha (NK)
	Glavni	Dodatni		CSR *	NYHA **
Akutna reumatska groznica Ponovljena reumatska groznica	Kardio Artritis Drhtanje Eritema u obliku prstena	Groznica Artralgija Abdominalni sindrom Serozity	Oporavak Reumatska srčana bolest bez srčanih bolesti *** srčana bolest ****	0	0
				Ja	Ja
				IIA	II
				IIБ	III
				III	IV

• * Prema klasifikaciji ND, Strazhesko i V.Kh, Vasilenko.
• ** Funkcionalna klasa zatajenja srca prema klasifikaciji New York.
• *** Može postojati i post-inflamatorna marginalna fibroza ventila, bez regurgitacije, što je određeno uz pomoć ehokardiografije.
• **** Pretpostavivši „otkriven prvi bolesti srca mora biti moguće isključiti druge uzroke njegovog oblikovanja (infektivnog endokarditisa, primarni antifosfolipidni sindrom, degenerativni kalcifikaciju ventila geneza i sur.).

[22], [23]

Dijagnoza reumatske groznice

U povijesti bolesnika sa sumnjom na reumatske bolesti srca potrebno je detaljno opisati obitelji i seksualno povijest kako bi se utvrdilo postojanje reumatske groznice među bliskim rođacima i dokumentarne potvrde dijagnoze i utvrditi prisutnost ili odsutnost dokumentirane tonzilofaringitisa, šarlah, upala srednjeg uha, rinitis, limfadenitis perednesheynyh limfne čvorove za posljednja 2-3 tjedna. Treba razmotriti i prisutnost čimbenika rizika:

• nasljednu predispoziciju (detekcija specifičnog antigena B-limfocita D8 / 17, kao i velika prevalencija antigena II klase NLA sustava);
• "Ranjiv" dob;
• gustoća populacija;
• nezadovoljavajuće stambene i sanitarne i higijenske uvjete života (mali stambeni prostor, velike obitelji);
• niska razina medicinske skrbi,

Trenutno, sukladno preporukama WHO-a kao međunarodnih dijagnostičkih kriterija za reumatsku groznicu T. Jones, revidiran 2004. Godine

Dijagnostički kriteriji za reumatsku groznicu

Veliki kriteriji		Mali kriteriji				Podaci koji potvrđuju prethodnu A-streptokoknu infekciju
Carditis Migrirajući poliartritis Chorea Sydengam (mala koreja) Erythema u obliku prstena Subkutani reumatski čvorovi		Klinički: artralgija, groznica Laboratorij: povećani sadržaj reaktanata akutne faze - ESR, C-reaktivni protein Produživanje PQ intervala na ECG				Pozitivna A streptokokna kultura izolirana iz grla ili pozitivan test za brzo određivanje A streptokokalne hipertenzije Povećanje ili povećanje titra streptokoknih antitijela

Za potvrdu primarni napad bolesti zahtijeva velike i male kriterija za reumatske groznice, laboratorijske abnormalnosti i dokaze o prethodnom streptokokne infekcije, u skladu s preporukama iz 2004. Godine SZO g .. U kontekstu streptokokne infekcije dvije velike kriterije ili kombinacijom jednog velikog i dva mala dovoljno osnova za dijagnozu reumatske groznice , Dijagnoza ponovno reumatske groznice u bolesnika s utvrđenim RBS može se staviti pod malim kriterija u vezi s nedavnom dokaza streptokokne infekcije.

Kriteriji za dijagnosticiranje reumatske groznice i reumatske bolesti srca (WHO, 2004, temeljeni na revidiranim kriterijima T. Jonesa)

Dijagnostičke kategorije

kriteriji

0RL (a) Ponovljeni napadi reumatske groznice kod pacijenata bez uspostavljenog RBS (a) Ponovljeni napadi reumatske groznice kod bolesnika s utvrđenim RBS reumatske koreje; latentna reumatska bolest srca

Dva velika ili jedan veliki i dva manja ispitivanje + dokaz prethodnih infekcija uzrokovanih skupine A Streptococcus dvije velike ili jedan veliki i dva manja ispitivanje + dokaz prethodnih infekcija uzrokovanih skupine A Streptococcus dva manja kriterija + dokaz o prethodno infekcija uzrokovanih skupine A Streptococcus (s ) Drugi veliki kriteriji ili dokazi o streptokoknoj infekciji skupine A nisu potrebni

(a) - Pacijenti mogu imati poliartritis (ili samo polyarthralgia ili monoartritis) i nekoliko (3 ili više) drugih malih manifestacija, kao i dokaz nedavne infekcije uzrokovane BHSA. Neki od tih slučajeva mogu kasnije ići na radar. Oni se mogu smatrati slučajevima "mogućeg RL" (ako su isključene druge dijagnoze). U tim se slučajevima preporučuje redovita sekundarna prevencija. Takve pacijente treba promatrati i redovito pregledavati srcem. Ovaj oprezan pristup osobito je važan za pacijente "ranjive" dobi.

(b) - Infektivni endokarditis treba biti isključen.

(c) - Neki bolesnici s ponavljanim napadima možda u potpunosti ne zadovoljavaju ove kriterije.

[24], [25], [26], [27], [28]

Laboratorijska dijagnostika reumatske groznice

U nazočnosti reumatske groznice u aktivnoj fazi otkriva se povećanje nespecifičnih "indeksa akutne faze" uz pomoć krvnog testa, koji uključuje:

• neutrofilna leukocitoza (ne više od 12 000-15 000);
• disfroteinemija s povećanjem razine a-2 i y-globulina;
• povećana ESR (već u prvim danima bolesti);
• povećanje razine C-reaktivnog proteina (od prvih dana bolesti).

Bakteriološko ispitivanje grla omogućuje da se detektira BGSA, ali ne razlikuje aktivnu infekciju i streptokokalni transport.

Dokazi odnedavno streptokokni infekcija streptokoka količina antitijela određuje se dižu u paru seruma, koji se javlja tijekom prvih mjeseci od početka održava, obično od 3 mjeseca, nakon normaliziranja 4-6 mjeseci.

Normalni, granični i veliki broj streptokoknih antitijela

Antitijela	Naslovi, jedinica / ml
	Normalan	Granica	Visok
Stvarno-0	<250	313-500	> 625
ASG	<250	330-500	> 625
ASK	<200	300-500	> 600
ADNK-8	<600	800-1200	> 1200

Instrumentalna dijagnoza reumatske groznice

Kada EKG studija može otkriti provođenja ili ritma: prolazne atrioventrikularni blok (elongacija PQ) od 1., 2. Manjoj mjeri, aritmije, promjene zuba T u smanjenju njegove amplitude do pojave negativnih zuba. Ove promjene u EKG karakterizirane su nestabilnošću i brzo nestaju tijekom liječenja.

Fonokardiografska studija pomaže u usavršavanju auskultacije srca i može se koristiti za objektiviziranje promjena tonova i buke tijekom dinamičkog promatranja.

Rendgensko prsni koš se izvodi radi određivanja kardiomiegalije i znakova stagnacije u malom krugu cirkulacije krvi.

EchoCG kriteriji endokarditisa mitralnog ventila su:

• klavozni rubni zadebljivanje mitralnog ventila;
• hipokinzija stražnjeg mitralnog ventila;
• mitralna regurgitacija;
• prolazno zakrivljena dijastolička savijanja prednjeg mitralnog ventila.

Reumatski endokarditis aortalnog ventila karakterizira:

• rub zadebljanja zatvarača ventila;
• prolazni prolaps ventila;
• aortalna regurgitacija.

Treba imati na umu da izolirana oštećenja aortalnog ventila bez buke mitralne regurgitacije nisu karakteristična za akutni reumatski kortitis, ali ne isključuje njezinu prisutnost.

Primjer formulacije dijagnoze

• Akutna reumatska groznica: kartitis srednjeg stupnja (mitralni valdulitis), MP I stupanj, migracijski poliartritis. NK 0, 0 FC.
• Akutna reumatska groznica: blaga carditis, koreja. NK 0, 0 FC.
• Ponovno: reumatska groznica, karditis teškog RBS: pomiješa mitralnog srčanih bolesti: mitralne insuficijencije blagim stenoze lijeve atrioventrikularnu otvora blaga. NK IIA, II FC.

Liječenje reumatske groznice

Glavni cilj za liječenje reumatske groznice - iskorjenjivanje beta hemolitički streptokoka iz nazofarinksa, te supresija aktivnosti reumatskog procesa i prevenciju ozbiljnih onesposobljavanje komplikacija RL (RBS s bolesti srca).

Svi bolesnici s sumnjom na akutnu reumatsku groznicu trebaju biti hospitalizirani kako bi razjasnili dijagnozu i liječenje.

Liječenje reumatske groznice

Od uspostavljanja reumatske groznice propisano je liječenje penicilinom, što osigurava uklanjanje BGSA iz nazofarinksa. Od penicilina najčešće se koristi benzatin benzilpenicilin ili fenoksimetilpenicilin. Preporučene dnevne doze benzatina benzilpenicilina: za djecu - 400 000 do 600 000. ED, odrasle osobe - 1,2 do 2,4 milijuna ED intramuskularno jednom. Fenoksimetilpenicilin se preporuča za odrasle 500 mg oralno 3 puta na dan tijekom 10 dana.

Algoritam za liječenje streptokoknog ždrijela:

• Fenoksimetilpenicilin (Ospen 750) 1,5 g / dan, 10 dana: 500 mg (tablete) 3 puta dnevno ili 750,000 IU / 5 ml (sirup) 2 puta dnevno.
• Amoksicilin 1,5 g / dan, 10 dana: - 500 tisuća tableta 2-3 puta dnevno i iznutra bez obzira na unos hrane.
• Benzatinski benzilpenicilin 1,2-2,4 milijuna jedinica je jedno-intramuskularno. Preporučljivo je imenovati kada:
  • sumnjiva usklađenost pacijenata s oralnim primanjem antibiotika;
  • prisutnost reumatske groznice u anamnezu kod pacijenta ili srodnika;
  • nepovoljni socijalni i životni uvjeti;
  • izbijanja A-streptokokne infekcije u predškolskim ustanovama, školama, internatima, školama, vojnim jedinicama itd.
• Cephalexin - 10 dana od: - 500 mg 2 puta dnevno iznutra.
• Kada netolerancija ß-laktamskih antibiotika - makrolida - 10 dana (uključujući azitromicin - 5 dana).
• Kada je netopivost ß-laktam antibiotika i makrolida - klindamicin 300 mg 2 puta dnevno iznutra, isprati s velikom količinom vode, 10 dana.

Penicilini se uvijek trebaju smatrati lijekom koji je odabran u liječenju ARF-a, osim u slučajevima njihove pojedinačne netolerancije, kada su propisani makrolidi ili linkozamidi. Od makrolida, eritromicin se najčešće koristi 250 mg oralno 4 puta dnevno.

Pacijenti s intolerancijom oba ß-laktama i makrolida propisuju lincosanide, osobito lipomicin 0,5 g dnevno 3 puta dnevno (10 dana).

Kada proučavate dugoročnu prognozu reumatske groznice i analizirate učestalost srčanih bolesti unutar godine dana nakon napada, prema Cochraneovom pregledu, ne postoji pouzdani učinak protuupalnog liječenja. Međutim, zaključak izvučen za neučinkovitost ovog učinka nije dovoljno opravdan, jer je u meta-analizi osam studija koje su citirali autori, većina njih pripada 50-60-im godinama. XX. Ova su djela imala najvažnija načela dobre kliničke prakse, na primjer načelo randomizacije. U tom pogledu, autori meta-analize smatraju neophodnim provesti multicentrične randomizirane placebo-kontrolirane studije o učinkovitosti protuupalnih učinaka u reumatskom kortitisu.

[29], [30], [31],

Sprječavanje reumatske groznice

Cilj prevencije je spriječiti ponavljanje reumatske groznice. Relapsi su najčešći u roku od 5 godina nakon prvog napada. Unatoč činjenici da se broj recidiva smanjuje s dobi pacijenta, mogu se razviti u bilo kojem trenutku.

Primarna prevencija reumatske groznice uključuje niz strateških aspekata:

• dijagnostika streptokokne infekcije;
• liječenje streptokokne infekcije;
• streptokokna imunizacija;
• socio-ekonomske mjere;
• razvoj metoda za predviđanje bolesti.

Sekundarna prevencija je skup mjera za sprečavanje akutne respiratorne streptokokne infekcije kod bolesnika koji su podvrgnuti reumatskom napadu.

Prevencija ponovnog pojavljivanja reumatske groznice treba odmah propisati u bolnici nakon završetka 10-dnevnog liječenja penicilinom (makrolidi, lincosamidi). Klasični parenteralni režim je benzenzotin benzilpenicillium 1,2-2,4 milijuna jedinica intramuskularno jednom svaka 3-4 tjedna. Ako ste alergični na peniciline, možete koristiti eritromicin 250 mg dva puta dnevno.

Sekundarna prevencija reumatske groznice

Lijek		Doza
Benzazin benzilpenicilium		1,2-2,4 milijuna jedinica svaka 3-4 tjedna intramuskularno
Kada je alergičan na peniciline - eritromicin		250 mg dvaput dnevno

Pacijenti koji su podvrgnuti operaciji srca za reumatsku bolest srca izloženi su sekundarnoj profilaksi za život.

Trajanje sekundarne prevencije reumatske groznice

Kategorija pacijenata	Trajanje
RL s karditisom i leđnim oštećenjima	Najmanje 10 godina nakon posljednje epizode i najmanje 40 godina. Ponekad prevencija cjeloživotnog djelovanja
RL s karditisom, ali bez lezija	10 godina ili do 21 godine
RL bez kartitis	5 godina ili do 21 godine

Sprečavanje infektivnog endokarditisa pokazalo se svim pacijentima koji su pretrpjeli reumatsku groznicu formiranjem srčanih bolesti, au sljedećim situacijama:

• stomatološki postupci koji uzrokuju krvarenje;
• operacije na ENT organima (tonzilektomija, adenoidektomija);
• postupci na dišnim putevima (bronhoskopija, biopsija sluznice);
• kirurške intervencije u trbušnoj šupljini, urogenitalnom traktu, ginekološkom području.

Prognoza reumatske groznice

Vračanje reumatske groznice su češće u djetinjstvu, adolescenciji i ranoj odrasloj dobi i javljaju pretežno u bolesnika podvrgnutih umjerenim i teškim kardio, pogotovo u slučaju formiranja reumatske bolesti srca.

[32], [33], [34], [35]

Reumatska groznica - povijest

Reumatska groznica je među najstarije ljudske bolesti: reference na njemu se nalaze u ranoj literaturi Kine, Indije i Egipta. U „Knjizi bolesti” Hipokrat (.. 460-377 BC), prvi put opisom tipičnog reumatoidnog artritisa: isprekidani upalu više zglobova, s oteklina i crvenilo, teške boli, je da pacijenti ne po život opasne i javlja se uglavnom kod mladih ljudi. Prva primjena „reumatizam” izraz za artritis pripisati rimskoj liječnik Galen II stoljeća. Pojam „reumatizam” dolazi od grčke riječi «rheumatismos» i znači „širenje” (tijelo). Kao aktivni predstavnik humoralnog pojma o podrijetlu raznih bolesti, uključujući artritis, Galen smatrao bolest kao neku vrstu katar. Veliki autoritet Galen i spor napredak znanja u tom području doprinijeli galenovskoe razumijevanje prirode kliničke slike bolesti trajao je sve do XVII stoljeća ,, kad je bilo raditi Baillou (Bayu), zove se Ballonius. Studija «Liber CLE Rheumatismo etpleuritiddorsal» objavljena je posthumno njegov nećak samo u 1642. S opisom bolesti. „Reumatska groznica se nalazi u cijelom tijelu te je u pratnji bol, stres, vrućica, znojenje ... Artritisa bol se ponavlja u pravilnim vremenskim razmacima i na određeno vrijeme.”

Izuzetan terapeut XVII. Stoljeća. Sydenham nešto kasnije Baiilou jasno opisao reumatoidnog artritisa: „Najčešće se bolest javlja u jesen i utječe na ljude mlađe i srednje dobi - u naponu snage ... Pacijenti pokazuju jake bolove u zglobovima; Ova bol se seli s jednog mjesta na drugo, po zavojima u svim zglobovima, i na kraju utječe na jedan joint s crvenilo i oteklina », Sydenham se pripisuje prvom opisu i priznavanje koreje reumatske bolesti.

Prva izvješća o oštećenju srca u reumatskim bolestima zglobova pojavila su se krajem 18. Stoljeća, no ove su činjenice promatrane kao obična kombinacija dvije različite bolesti, a ne kao jedna bolest.

Engleski liječnik Pitcairn (1788.) bio je jedan od prvih koji je prepoznao povezanost reumatske groznice s bolestima srca. Prvi put Pitcairn je primijetio česte ozljede srca s reumatizmom. Priznao je zajednički uzrok bolesti srca i zglobova i uveo pojam "reumatizam srca".

NO. Sokolskii i J. Bouillaud (Bouillaud) istovremeno, ali nezavisno uspostavila izravnu vezu organski reumatsku groznicu i reumatske bolesti srca. Većina znanstvenika tog vremena prilogu najveću važnost za razvoj reumatske endokarditis i perikarditis, profesor na Sveučilištu Moskva, GI Sokolsky u „Na reumatizam mišićnog tkiva srca” (1836) je identificirao klinički i anatomski oblik reumatske bolesti srca - miokarditis, endokarditis i perikarditis, plaćati posebno mjesto reumatske miokarditis, ßouillaud u „Kliničke smjernice o bolestima srca” (Pariz, 1835.) i " kliničke smjernice za reumatizma i upala srca zakonu slučajnosti s ovom bolešću „(Pariz, 1840.) istaknuo je visoku učestalost reumatske bolesti srca u obliku valvulita i perikarditis i formulirao njegov poznati zakon sove Aden reumatska groznica i bolesti srca.

Radovi Bouillaud i GI. Sokolsky je u povijesti razvoja teorije reumatske groznice imao vrijednost znanstvenog postignuća i postao prekretnica u razumijevanju ove bolesti. S povijesnog i znanstvenog stajališta, definicija reumatske groznice kao Sokolsky-Buyo bolest je opravdana.

Godine 1894. Romberg naći u 2 bolesnika koji su umrli značajnu infiltraciju na mjestu pričvršćenja ventila, a u miokardu - brojnim malim mjehurima vezivnog tkiva, potvrđujući reumatske oštećenja miokarda. Kasnije se to dokazalo u klasičnim djelima Aschoffa, koji su opisali reumatske granulome u miokardu 1904. Godine. Talalaeva (1929) ima iznimnu prednost u proučavanju faza razvoja reumatskog procesa. "Vrijednost koju su razvili Aschoff i VT. Talalayevym morfološki kriterij reumatske srčane bolesti, - napisao je A.I., Nesterov, - toliko je velik da reumatske granulome s pravom nazivaju Ashot-talalayevsky,

Mnogi izvrsni kliničari 20. Stoljeća. (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI, itd.), posvetili su se istraživanju problema reumatske groznice i reumatske bolesti srca (RBS). Za kliničko-anatomsku karakterizaciju reumatskog kartita u djece, MA istraživanja su od velike važnosti. Skvortsova. 1944. R. T. Jones (Jones) predstavio je prvu klasifikaciju radara, koja se u poboljšanom obliku koristi do danas. Međutim, u studiji ruske književnosti utvrđeno je da je tijekom 5 godina prije objave T. Jones izvanredan Sovjetski pedijatar AA Kissel opisao 5 glavnih kriterija T. Jones, nazivajući ih „apsolutna znakove reumatizma.” On je tvrdio da je „za reumatizam apsolutnim znakova reumatskih kvržica su kružni eritem, koreja, a poseban oblik artritisa, prolazi brzo iz jednog zgloba u drugi. Prisutnost samo jednog od ovih znakova konačno rješava pitanje prisutnosti reumatizma u djeteta. Možda se apsolutnim atributima treba pripisati još uvijek neka vrsta srčanog oštećenja u reumatizmu, budući da srce nije oštećeno djeci iz drugih uzroka takve kliničke slike, ne promatramo. Za poraz srca reumatskog porijekla karakterizira stalno napredovanje bolesti srca, a često pacijent ne žali ništa. Ova se značajka gotovo nikada ne događa kada je zahvaćeno srce drugog podrijetla. "

Otvaranje u 1958, francuski znanstvenik J. Dasss glavnog sustava tkivne kompatibilnosti sustava započela je u 1967, klinički razvoj temu „Udruga HLA c razne bolesti” su pretpostavke za proučavanje HLA zbog reumatske groznice. Godine 1976. Akademik A.I. Nesterov je napisao da je „moderni koncept reumatizma lišen nešto vrlo važno, intimno, obećao, vjerojatno u pojedinim značajkama na molekularnu strukturu limfocita i obilježja pojedinog gena bazen.” Ova izjava je najveći ruski znanstvenik, reumatologa iz cijelog svijeta, pokazalo proročki Od 1978. Godine, kako u inozemstvu tako iu našoj zemlji potječe povoe smjera u proučavanju mehanizama predispozicija za reumatske groznice.

Zahvaljujući djelima izvanrednog znanstvenika i našeg učitelja, akademik A.I. Nesterov je razvio dodatke dijagnostičkim kriterijima reumatske groznice, što je povećalo njihov diferencijalni dijagnostički značaj. Duboko proučavanje etiologije, klinike i dijagnoze reumatske groznice dopuštalo je AI. Nesterov iznijela problem aktivnog patološkog procesa i razviti klasifikaciju stupnja aktivnosti reumatske procesa, potvrđen od strane socijalističkih zemalja simpozij u 1964 i služio je kao osnova za stvaranje sličnih klasifikacija u drugim reumatskim bolestima. On je napisao: „Svaka nova klasifikacija nije baš kompletan sustav znanja i iskustva, ali samo čvora faza znanstvenog napretka, koji je povećao znanje će ga naslijediti novu fazu, otvaranje i objašnjavanje nove činjenice i novi istraživanja i praktične vidike.” S obzirom na etiološke uloge streptokoka u razvoju reumatske groznice u Institutu medicinskih znanosti SSSR reumatizam (SI „Institut za reumatologiju”) stvorio Akademik AI Nesterov, razvila se izvorna tehnika prevencije bicillina-aspirina ponovnog pojavljivanja bolesti.

Osnovana je u različitim zemljama suštine reumatske groznice i njenih kliničkih i anatomskih oblika dovela je do raznih znakova bolesti u povijesnom aspektu „, reumatska groznica» (reumatska groznica) anglosaksonski autori, „akutno zglobne reumatizam» (rhumatisme areiculaire aigu) ili, rjeđe, Buyo bolest (maladie de Bouillaud) Francuski autora, reumatoidni artritis ili akutna reumatska groznica njemački autora. Sada je općenito prihvaćeno da se odnosi na bolest kao reumatsku groznicu.

Do danas, akutna reumatska groznica jedna je od rijetkih reumatskih bolesti, etiologija je dokazana. Bez sumnje, ova bolest uzrokuje beta-hemolitička streptokokusna skupina A (BHSA). Prema figurativnom izrazu akademika A.I. Nesterov, "bez streptokoka nema ni reumatske groznice ni njezine relapse".