Osteoartritis i osteoporoza

Proučavanje odnosa između osteoporoze i reumatskih bolesti zglobova od velikog je interesa ne samo kod reumatologa, već i među stručnjacima iz drugih područja medicine. Uz upale i terapiju glukokortikosteroidima, koji su ujedno i univerzalni čimbenici razvoja sekundarne osteoporoze u reumatskih oboljenjima zglobova, u ovoj skupini bolesnika ima mnogo drugih čimbenika koji utječu na nastanak osteopenijskog sindroma - imobilizacija, popratna patologija, osobito endokrini itd.

Postoje brojni uobičajeni čimbenici koji predisponiraju razvoj jer osteoartritis i osteoporoza - ženski spol, starost, genetska predispozicija (agregacija obitelji tipa I kolagena gena, itd.), nedostatak estrogena i vitamin D, itd. Osteoporoza se dijagnosticira kod svake pete žene starosti 75 godina i osteoartroze To je zabilježeno u 1 od 10 osoba starijih od 50 godina i svaka druga osoba u dobi iznad 75 godina. Obje bolesti igraju značajnu ulogu u kršenju javnog zdravlja, što dovodi do ranog invaliditeta i skraćivanja životnog vijeka.

Osteoporoza je sustavna skeletna bolest koju karakterizira smanjenje koštane mase, oštećenje mikroarhitekture kostiju, što dovodi do povećane krhkosti kostiju i rizika od prijeloma (Konferencija o osteoporozi, Kopenhagen, 1990.).

Prema stručnjacima Svjetske zdravstvene organizacije, osteoporoza je na trećem mjestu nakon bolesti i kardiovaskularnih bolesti (kardiologija) bolesti kardiovaskularnog sustava i dijabetesa, a prema nekim istraživačima, najčešći je i ozbiljne bolesti bolesti (endokrinologija) ljudske metaboličke bolesti skeleta. Prije svega, to je zbog čestog razvoja i težine njegovih komplikacija, među kojima su najvažniji patološki prijelomi kostiju, uključujući kompresijske prijelome tijela kralješaka, prijelome distalnog dijela kostiju podlaktice, vrat femura, itd. Ove komplikacije dovode do invalidnosti i često na prijevremenu smrt bolesnika od popratnih poremećaja kardiovaskularnog i respiratornog sustava. Primjerice, rizik od frakture vrata femura kod žena u dobi od 50 godina je 15,6% i veći je od rizika od razvoja raka dojke (9%). Istovremeno, rizik od smrti je otprilike isti (2,8%). Prema WHO, gotovo 25% žena mlađih od 65 godina već ima frakture kompresije kralježnice, a 20% ima prijelom kosti podlaktice. Osim toga, bolesnici s osteoporozom povećavaju rizik od ne-traumatskih (spontanih) prijeloma kralježnice i radijalne kosti (32 odnosno 15,6%). Posljednjih desetljeća problem osteoporoze stekao je poseban medicinsko-društveni značaj zbog značajnog starenja populacije visoko razvijenih zemalja svijeta i odgovarajućeg povećanja broja žena u menopauzi.

Problem osteoporoze također je relevantan u Ukrajini zbog značajnog starenja stanovništva - 13,2 milijuna (25,6%) su ljudi u dobi od 55 godina i stariji, kao i visok postotak ljudi koji žive u radioaktivno kontaminiranim područjima i imaju neuravnoteženu prehranu. Rezultati istraživanja provedenih na Institutu za gerontologiju Akademije medicinskih znanosti Ukrajine pokazali su da se od 30 do 80 godina mineralna gustoća kompaktnog koštanog tkiva (CTC) smanjuje kod žena za 27%, kod muškaraca - za 22%, i kod spužvastih CTC - za 33, odnosno 25%., To dovodi do značajnog povećanja rizika od prijeloma i stvarnog povećanja njihovog broja. Uzimajući u obzir podatke epidemioloških i demografskih studija u Ukrajini, može se predvidjeti da 4,4 milijuna žena i 235 tisuća muškaraca ima rizik od prijeloma; samo 4,7 milijuna ili 10,7% ukupnog stanovništva.

U inozemstvu se problem osteoporoze aktivno razvija od 1960-ih. I spada u jedan od najskupljih medicinskih programa: liječenje bolesnika s osteoporozom i njezinim komplikacijama je dug proces, koji nije uvijek učinkovit i zahtijeva značajne materijalne troškove. Ako je 1994. Godine financiranje takvog programa u Sjedinjenim Državama iznosilo 10 milijardi dolara, tada bi, prema mišljenju stručnjaka, 2020. Godine njegova cijena mogla porasti na 62 milijarde, tako da je potreba za prevencijom i liječenjem osteoporoze i njezinih komplikacija nedvojbena, a uspjeh prevencija ovisi o vremenu postavljanja dijagnoze osteoporoze.

[1], [2], [3], [4], [5]

Poremećaji u sustavu pregradnje kostiju kao uzrok osteoporoze

S gledišta suvremene osteologije, kost se proučava kao organ mišićnoskeletnog sustava čiji oblik i strukturu određuju funkcije za koje je prilagođena makroskopska i mikroskopska struktura. Kost sadrži kortikalnu (kompaktnu) i spužvastu tvar (u kosturu, 80 i 20% mase), čiji sadržaj ovisi o obliku kostiju. Koštano tkivo je pokretna rezerva mineralnih soli, a u metabolizmu koštanog tkiva udio kompaktne tvari je oko 20%, a spužvastih oko 80%.

Elementi koštanih stanica uključeni u konstantnu razmjenu mineralnih i organskih komponenti između koštanog matriksa i tkivne tekućine s pericelularnom resorpcijom koštane tvari kao bitna komponenta takve razmjene su osteoblasti (kosti formi), osteoklasti (uništiti kosti) i osteociti.

Tijekom života osobe stalno se obnavlja kost, koja se sastoji u resorpciji odvojenih dijelova kostura s gotovo istovremenim stvaranjem novog koštanog tkiva (remodeliranje). Svake se godine obnavlja od 2 do 10% mase kostura, a ovo unutarnje restrukturiranje je lokalno i ne mijenja geometriju ili veličinu kostiju. Karakteristična je za odrasli organizam, a rastuću kost karakterizira morfogeneza - povećanje duljine i širine.

Remodeliranje se odvija u diskretno lociranim dijelovima kosti - takozvanim jedinicama remodeliranja, čiji broj istodobno doseže 1 milijun, a resorpcija od 100 mikrona kosti traje oko 30 dana, zamjena te koštane mase novom kosti nastupa u roku od 90 dana, tj. Cijeli ciklus remodeliranja je 120 dana. Na razini tkiva metabolički procesi u kosturu određeni su ukupnim brojem aktivnih jedinica preoblikovanja (normalno oko 1 milijun) i ravnoteže remodeliranja - omjerom količine resorbirane i novoformirane kosti u svakoj jedinici. Proces remodeliranja kosti mnogo je aktivniji u trabekularnim kostima nego u kortikalnom.

Kod praktički zdravih mladih ljudi, stopa remodeliranja kosti u smislu remodeliranja ostaje konstantna: količina koštanog tkiva resorbiranog osteoklastima praktično odgovara broju koji čine osteoblasti. Poremećaj remodeliranja u smjeru prevladavanja procesa resorpcije nad procesima formiranja kostiju dovodi do smanjenja mase i poremećaja strukture koštanog tkiva. Involutivnu osteoporozu karakterizira smanjena formacija kostiju, dok je u brojnim bolestima koje uzrokuju sekundarnu osteopeniju uočena povećana resorpcija kostiju.

Stoga se smatra da je osteoporoza posljedica poremećaja u procesima remodeliranja kostiju i najčešće se javlja prvo u metabolički aktivnijem trabekularnom tkivu, gdje se broj i debljina ploča i šupljina između njih smanjuju zbog perforacije trabekule. Ove promjene nastaju zbog neravnoteže između dubine resorbiranih šupljina i debljine novoformiranih ploča.

Proces remodeliranja kosti kontrolira niz sustavnih i lokalnih čimbenika, koji zajedno čine sustav interakcije koji se višestruko ponavlja na različitim razinama. Čimbenici sustavnog djelovanja utječu na oslobađanje i aktiviranje čimbenika lokalnog djelovanja, koji zauzvrat imaju autokorporalni ili paraskopski učinak na koštano tkivo.

Čimbenici koji utječu na pregradnju kostiju

Sustavni čimbenici	Lokalni čimbenici
1. Hormoni: Paratiroidni hormon (PTH) kalcitonin Hormoni štitnjače estrogeni androgeni Glukokortikosteroidi (GCS) Hormon rasta (hormon rasta?) 2. Ostali čimbenici: Vitamin D ???	Mnterleykiny TNF (-alfa, -beta) TFR (-alpha, -beta) IFR Čimbenici rasta trombocita FRF A2-mikroglobulin Makrofagi CSF Granulocitni makrofag CSF Povezan s paratiroidnim hormonom Peptidi Y-interferon Prostaglandini Proteini koštane morfogeneze Vasoaktivni intestinalni peptid Peptid posredovan kalcitoninom Veliki protein za matricu kostiju Ostali čimbenici?

[6], [7], [8], [9], [10]

Prehrambeni uzroci osteoporoze

Postoje mnogi nutritivni čimbenici koji uzrokuju osteoporozu. Dajemo najvažnije od njih.

Neki nutritivni faktori uzrokuju povećani rizik od osteoporoze:

• Razni poremećaji prehrane
• Nedovoljan unos kalcija s hranom
• Nedovoljan unos vitamina D
• Visoka proteinska ili fosfatna dijeta
• kofein
• Dijeta s visokim sadržajem natrija
• alkohol
• Nizak unos fluorida
• skorbut
• Nedostatak vitamina B ₆, B ₂, K
• Nedostatak elemenata u tragovima (bor, cink, itd.).

[11], [12], [13], [14]

Poremećaji homeostaze kalcija ili njegov nedostatak

Većina znanstvenika sada prepoznaje da je osteoporoza bolest ovisna o kalciju. Od 1-1,7 kg kalcija sadržanog u tijelu odrasle osobe, 99% je dio kostura, a 1% cirkulira u izvanstaničnoj tekućini. Dnevna potreba za elementarnim kalcijem je najmanje 1100-1500 mg, što je neophodno za normalno funkcioniranje organa i sustava uključenih u metabolizam minerala kostiju: probavni trakt, jetra, bubrezi, krvni serum i intersticijsko tkivo.

Nedostatak kalcija javlja se zbog nedostatka nutrijenata, smanjene apsorpcije crijeva ili povećanog izlučivanja. Važni čimbenici su smanjena apsorpcija kalcija, niske koncentracije kalcitriola i otpornost ciljnog tkiva na njega. Kao rezultat, resorpcija kosti se povećava kako bi se izjednačila ravnoteža kalcija. Međutim, razlike u unosu kalcija u različitim dijelovima svijeta ne mogu objasniti razliku u riziku od prijeloma među populacijama. Stoga su frakture femura vrlo česte u zemljama s visokim unosom kalcija, na primjer u skandinavskim zemljama i Nizozemskoj, i obrnuto, njihov je broj manji u zemljama s niskim unosom kalcija. Ova činjenica potvrđuje kompleksnu patogenezu osteoporoze, čiji je sastavni dio mehanizam ovisan o kalciju. Možda ubrzani gubitak koštane mase nastaje zbog povećane osjetljivosti koštanog tkiva na PTH i, u nekim slučajevima, zbog smanjene osjetljivosti renalne a-hidroksilaze na njega. Kao rezultat ubrzanog remodeliranja kosti, ravnoteža skeleta postaje negativna; Osim toga, zbog nedovoljnog stvaranja 1,25- (OH) _2, D ₃ sniženim apsorpciju kalcija u crijevu.

Promjene u osjetljivosti na PTH ciljnih organa mogu biti posljedica nedostatka estrogena, osobito u postmenopauzalnom razdoblju.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Starosni aspekti osteoartritisa

Trenutno većina istraživača ukazuje na važnost koštane mase koja je postavljena tijekom aktivne formacije kostura i postizanja tzv. Vrha koštane mase - PCM (u stranoj literaturi - vršna koštana masa). Analiza strukturnog i funkcionalnog stanja koštanog tkiva u djece i adolescenata u Ukrajini, provedena na temelju ultrazvučne denzitometrije i OFA, pokazala je da se glavno povećanje koštane mase javlja u djece oba spola u dobi od 10 do 14 godina. PCM, koji ovisi o mnogim čimbenicima, važna je odrednica strukturalnog i funkcionalnog stanja skeletnog sustava kod ljudi starijih dobnih skupina, razvoja involucijske osteoporoze (postmenopauzalne i senilne) i njenih komplikacija. Prema PI Meunier i suradnici (1997), mala početna koštana masa uzrokuje osteoporozu u 57% slučajeva. Ovu teoriju podupire rjeđa pojava osteoporoze u populacijama s velikom koštanom masom, na primjer, u predstavnicima rase Negroida.

U inozemstvu se više od 20 godina provodi istraživanje pokazatelja mineralne saturacije i mineralne gustoće CTC kod pojedinaca različitih dobnih skupina kako bi se utvrdili obrasci formiranja i resorpcije koštanog tkiva. U Ukrajini se takva istraživanja provode u Institutu za gerontologiju, Akademiji medicinskih znanosti Ukrajine, Ukrajinskom reumatološkom centru (URC), Institutu za patologiju kralježnice i zglobova, Akademiji medicinskih znanosti Ukrajine. Podaci dobiveni primjenom apsorpcije u jednom fotonu (OFA) na temelju URC-a i Instituta za patologiju kralježnice i zglobova, Akademije medicinskih znanosti Ukrajine (Kharkiv).

Trenutno dostupni literaturni podaci o povezanosti između osteoporoze i osteoartritisa su proturječni. Prema nekim istraživačima, osteoporoza i osteoartritis su rijetki kod istih pacijenata.

Primarni osteoartritis i osteoporoza: sličnosti i razlike (prema Nasonovu EL, 2000)

Znak od	Osteoporoza	Osteoartritis
Definicija	Metabolička bolest kostiju	Metabolička (degenerativna) bolest hrskavice
Glavni patogenetski mehanizam	Poremećaj remodeliranja (ravnoteža resorpcije posredovane osteoklastom i formiranje osteoblasta) koštanog tkiva	Povreda anabolizma i katabolizma (ravnoteža između sinteze i degradacije posredovane hondrocitom) hrskavičnog tkiva
Pavle	ženski	ženski
Populacijska frekvencija	Oko 30% (> 50 godina starosti)	Oko 10-30% (> 65 godina starosti)
Komplikacije	Frakture	Disfunkcija zglobova
Utjecaj na očekivano trajanje života	++ (frakture vrata butne kosti); povećan rizik od infarkta miokarda i moždanog udara	+ (smanjenje za 8-10 godina kod žena, ali ne i kod muškaraca, s povećanjem broja zahvaćenih zglobova); bolesti pluća i probavnog trakta
IGC	Smanjen	Povišena ili normalna
BM koštana resorpcija (Feast, D-Feast)	Povećan	Povećan
Rizik od loma koštanih kostiju	Unaprijeđen	?

Napomena. Pir-piridinolin, D-Pir-deoksipiridinolin.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Hormonski mehanizmi osteoporoze

Većina istraživača prepoznaje ulogu hormona u kontroli metabolizma i homeostazi koštanog tkiva. Poznato je da anabolički hormoni (estrogeni, androgeni) stimuliraju stvaranje kostiju, a anti-anabolički hormoni (na primjer, GCS) povećavaju resorpciju kostiju. Prema nekim istraživanjima, hormoni, kao što su PTH, kalcitonina i Vitamin D, u većoj mjeri sudjeluju u regulaciji homeostaze kalcija, nego izravno utjecati na funkcionalnu aktivnost osteoblasta i osteoklasta.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Učinak estrogena na koštano tkivo

• Promicati apsorpciju kalcija u crijevima, povećavajući osjetljivost na vitamin D;
• stimulira stanični i humoralni imunitet;
• imaju antiresorptivni učinak (utječu na procese aktivacije osteoklasta);
• stimulira endohondralnu osifikaciju tkiva hrskavice, djelujući izravno na receptore hondrocita;
• stimuliraju osteoblastnu sekreciju pomoću osteoklastnih supresora;
• smanjuju aktivnost PTH i osjetljivost koštanih stanica na njega;
• stimulira sintezu i sekreciju kalcitonina;
• moduliraju aktivnost i sintezu citokina (posebno IL-6), stimuliraju sintezu IGF i TGF-beta.

Detekcija specifičnih receptora visokog afiniteta na stanicama sličnim osteoblastu ukazuje na izravni učinak estrogena na kostur. Izlučivanje faktora rasta osteoblasta i regulaciju estrogena IL-6 i proizvodnje kalcitonina ukazuju na mogućnost parakrinih učinaka estrogena na koštano tkivo.

Također su važni posredovani učinci estrogena, posebice njihov učinak na hemostazu. Dakle, poznato je da visoke doze ovih lijekova smanjuju aktivnost antitrombina III, a male doze (posebno transdermalnih oblika) ubrzavaju lansiranje fibrinolitičkog sustava otprilike 8 puta. To je važno u velikom broju RZS, kada je hemostazni sustav sklon jugiperkoagulaciji. Osim toga, estrogen smanjuje rizik od koronarne bolesti srca i rizik od recidiva infarkta miokarda (50-80%), menopauze (90-95% žena), poboljšava stanje mišićnog tonusa, kožu, smanjuje vjerojatnost hiperplastičnih procesa u maternici i mliječnim žlijezdama, poremećaji urogenitalnog sustava, itd.

Činjenice o učinku estrogena na koštano tkivo

• Značajniji gubitak kosti kod žena u postmenopauzi.
• Proizvodnja anaboličkih steroida u postmenopauzalnih žena je smanjena za 80% (za muškarce za 50%), dok je proizvodnja kortikosteroida samo 10%.
• U bolesnika s presenilnom osteoporozom žene su 6-7 puta više od muškaraca.
• Žene s ranom (uključujući i umjetno izazvanom) menopauzom brže gube koštanu masu od žena iste dobi s fiziološkom menopauzom.
• Osteoporoza ili hipostoza često su znakovi hipogonadizma.
• Estrogenska nadomjesna terapija u posljednjih 10 godina dovela je do smanjenja gubitka CTC-a u postmenopauzi i, kao rezultat, do smanjenja broja prijeloma.

Budući da nedostatak estrogena dovodi do lokalne neravnoteže u jedinicama remodeliranja, metaboličke promjene koje povećavaju stopu remodeliranja kostiju ubrzavaju gubitak kostiju u budućnosti.

S obzirom da je jedan od glavnih patogenetskih mehanizama za razvoj primarne osteoporoze nedostatak estrogena, hormonska nadomjesna terapija, HRT, među najučinkovitijim je metodama prevencije i liječenja bolesti.

U ranim dvadesetim godinama, R. Cecil i V. Archer (1926.) su otkrili da u prve dvije godine nakon menopauze, u 25% slučajeva žene razvijaju simptome degenerativnog artritisa. Kasnije je utvrđeno da ako se do 50 godina osteoartritis (kao osteoporoza) registrira kod muškaraca i žena s približno istom učestalošću, nakon 50 godina, učestalost osteoartroze (tzv. Menopauzalni artritis) dramatično se povećava kod žena, ali ne i kod muškaraca. Štoviše, prema najnovijim podacima, HNT pomaže smanjiti učestalost koksartroze i gonartroze, a dugotrajna HRT utječe na progresiju degenerativnih promjena u zglobovima u većoj mjeri od kratkog tijeka HRT-a. Sve navedeno ukazuje na to da nedostatak estrogena igra važnu ulogu u razvoju ne samo osteoporoze, nego i osteoartritisa, a HRT blagotvorno djeluje na napredovanje obaju bolesti.

Hormoni koji pozitivno djeluju na koštano tkivo uključuju androgene, osobito kod žena neposredno nakon menopauze, kada postoji nagli (u prosjeku za 80%) smanjenje proizvodnje anaboličkih steroida (u muškaraca iste dobne skupine, u prosjeku za 50%). Oni povećavaju mineralnu masu kosti, djelujući izravno na receptore stanica kostiju, i stimuliraju biosintezu proteina u osteoblastima, potiču uključivanje kalcija, fosfora. Sličan učinak na koštano tkivo i progestagene. S obzirom na činjenicu da koštano tkivo sadrži receptore samo za estradiol, učinak gestagena na koštano tkivo jači je od estrogena.

Važno svojstvo gore navedenih hormona je njihov učinak na kortikosteroidne receptore u koštanom tkivu, koji se natječe s egzogenim kortikosteroidima (vidi dolje). Oni također stimuliraju sintezu proteina u osteoblastima i intramembransku osifikaciju.

[35], [36], [37], [38]

Utjecaj glukokortikosteroida na stanje koštanog tkiva

GCS, koji je trenutno najmoćniji od dostupnih protuupalnih lijekova, koristi se za liječenje širokog raspona bolesti već više od 40 godina. Kod osteoartritisa prvenstveno se radi o lokalnoj (intraartikularnoj ili periartikularnoj) upotrebi tih hormona. Međutim, ne treba zanemariti sustavni učinak GCS-a na tijelo, koji se manifestira čak i kada se koriste lokalno, au nekim slučajevima i prilično naglašeno.

Skelet, koji je ciljni organ za GCS, najčešće je pogođen. Klinički, GCS-inducirani metabolizam kalcija očituje se osteopenijom, OP, aseptičnom nekrozom kosti, hiperparatiroidizmom, miopatijom, tkivnom kalcifikacijom i drugim poremećajima.

Razdvajanjem procesa formiranja i resorpcije kostiju, GCS uzrokuje brz gubitak koštane mase, izravno inhibira formiranje kosti i time smanjuje sintezu glavnih komponenti matrice, uključujući kolagen i proteoglikane. Poremećaji homeostaze kalcija i fosfora su među najčešćim posljedicama GCS terapije. Potonji izazvan poremećaj metabolizma kalcija i fosfora povezan je s izravnim učinkom lijekova na tkiva i organe, te s poremećajem funkcija hormona za regulaciju kalcija. Vodeći element u ovom patološkom procesu je suzbijanje apsorpcije kalcija i fosfora u crijevu, povezano s poremećenim metabolizmom ili fiziološkim djelovanjem vitamina D. Smanjenje apsorpcije kalcija u crijevu kao posljedica inhibicije sinteze kalcij-vezujućeg proteina odgovornog za aktivni prijenos kalcija u crijevnu stijenku, dovodi do povećanja izlučivanja kalcij u mokraći, negativna ravnoteža kalcija i povećana resorpcija kostiju.

Sekundarni nedostatak kalcija pridonosi razvoju hiperparatiroidizma, koji pogoršava demineralizaciju skeleta i dovodi do promjena u organskoj matrici KTK i povećanju gubitka kalcija i fosfora u urinu. Osim toga, GCS smanjuje izlučivanje spolnih hormona inhibiranjem izlučivanja gonadotropina hipofize, kao i izravnim negativnim učincima na proizvodnju estrogena i testosterona.

Prema S. Benvenuti, ML Brandi (1999), učinak GCS-a na procese diferencijacije stanica koštanog tkiva ovisi o korištenim dozama, vrsti GCS-a, trajanju upotrebe lijeka (izloženosti), specifičnosti. Tako je pokazano da je nakon intraartikularne primjene GCS zabilježeno smanjenje razine piridinolina i deoksipiridinolina.

[39], [40], [41], [42]

Metabolizam vitamina D

Metaboliti vitamina D se specifično vežu za receptore s visokim afinitetom na receptorskim mjestima i pojavljuju se u staničnim jezgrama tkiva i ciljnih organa (kosti, crijeva, endokrine žlijezde, itd.). Pokusi in vivo su pokazali da se l, 25-(OH) ₂ D i 25- (OH) D vežu na izoliranim koštanih stanica i koštane homogenatima. Studije koje su koristile radioaktivno obilježeni vitamin D pokazale su da je potonje lokalizirano u osteoblastima, osteocitima i hondrocitima. Vitamin D izaziva i mineralizaciju i resorpciju kostiju, stoga se u sadašnjem trenutku zbog učinka na kost smatra steroidnim hormonom sistemskog djelovanja. Osim toga, dokazan je učinak vitamina D na sintezu kolagena i proteoglikana, što dovodi do dodatnog učinka na proces formiranja kostiju. Mehanizam djelovanja vitamina D također je povezan s povećanim transportom kalcija i fosfora u crijevima, reapsorpcijom kalcija u bubrezima, tako da je hipovitaminoza D popraćena značajnom demineralizacijom koštanog tkiva. Istodobno, široki osteoidni slojevi nalaze se u uzorcima biopsije zbog nedovoljne kalcifikacije. Kronični nedostatak vitamina D dovodi do osteomalacije, što može otežati osteoporozu. Progresivna hipomineralizacija kosti pogoršava biomehanička svojstva kosti i povećava rizik od prijeloma. Višak vitamina D dovodi do povećane resorpcije kosti. Poznato je da trovanje vitaminom D prati hiperkalcemija, hiperfosfatemija, hiperkalciurija i hiperfosfateurija.

Vitamin D djeluje na resorpciju kosti zajedno s PTH, au pokusima na životinjama iu kliničkim promatranjima otkriveno je postojanje međusobne povezanosti: 1.25 (OH) ₂ D ₃ kontrolira izlučivanje i sintezu PTH (stimulans za pojačavanje njegovog izlučivanja) služi za smanjenje razine kalcija u krvi), a PTH je glavni hormonski faktor koji regulira sintezu renalne I-a-hidroksilaze. Pojava sekundarnog hiperparatiroidizma u prisutnosti nedostatka vitamina D može se objasniti ovom interakcijom.

Sinteza i metabolizam vitamina D u tijelu podliježe involucijskim učincima zbog sljedećih čimbenika:

• Nedostatak estrogena (smanjenjem razine kalcitonina, koji ima sposobnost neizravnog stimuliranja stvaranja 1,25- (OH), D ₃, kao i razine aktivnosti 1-a-hidroksilaze u bubrezima).
• Smanjuje se s dobi kože sposobnost da se formira vitamin D (u dobi od 70 - više od 2 puta).
• Involutivne promjene bubrega (nefroskleroza) dovode do smanjenja aktivnosti enzimskih sustava uključenih u metabolizam vitamina D.
• Smanjenje broja receptora za kalcitriol u crijevu s godinama.

Smanjenje nastajanja kalcitriola uzrokovano starenjem na temelju povratnih informacija dovodi do povećanja sinteze PTH. S druge strane, višak potonjeg povećava resorpciju kosti i dovodi do njegovog razrjeđivanja.

Nedostatak vitamina D jedan je od vodećih čimbenika u razvoju gotovo svih oblika osteoporoze.

Posljednjih godina postoje dokazi da je vitamin D uključen u metabolizam ne samo kosti, već i hrskavice. Stimulira sintezu proteoglikanskih kondrocita, modulira aktivnost metaloproteinaza uključenih u razaranje hrskavice. Na primjer, smanjenje 24,25- i 1,25-vitamina D je povezano s povećanjem aktivnosti metaloproteinaza, a normalna razina smanjuje aktivnost ovih enzima in vitro. Tako smanjenje razine vitamina D može povećati proizvodnju destruktivnih enzima i smanjiti sintezu matričnih proteoglikana, što dovodi do gubitka tkiva hrskavice. Također treba naglasiti da u ranoj fazi osteoartritisa, metabolički poremećaji hrskavice ovisni o vitaminu D mogu biti popraćeni remodeliranjem i zadebljanjem subhondralnog koštanog tkiva. To uzrokuje smanjenje kapaciteta amortizacije subhondralne kosti i ubrzanje degenerativnih promjena u hrskavici.

U novijim istraživanjima pokazalo se da je kod bolesnika s gonartrozom smanjenje unosa vitamina D s hranom i niska razina vitamina D u serumu 25 povezana s trostrukim povećanjem rizika od progresije radioloških promjena u zglobovima koljena, 3-struko povećanje rizika od stvaranja PF i 2 - višestruki gubitak tkiva hrskavice (sudeći po suženju interartikularnog jaza). Starije žene s niskom razinom vitamina D u serumu imaju 3-struko povećanje učestalosti koksartroze (sudeći po suženju interartikularnog prostora, ali ne i formiranja OP-a) u usporedbi sa ženama s normalnom razinom vitamina D. Štoviše, nedavno sugerirano je da su gubitak koštane mase i degenerativne promjene u kralježnici patogenetski međusobno povezani procesi koji imaju opću sklonost progresiji s godinama. Vjeruje se da nedostatak kalcija i vitamina D dovodi do povećanja sinteze PTH, što pak uzrokuje prekomjerno taloženje kalcija u zglobnoj hrskavici.

Preporuke Američke akademije znanosti o stopi adekvatnog unosa vitamina D u različitim dobnim skupinama, potreba za povećanjem dnevnog unosa vitamina D do 400 IU (za muškarce) i 600 IU (za žene) u dobnim skupinama 51 godina - 70 godina i starije važne su za prevenciju ne samo osteoporoze, nego i osteoartritisa.

Preporuke za unos vitamina D (Holick MF, 1998)

Godine	1997 Preporuka ME (mcg / dan)	Maksimalna doza ME (µg / dan)
0-6 mjeseci	200 (5)	1000 (25)
6-12 mjeseci	200 (5)	1000 (25)
1 godina-18 godina	200 (5)	2000 (50)
19 godina - 50 godina	200 (5)	2000 (50)
51 godina - 70 godina	400 (10)	2000 (50)
> 71 godina	600 (15)	2000 (50)
Trudnoća	200 (5)	2000 (50)
Laktacija	200 (5)	2000 (50)

U kliničkoj praksi koriste se pretežno sintetski derivati vitamina D - kalcitriol i alfakalcidol, koji su se pojavili na ukrajinskom tržištu, a drugi se smatra najperspektivnijim lijekom u ovoj skupini (bolesnici ga dobro podnose, slučajevi hiperkalcemije i hiperkalciurija su rijetki).

Kalcitriol se izravno veže na receptore crijeva na vitamin D, stoga ima više lokalnog učinka, doprinoseći apsorpciji kalcija u crijevima i ne utječe značajno na sintezu PTH.

Alfacalpidol, za razliku od kalcitriola, najprije se u jetri pretvara u aktivni metabolit 1,25 (OH) ₂ D, stoga su njegovi učinci na sintezu PTH i apsorpciju kalcija usporedivi, što ukazuje na više fiziološki učinak. Dnevne doze lijeka su 0,25-0,5 μg za prevenciju osteoporoze uzrokovane GCS-om i 0,75-1 μg za pouzdano utvrđenu osteoporozu.

Kalcij-D3 Nycomed, učinkovit kombinirani lijek, sadrži 500 mg elementarnog kalcija i 200 IU vitamina D u jednoj tableti.Uzivanje 1 ili 2 tablete ovog lijeka (ovisno o prehrambenim navikama, dobi i razini tjelesne aktivnosti) u potpunosti pokriva preporučeni dnevni zahtjev za tim lijekovima. Tvari i apsolutno sigurne, čak i pri dugotrajnoj uporabi.

Imunološki aspekti osteoartritisa

Trenutačno je bitna uloga medijatora imunološkog sustava (citokina i faktora rasta) u lokalnoj regulaciji remodeliranja CTC-a nesumnjiva. Smatra se da poremećaji u sustavu imunoloških medijatora igraju važnu ulogu u patogenezi sekundarne osteoporoze na pozadini OCR-a.

Imajući slična morfološka svojstva s nekim linijama stromalnih stanica koštane srži, osteoblasti mogu sintetizirati citokine (CSF, interleukine). Ovo potonje podrazumijeva sudjelovanje osteoblasta u procesu remodeliranja koštanog tkiva i kod mijelopoeze. Budući da osteoklasti potječu od jedinica hematopoetske granulocitno-makrofagne kolonije (CFU), koje su prekursori monocita / makrofaga, rani stadiji hematopoeze i osteoklastogeneze su regulirani na sličan način. Citokini sudjeluju u razvoju osteoklasta, koji istodobno imaju vodeću ulogu u regulaciji lokalnih i sistemskih upalnih reakcija kod različitih bolesti čovjeka - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, puni naziv, faktori stimulacije kolonije granulocita-makrofaga (GM) -KSF). Važna je i činjenica da djelovanje citokina s osteoklastogenim (IL-6 i IL-11) i osteoblastogenim (LIF) svojstvima posreduje sličnim molekularnim mehanizmima, naime modulacijom glikoproteina 130 (GP-130) koji je uključen u prijenos signala aktivacije posredovanog citokinom ciljne stanice. Važno je napomenuti da estrogeni potiskuju i 1,25 (OH) ₂ D ₃ i PTH povećati ekspresiju GP-130 u stanicama koštane srži. Posljedično, promjene u razinama hormona (uključujući pozadinsku akutnu reakciju povezane s autoimunim upalama u OCR) mogu utjecati na osjetljivost prekursora osteoklasta i osteoblasta na učinke citokina uključenih u pregradnju kosti.

[43], [44], [45], [46], [47], [48],