Otrovanje srčanim glikozidima

Osnova ljekovitih pripravaka su kardioaktivni steroidni spojevi niza biljaka - srčani glikozidi, čije predoziranje dovodi do toksičnih učinaka, odnosno uzrokuje trovanje srčanim glikozidima.

Epidemiologija

Prema nekim procjenama, učestalost toksičnosti digitalisa kreće se od 5-23%. Štoviše, kronična intoksikacija puno je češća od akutnog trovanja.

Domaća statistika trovanja srčanim glikozidima nije dostupna. A prema podacima toksikoloških centara SAD-a, u 2008. godini zabilježena su 2632 slučaja trovanja digoksinom sa 17 smrtnih ishoda, što je 0,08% svih smrtnih slučajeva uslijed predoziranja farmakološkim lijekovima.

Prema Nacionalnoj mreži centara za kontrolu trovanja Brazila, tijekom 1985.-2014., u zemlji je prijavljeno 525 trovanja kardiotonicima i hipotenzivima, što predstavlja 5,3% svih toksičnosti lijekova.

Uočeno je smanjenje broja slučajeva toksičnog izlaganja srčanim glikozidima - s 280 u 1993.-94. na 139 u 2011.-12., prema stručnjacima Australskog instituta za zdravlje (AIH). - napominju stručnjaci Australskog instituta za zdravlje (AIH).

Uzroci trovanje srčanim glikozidima

Medicinski djelatnici uzroke trovanja srčanim glikozidima pripisuju prekoračenju terapijskih doza kardiotonika koji ih sadrže, a koji se koriste u liječenju kardiovaskularnih bolesti, posebice kroničnog zatajenja srca i fibrilacije atrija. Lijekovi koji pripadaju srčanim glikozidima (ATX šifra - C01A) povećavaju inotropiju (snagu kontrakcija) miocita, što dovodi do poboljšanog protoka krvi u svim tkivima tijela.

Koje su to droge? Prije svega, jestDigoksin (druga trgovačka imena - Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanikor), koji sadrži srčane glikozide listova otrovne biljke naprstak (Digitalis lanataa Ehrh) - digoksin i digitoksin. Osim toga, D. lanata sadrži chitoxin, digitalin i gitaloxin. Naprstak ima nizak terapeutski indeks ili uzak terapeutski raspon (omjer količine lijeka koja izaziva terapeutski učinak i količine koja ima toksični učinak), pa je za sigurnost primjene njezinih pripravaka potreban liječnički nadzor; digoksin se obično koristi u dnevnim dozama od 0,125 do 0,25 mg.

Glikozidi ove biljke glavni su aktivni sastojak Dilanizide otopine za injekcije; Lantozidne kapi; tablete, kapi i otopinaCelanid. I Cordigit tablete sadrže glikozide naprstca purpurea (Digitalis purpurea L.). Štoviše, glikozidi obje vrste ove biljke - s produljenom uporabom lijekova - nakupljaju se u tijelu i polako se uklanjaju.

Strophanthin K, proizvod za parenteralnu primjenu u hitnim slučajevima, uključuje gotovo desetak kardioaktivnih glikozida drveta strophanthus liana (Strophanthus), uključujući: strophanthin G, cimarin, glucocimarol, K-strophanthoside.

Djelatne tvari tabletaAdonis-brom su srčani glikozidi goricetuma ili proljetnog adonisa (Adonis vernalis): adonitoksin, cimarin, K-strofantin-β, acetiladonitoksin, adonitoksol, vernadigin.

Cardiovalen kapi sadrže ekstrakte žutice (Erysimum diffusum) iz porodice križnica i proljetnog gorikolora, odnosno mješavinu glikozida erizimina, erizimozida, adonitoksina, cimarina i dr.

Korezid, lijek za intravenoznu primjenu, sadrži glikozide žutičnog leukemije (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Corglycard) djeluje na miokard zahvaljujući konvalatoksinu, konvalatoksolu, konvalozidu i glukokonvalozidu koji sadrži, a to su srčani glikozidi koji se dobivaju iz svibanjske đurđice (Convallaria majalis).

Mehanizam djelovanja terapijskih doza ovih lijekova je: inhibicija membranskog transportnog enzima - natrij-kalij adenozin trifosfataze (Na+/K+-ATP-aza) ili natrij-kalij ATP-aze pumpe; inhibicija aktivnog kretanja iona kalcija (Ca2+) i kalija (K+) kroz membrane srčanih stanica; lokalno povećanje koncentracije Na+. Time se povećava razina Ca2+ unutar kardiomiocita, a povećava se i kontrakcija srčanog mišića.

Pretjerano doziranje remeti farmakodinamiku srčanih glikozida i oni počinju djelovati kao kardiotoksini, mijenjajući procese regulacije membranskog potencijala i uzrokujućiporemećaj srčanog ritma i provođenja. [1]

Faktori rizika

Postoji povećan rizik od trovanja pripravcima srčanih glikozida:

• u starosti;
• s produljenim odmorom u krevetu;
• Kod individualne preosjetljivosti na kardioaktivne biljne steroide;
• ako nemate dovoljno mišićne mase;
• u prisutnosti ishemijske bolesti srca i plućne bolesti srca;
• s zatajenjem bubrega;
• u slučajevima acidobazne neravnoteže u tijelu;
• ako se uzimaju diuretici, antiaritmici amiodaron, blokatori kalcijevih kanala, antibiotici skupine makrolida, sulfonamidi, antifungici (klotrimazol, mikonazol);
• kada postoji nedostatak hormona štitnjače (hipotireoza);
• kada su razine kalija u serumu niske (hipokalijemija);
• u slučaju povećanog sadržaja kalcija u krvi (što se javlja kod hiperparatireoze i malignih neoplazmi).

Dok su kronični toksični učinci srčanih glikozida češći u starijih bolesnika kao rezultat smanjenog klirensa, zatajenja bubrežne funkcije ili istodobne primjene drugih lijekova, akutno trovanje može imati jatrogenu etiologiju (zbog pogrešaka u liječenju) ili biti posljedica slučajno ili namjerno (suicidalno) prekoračenje jedne doze.

Patogeneza

Mehanizam toksičnosti, patogeneza trovanja srčanim glikozidom, posljedica je niza elektrofizioloških učinaka, budući da kardioaktivni steroidni spojevi utječu na pumpu natrij-kalij ATP-aze u stanicama srčanog mišića, mijenjajući njihovu funkciju.

Dakle, zbog blokiranja Na+/K+-ATP-aze povećanim dozama glikozida, povećava se razina izvanstaničnog kalija (K+). To rezultira intracelularnim nakupljanjem natrijevih (Na+) i kalcijevih (Ca2+) iona, uslijed čega se povećava automatizam impulsa miocita atrija i ventrikula, uzrokujući spontanu depolarizaciju staničnih membrana srčanog mišića iventrikularna ekstrasistolija.

Srčani glikozidi djeluju na živac vagus, povećavajući njegov tonus, što rezultira smanjenjem učinkovitog refraktornog razdoblja atrija i ventrikula i usporavanjem sinusnog ritma -sinusna bradikardija.

Ventrikularna ekscitacija napreduje doventrikularna fibrilacija srca, a smanjenje brzine provođenja impulsa iz atrija u ventrikule može napredovati do po život opasnog bloka atrioventrikularnog (AV) čvora. [2]

Simptomi trovanje srčanim glikozidima

Budući da srčani glikozidi mogu toksično djelovati na kardiovaskularni, središnji živčani i probavni sustav, simptome trovanja njima podijelit ćemo na srčane, neurološke i gastrointestinalne.

Prvi znakovi akutnog trovanja pri gutanju pripravaka naprstka - srčanih glikozida digoksina ili digitoksina - su gastrointestinalni (javljaju se za 2-4 sata), uključujući: potpuni gubitak apetita, mučninu, povraćanje, grčeve u želucu i crijevne tegobe.

Nakon 8-10 sati pojavljuju se kardiovaskularni simptomi: poremećaj srčanog ritma s preuranjenom kontrakcijom srca; atrijalne aritmije; kašnjenja srčanog provođenja (bradiaritmija); jak, ali spor puls (bradikardija); ventrikularna tahikardija do fibrilacije, pad krvnog tlaka, generalizirana slabost.

U teškim slučajevima mogu se javiti stupor, konvulzije, smetenost, halucinogeni delirij i šok.

Kod kronične intoksikacije digitalisom opaža se vrtoglavica, povećana diureza, letargija, umor, slabost mišića, tremor, oštećenje vida (skotom, promjene percepcije boja). Može se uočiti hiper ili hipokalijemija.

Komplikacije i posljedice

Toksični učinci srčanih glikozida mogu dovesti do fatalnih aritmija, lepršavosti atrija i pogoršanja intrakardijske hemodinamike.

Glavne posljedice i komplikacije smanjenog atrijalventrikularnog provođenja očituju se potpunimatrioventrikularni blok, u kojem osoba gubi svijest i - u nedostatku hitne medicinske pomoći - umire od srčanog zastoja.

Dijagnostika trovanje srčanim glikozidima

Dijagnoza se temelji na povijesti nedavnog predoziranja kardiotonicima koji sadrže srčane glikozide, kliničkoj slici i testiranju razine kalija u plazmi. Instrumentalna dijagnoza uključujeelektrokardiografija.

Budući da su prvi znakovi gastrointestinalne prirode, diferencijalna dijagnoza se provodi sličnodijagnostika akutnog trovanja. Osim toga, liječnici uzimaju u obzir mogućnost bradikardije ili poremećaja provođenja kod osnovne srčane bolesti, kao i kod primjene drugih lijekova, poput beta-adrenoblokera.

Kako bi se srčani glikozidi naprstka razlikovali od drugih kardioaktivnih glikozida, potrebno je laboratorijsko ispitivanjeMogu se odrediti razine digoksina u serumu. Akutno trovanje postaje klinički vidljivo kada koncentracija digoksina u serumu prijeđe 2 ng/mL.

Iako određivanje koncentracije digoksina može pomoći u potvrdi dijagnoze, razine u serumu slabo koreliraju s toksičnim učincima i moraju se tumačiti zajedno s kliničkim simptomima i EKG očitanjima.

Liječenje trovanje srčanim glikozidima

Hitno liječenje akutnog trovanja srčanim glikozidima - uz primjenu enterosorbenata (aktivni ugljen) i slanog laksativa te ispiranje želuca - provodi se u potpunosti u skladu s pravilimahitna pomoć.

Međutim, ispiranje želuca zahtijeva premedikaciju atropinom, jer ovaj postupak dodatno povećava tonus vagusnog živca i može ubrzati srčani blok.

U medicinskoj ustanovi,simptomatska intenzivna terapija trovanja uz stalno praćenje rada srca, posebno se primjenjuju kapi s otopinama kalijevog klorida, glukoze i inzulina; u slučaju bradikardije i atrijsko-ventrikularnog bloka, intravenozno se primjenjuju blokatori m-kolina (Atropin, Metoprolol); otopina magnezija primjenjuje se za održavanje aktivnosti natrij-kalijeve ATP-azne pumpe.

Također se koriste lijekovi kao što su lidokain i fenitoin, antiaritmici klase 1B.

Potpuni srčani blok zahtijeva elektrokardiostimulaciju ikardiopulmonalna reanimacija.

Postoji protuotrov za trovanje srčanim glikozidima, točnije digostinom - fragmenti digoksin-specifičnih antitijela (Fab), Digibind ili DigiFab, koje proizvode inozemne farmaceutske tvrtke iz fragmenata ovčjeg imunoglobulina imuniziranog derivatom digoksina (DDMA). Ovaj protuotrov se primjenjuje kod akutnog trovanja digoksinom kada je njegova razina u serumu iznad 10 ng/mL.

U domaćoj toksikologiji intoksikacija se provodi kelatnim svojstvima etilendiamintetraoctene kiseline (EDTA) ili natrijevog dimerkaptopropansulfonata monohidrata (trgovački nazivi Dimercaprol, Unithiol). Nuspojave derivata merkaptana uključuju mučninu, povraćanje, povišen krvni tlak, tahikardiju. [3]

Prevencija

Ako je potrebno uzimati srčane glikozide, prevencija trovanja njima sastoji se u pridržavanju režima i propisane doze (ponekad u iznosu od 60% smrtonosne doze). Uzimajući u obzir sve kontraindikacije i funkcionalnu sposobnost bubrega bolesnika.

Prognoza

U slučajevima otrovanja srčanim glikozidima, osobito akutnog trovanja pripravcima naprstaca, prognoza korelira sa smrtnošću. Kada razine kalija prijeđu 5 mg-eq/L bez primjene protuotrova, smrtnost može biti do 50% slučajeva.