Varikokela: pregled informacija

Varicocele je prvi put opisivao Celzij u 1. Stoljeću u obliku "natečenih i krivudavih vena preko testisa, što je manje od suprotnosti". Godine 1889. WH Bennet uspostavio je vezu između promjena u skrotumu i funkcionalnog zatajenja testisa. On je dao definiciju varikokele kao "patološko stanje žile spermatske vrpce koja se u većini slučajeva javlja zbog ili u kombinaciji s funkcionalnim neuspjehom testisa." To je kriterij funkcionalne konzistencije testisa i određuje interes liječnika u ovoj urološkoj bolesti. To je zbog demografske situacije uočene u većini razvijenih zemalja. Najmanje 40% neplodnih brakova zbog muške neplodnosti. U tom smislu, problem varikokela, koji utječe na čak 30% muškaraca, koji se smatraju uzrokom pada plodnosti u 40-80% slučajeva, postaje sve hitniji.

Nejasnoća i nedosljednost postojećih pristupa i tumačenja već su u fazi terminološke definicije bolesti. Varikokela - proširena (acinarnim), proširenih vena pampiniform (pleksusa pampiniformis) pleksusu spermija kabela, uz povremena ili trajno venskog refluksa.

Epidemiologija

Varikokele su jedna od najčešćih bolesti među muškarcima, čija učestalost varira ovisno o podacima različitih autora, od 2,3 do 30%. Imajući urođene preduvjete za razvoj, incidencija u različitim dobnim skupinama nije jednolična.

U predškolskom razdoblju ne prelazi 0,12% i raste s rastom i sazrijevanjem. Najčešći varikokel se opaža u dobi od 15-30 godina, kao i među sportašima i manualnim radnicima.

Uzroci varikokela

1918 O. Ivanissevicha varicocele identificiran kao „anatomske i klinički sindrom manifestira anatomski proširene vene unutar skrotum i klinički - venskog refluksa, na primjer, zbog insuficijencijom zalistka”. Vidio je međusobnu povezanost varikokela s neuspjehom ventila venske vene, što je dovelo do retrogradnog protoka krvi. Kasnije je to potvrđeno u svezi s uvođenjem vaskularnih studija u kliničku praksu, omogućujući vizualno procjenu stanja unutarnje spermatske vene tijekom čitave duljine. Definitivni koncept za danas je koncept koji tretira varicocele ne kao neovisnu bolest, već kao simptom anomalije razvoja ili bolesti inferiornog vena cave ili renalnih vena.

Ekstremna varijabilnost u strukturi oba venskog sustava u cjelini, lijevi i desni bubrega vena - posljedica smanjenja kršenja temeljnih i subcardinal vene. Retrogradni protok krvi je praćena prirođene (primarni) odsutnost testisa vene ventila, kao i genetički određen slabost venskog zida zbog nerazvijenosti mišićnog sloja vezivnog tkiva što dovodi do displazije primarni neuspjeh zalistaka. Sekundarnu insuficijenciju ventila razvija se kao posljedica venske hipertenzije u sustavu donje vena cave i renalnih vena. U takvim slučajevima, smatra Varikokela premosnice reno-šuplje anastomoze (kroz unutarnji i vanjski sjemena u zajedničkom iliac venu) dobivene vennuyu renalna hipertenzija. S obzirom na anatomske značajke, koje se sastoji u činjenici da je lijeva testieular Beč ulijeva u renalne vene i pravo u većini slučajeva izravno u donju šuplju, a samo 10% u pravom bubrežne vene, struktura prevladava u morbiditetu leftside varicocele - 80-86% RHD - 7-15%, bilateralni - 1-6% slučajeva.

Svako abnormalno stanje u skrotumu, invinalno kanala, abdominalne (kila), bubrega i donja šuplja vena, što dovodi do kompresije spermija moždine, povećana trbušne tlak, tlak na dnu šuplje i bubrežne vene, koji sprječava istjecanje iz vene na spermija kabel razmotriti razlog reflyuksiruyuschego protok krvi i razvoj varicocele.

Glavni uzroci stalnog povećanja hidrodinamičkog tlaka u sustavu renalne vene i Renault-testisa refluksa stenozom renalne vene, retroaortalnoe položaja lijeve renalne vene, bubrega prstenastim Beču, arteriovenske fistule. Varikotsele u takvim slučajevima definira se kao u orto- i klenostazi, ona postoji od djetinjstva i napreduje. Posebna pažnja posvećuje se povremenoj prirodi refluksa, često promatranog s aorto-mezenterijskim pincetama, što se smatra jednim od uzroka ortostatske varikokele. Ponekad se ta urološka bolest razvija s tumorima lijevog bubrega, abdominalnom šupljinom, komprimiranjem glavnih venskih kolektora, s tendencijom brzog napredovanja kako tumor raste.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogeneza

Uloga patogenetskih čimbenika koji dovode do poremećaja spermatogeneze u varikokela nije u potpunosti utvrđena. Oni uključuju:

• lokalna hipertermija;
• hipoksija;
• kršenje barijere hematotestickog, uključujući i s kontralateralne strane zbog kolateralnog protoka krvi, što dovodi do razvoja antispermnih protutijela;
• višak proizvodnje hidrokortizona u adrenalnoj venskoj hipertenziji;
• poremećaja receptorskih aparata i steroidogeneze;
• poremećaj međusobnog odnosa testisa hipofiza-hipotalamusa.

Trenutno se proučava uloga lokalnog i općeg, relativnog i apsolutnog nedostatka androgena i drugih hormonskih poremećaja. Nedavno je istražen utjecaj genetskih čimbenika koji dovode do kršenja spermatogeneze kod varikokela. Izravna povezanost između stupnja varicocele i stupnju poremećaja spermatogeneze, nema ni govora o utjecaju ekstrafunikulyarnogo je studirao Varikokela na spermatogenezu. Uzimajući u obzir anatomske i fiziološke karakteristike strukture cremasteric vene i površna venskog sustava od testisa ne postoji konsenzus o patogenim značaja za tipa gametogeneze reflyuksiruyuschego krvi, ponekad se promatra u stopi u vaskularnom sustavu.

[6], [7], [8]

Simptomi varikokela

Simptomi varicocele protok neprimjetno. Ponekad bolesnici primjećuju ozbiljnost i bol u lijevoj polovici skrotuma, koji se moraju razlikovati od upalnih bolesti skrotaških organa.

Obrasci

Ovisno o prirodi veze s kukastom testikom, Coolsaet identificira tri hemodinamske vrste refluksa:

• Renault-testykulyarnыy:
• yleo-testykulyarnыy;
• mješoviti.

S obzirom na težinu, postoji veliki broj varikokela klasifikacija.

[9], [10], [11]

Stupnjeva varikokela WHO (1997)

• I stupanj varicocele - proširene vene izbočene kroz kožu skrotuma, jasno su vidljive. Testis je smanjen u veličini, ima testnu konzistenciju.
• Vulcocele - proširene vene u II stupnju nisu vidljive, ali dobro su palpirane.
• III. Stupanj varikokele - proširene vene određuje se samo s Valsalva testom.

Asimptomatski varikocel određuje se uz pomoć testa kašlja ili s skrotalnim dopplerometrijom pomoću Valsalva testa.

U domaćoj praksi, klasifikacija Yu.F. Isakova (1977), koja se temelji na obrnutom gradiranju manifestacija bolesti, za razliku od WHO klasifikacije.

• I stupanj varikokela je opipljiv samo s Valsalvom (tenziranje) u ortostasi.
• II stupanj - varicocele je dobro definirana palpacija i vizualno. Testis nije promijenjen.
• III stupanj izražene dilatacije vene pleksusnog pleksusa. Testis je smanjen u veličini, ima testnu konzistenciju.

[12], [13], [14], [15]

Dijagnostika varikokela

Dijagnoza varikokela temelji se na palpaciji, ultrazvučnoj i Dopplerovoj studiji. Od neinvazivnih metoda, ultrazvuk u kombinaciji s dopplerografskim mapiranjem bubrežnih žila i vena testisa ima najveću osjetljivost. Istraživanje je provedeno u ortho- i klinostaze uz obvezno evaluacije prirode promjena (gradijent) krvotoka (bubrežni venske brzine protoka, brzina i trajanja refluksa testisa) s Valsalvina manevriranje i translaciju u pacijenta ortostatsku položaju. Normalno, promjer testisa na razini skrotuma nije veći od 2 mm, brzina strujanja krvi ne prelazi 10 cm / s, refluks nije određen. Kod subkliničkog varikokela, promjer venske testisa povećava se na 3-4 mm, a kratkotrajni (do 3 s) refluks se određuje Valsalva testom.

Daljnje povećanje parametara refluksa odgovara izraženijim fazama patološkog procesa. Izvođenje istraživanja o načinu na većini slučajeva, tip pretpostavlja hemodinamski Varikokela otkriti znakove hipertenzije i zatajenja-vladinog identificirati supkliničkom oblik bolesti je teško se dijagnosticira palpacijom, koja se smatra subjektivno metoda ocjenjivanja stanja sjemenska vrpca i njegovih elemenata. Mokraća se ispituje prije i nakon fizičkog napora. Pozitivna ožujak uzorak (pojava mikroskopske hematurije, proteinurija) označava bubrega hipertenzija nevladina, negativno - ne isključuje prisutnost potonjeg, kao Reno-šuplje shunt protok krvi kroz sustav testisa vene dovoljna za kompenzaciju za to. U takvim slučajevima maršni test može postati pozitivan nakon oblačenja, rezanja ili embolizacije vena testisa zbog pogoršanja bubrežne venske hipertenzije.

Ultrazvučna metoda ima visoku osjetljivost i smatra se glavnim u dijagnozi varikokela, invazivne rendgenske metode također su relevantne i imaju najveću vidljivost i informativnost. Flebotestikulografiyu antegrade i retrogradna bubrega venography i retrogradna flebotestikulografiey multipozitsionnoy flebotonometriey koristiti u nejasnim slučajevima, te u dijagnostici povratni oblik bolesti. Ponekad se obavlja dinamička nefroskintigrafija kako bi se odredilo funkcionalno stanje bubrega. Ovisno o rezultatima ankete, odabrana je vrsta kirurške intervencije.

Dijagnoza varicocele ima sljedeće zadatke:

• određivanje hemodinamskog tipa varikokela;
• procjena težine bubrežne venske hipertenzije, prirode i ozbiljnosti venskog refluksa;
• proučavanje početnog hormonskog stanja i spermatogeneze.

Potrebno semiološki studija MAR test studija Hormonski profil (koncentracija testosterona, estradiol, prolaktin, folikul stimulirajući hormon (FSH), lyuteiniziruyushego hormon (LH), većina bolesnika s semiološki studija dijagnozom pathospermia promjenom težine, koji se sastoji u smanjivanju koncentracije aktivnih mobilne oblike spermija i povećanje broja patoloških oblika. U 60% pacijenata zabilježeno je oligospermia.

Tekst dijagnostike varikokela

Ortostatska lijeva varikokela, II stupanj, I hemodinamski tip, oligoastenozoospermia, neplodni brak.

Aortomezenterialny pinceta povremenog bubrega venske hipertonije, lijevo-sided ortostatska Varikokela, III korak I hemodinamski tip astenoteratozoospermiya, sterilni brak.

[16], [17], [18], [19], [20]

Liječenje varikokela

Varicocele koji nije lijek

Konzervativno liječenje varicocele ne postoji.

Varikokele liječenja lijekova

Medicinski tretman varikotsele koji se koristi u postoperativnom razdoblju kako bi stimulirao spermatogenezu. Uključuje vitamine, biološki aktivne dodatke hrani (koji sadrže selen i cink) i hormonske pripravke (androgene, korionski gonadotropin), propisane za stroge indikacije uz tečajeve pod strogom laboratorijskom kontrolom.

[21], [22], [23]

Varikokela kirurgija

Do danas, varicocele se koristi oko 120 vrsta operacija. Neki od njih imaju samo povijesno značenje. Primijenjeni trenutačni priručnici podijeljeni su u dvije skupine.

Ja skupljam - očuvanje bubrežnog presatka. To uključuje pomicanje operacija: proksimalne testikuloičke i proksimalne testikulofrenijske vaskularne anastomoze. Ne preporučuje se primjena dvosmjernih anastomoza.

II skupina - ne zadržavajući transplantacijski skret.

• Suprainguinal nije selektivan.
  • Operacija A. Palomo (1949) - unutarnja spermatska vena je vezana zajedno sa svim pratećim vaskularnim strukturama.
  • Postupak A.P. Erokhina (1979) vezanje unutarnje spermatske vene i arterije sa očuvanjem limfnih čestica, za najbolju vizualizaciju primjenjuju uvođenje otopine indigo karmina za ljusku bjelanjka.
  • Operacija Bernardi, Kondakova i druge pogodnosti.
• Supraingivalnie selektivno.
  • Operacija O. Ivanissevich (1918).
  • Visoka ligacija vena testisa.
  • Kirurgija Speriongano (1999) - vezanje vena u unutarnjem prstenu ingvinalnog kanala pod kontrolom intraoperativne Doppler sonografije u boji.
• Podvjesno selektivno.
  • Subinginalna ligacija vene testisa (mikrokirurška metoda).

Preporučujući rekonstruktivne vaskularne i selektivne supra- i subgingualne intervencije, preporučljivo je koristiti optičko povećanje i preciznu tehniku. Izvođenje operacije pomoću mikrokirurških tehnika omogućuje, s jedne strane, da se smanji broj relapsa povećanjem učinkovitosti intervencije, as druge - kako bi se smanjio broj komplikacija vezanih uz nedostatak diferencijacije elemenata sjemenska vrpca i vaskularnih struktura koje prate unutarnji sjemenski venu.

Najčešća operacija je prema Ivanissevich. Vezanje i prelazak lijeve testisne vene prekida povratni protok krvi iz bubrežne vene u pleksus nalik pleksu, u vezi s kojim se uklanjaju varikozne vene.

Međutim, u ovoj operaciji, uklanjanje varikokela, prolazi kroz promjene u venskom renocaval anastomozi, kompenzacijski razvoj u vezi s poteškoćama venskog odljeva iz bubrega. Uzimajući u obzir uzrok varikotsele ne samo refluks na venu testisa, nego i povećani protok krvi u krvi u testis uz arteriju testisa. A. Palomo (1949.) predložio je povezivanje vena i arterije zajedno. U toj operaciji, vena za testis se vežu zajedno s pratećim u obliku tanke crimped trunk s arterija jajnika. Dokazano je da je testisa podvezivanje arterija ne uzrokuje poremećaje krvnih testisa atrofije i predmet za očuvanje protoka krvi mu je vanjski spermatičan arterija i sjemenovod arterije. Utvrđeno je da se spermatogeneza vraća sporije kada se testis ligira.

Uvođenje preoperativno 0,5 ml 0,4% -tne otopine indigo karmin pod tunica albuginea testisa omogućuje dobro vidljivo tijekom operacije u djece proksimalni limfnog put vaskularni snop lijevo testisa i izbjegne njihovo vezanje sa slučajnog arteriju i venu.

Ponavljanje varikokela razvija se u slučaju tankog venskog prtljažnika koji ostaje nepovezan tijekom operacije, prateći glavnu. Preostali povratni protok krvi kroz ovu žilu brzo ga pretvara u široki prtljažnik. Kapsula školjaka testisa koja se pojavila nakon operacije (u 7% slučajeva) razvija se kao rezultat blokova limfnog odljeva iz testisa.

Laparoskopsko zatvaranje vene testisa

Laparoskopska varikektomija smatra se minimalno invazivnim endoskopskim analogom otvorenih nadnaraznih intervencija. Kontraindikacija - nekoliko kirurških zahvata na trbušnim organima u anamnezi. Jedna od važnih prednosti je i mogućnost obavljanja laparoskopske rezanja vene u bilateralnim lezijama. Uvjeti boravka u bolnici - od 1 do 3 dana.

Za identifikaciju limfne žile pod perididymis mora ući methylthioninium klorid i pažljivo odvojiti arterije i limfne žile, što se smatra sprječavanje recidiva.

Prema I.V. Podzubnogo i sur., Prednost laparoskopske okluzije testisa u usporedbi s angioembolizacijom je više obećavajuća i ekonomski povoljna.

Tehnika laparoskopske okluzije vena testisa. Operacija se obavlja pod endotrahealnom anestezijom. Nakon primjene karboksperitoneuma u točki 1, trodjeljak od 5 mm je umetnut u blizinu pupka, a reviziju trbušne šupljine izvodi se pomoću laparoskopa od 5 mm. Često u operaciji, oni naći spikes sa sigmoidni debelo crijevo, koji su odvojeni. Otkriti žile testisa. Sa šiljcima, testisi se vizualiziraju lijevo manje jasno nego desno. Provesti Valsalva test (stisnuvši testis rukom - liječnik je spustio testis, koji nije sudjelovao u operaciji), nakon čega se jasnije otkrivaju plovila. U retroperitonealnom prostoru, primjenjuje se 5-8 ml 0,5% otopine prokaina. Izrađena je poprečna rezna crta na posudama dužim od 1,5 do 3,0 cm. Arterija se odvaja od vene, nakon čega se ošišaju i prekriju. Povećanje laparoskopa omogućuje vam da vidite limfne žile i ostavite ih netaknutima. Pažljivo provjerite jesu li sve vene prekrižene jer se ponekad vidi vena koja je vrlo blizu arterije, što je teško razlikovati.

Zato pažljivo i pažljivo pregledajte arteriju na razini križanih vena. Ponovite test Valsalva kako biste potvrdili odsutnost krvarenja. Nakon revizije trbušne šupljine izvodi se desulfatacija i uklanjaju se 5 mm trokari. Ušite samo kožu. Ima prednosti obavljanje laparoskopske operacije sa rezanjem vene testisa u usporedbi s otvorenim kirurškim zahvatom.

S obzirom na gore navedeno, treba zaključiti da zajedno s širokim rasponom kirurških pogodnosti koje se nude za liječenje varikokela, laparoskopska operacija koja se obavlja prema strogim indikacijama smatra vrijednom alternativom.

Evdovaskularna fleboskleroza

Raditi istovremeno s venography i flebotonometriey prikazan na identifikaciju tipa 1. Hemodinamski varicocele, odsutnost organske bolesti (stenoza retroaortalnoe položaj renalne vene) -governmental i bubrega hipertenzije.

Endovaskularna obliteracija vena testisa je alternativa operaciji u djece i odraslih. Za endovaskularnu okluziju koriste se različiti materijali: spiralne emboli. Ljepilo za tkivo, naprave za napinjanje žica, odvajanje cilindara, scleropreparations itd. Izvršite kateterizaciju femoralne vene prema Seldingeru. Nakon superselective sensing of testicular vena, jedan od trombotičkih preparata (8-15 ml) se ubrizgava u nju, povlačenjem 5-8 cm od usta vene testisa. Odsutnost kontrasta testisa na venu na nivou ilijskoga grebena 30 minuta nakon primjene sklerozirajućeg pripravka ukazuje na trombozu posude.

Izravni kontakt trombozirane tvari s krvi pacijenta je od primarne važnosti. Tromboza se javlja na graničnoj trombotičkoj pripremi - krvi. Neki autori preporučuju pružanje relativno fiksne granice između trombozne priprave i krvi 2-3 minute i ne ispunjavaju cijelu testnu venu otopinom tromboziranog pripravka. Tromboza u prosjeku završava za 20-25 minuta.

Ova metoda je kontraindicirana u labavom obliku vena. Nedostaci metode: mogućnost recanalizacije i ulaska skleroznih tvari u opći krvotok, flebitis plećastog pleksusa. Da bi se isključile posljednje komplikacije, preporuča se pažljivo zategnuti polovicu na ulazu u skrotum tijekom injekcije trombozne preparate.

Apsolutne kontraindikacije za endovaskularnu okluziju kod djece:

• Dijagnoza velikih testicular cavity testicular i testicular colurals, prema kojima sklerotizirani lijek je dislocated u središnjim žilama, što dovodi do njegova ulaska u sustavnu cirkulaciju;
• odsutnost okluzije prtljažnice vene testisa distalno od ovih kolaterala;
• flebograficheskih znakove testisa refluks bubrega, što može biti posljedica bilo nedostatak varicocele ili nenormalan ušću napustio vene testisa u donju šuplju, lumbalna vene, itd.;
• dijagnoza jednog stabljike vena testisa, popraćena znakovitim znakovima bubrežne venske hipertenzije, hematurije i protenurije, kombinacijom jednog debla s agenesisom desnog bubrega.

Prednosti metode endovaskularne perkutane transfemoralne skleroterapije lijeve testisne vene:

• manipulacija se vrši pod lokalnom anestezijom;
• trajanje hospitalizacije smanjuje se na 2-3 dana;
• metoda omogućuje izbjegavanje kirurške intervencije;
• sklerozirajući lijek uzrokuje trombozu ne samo jednog stabljike vena testisa, nego i male anastomoze;
• Embolizacija pomaže u izbjegavanju limfokoze i hidrokela;
• Moguće je ponovno embolizirati ako dođe do recidiva.

Svaka od navedenih metoda druge skupine ima svoje prednosti i nedostatke, a njihova primjena uglavnom je motivirana individualnim preferencijama urologa. Izbor između intervencija prve i druge grupe smatra se principijelnim.

Varikotsele tipa 1. Hemodinamski s organskom sužavanja od renalne vene, renalne trajno ili s prekidima visoke vladine ortostatska hipertenzija ili funkcionalni (Valsalva manevar) gradijent tlaka i drugih parametara renotestikulyarnogo refluksa - indikacija za obavljanje operacija premosnice 1 grupu.

Dakle, dominantni hemodinamski tip varikokela smatra se renotesticularnim refluksa, kirurško liječenje je jedina metoda za liječenje ove bolesti. Vrsta operativne koristi određuje se hemodinamskim tipom varikokela, prisutnošću bubrežne venske hipertenzije i prirodom refluksa flebotestiksa. Operativnu intervenciju treba poduzeti kada je otkrivena bolest.

[24], [25]

Prevencija

Specifična prevencija varicocele ne postoji. Ograničenje tjelesne aktivnosti ne može se smatrati racionalnom i odgovarajućom preventivnom mjerom.

[26], [27], [28]

Prognoza

Prema različitim autorima, recidiva bolesti je zabilježena u 2-30% slučajeva. U prosjeku se pojavljuju recidivi kod 10% bolesnika koji rade s operacijom i povezani su ne samo s defektima operacijske opreme, nego s pogrešnom određivanjem hemodinamskog tipa varikokela. U 90% pacijenata opaža se poboljšanje spermatogeneze, ali se samo u 45% pokazatelja približilo normi. Što je duža bolest i starija dobna skupina operiranih bolesnika, to je niži indeks i to je razdoblje oporavka (do 5-10 ciklusa).

[29], [30], [31]