Aortalna regurgitacija

Aortna regurgitacija je neuspjeh zatvaranja aortnog ventila, što rezultira protokom iz aorte u lijevu klijetku tijekom dijastole. Uzroci su idiopatska valvularna degeneracija, akutna reumatska groznica, endokarditis, miksomatozna degeneracija, kongenitalni bikuspidalni aortni ventil, sifilitička aortitis i bolesti vezivnog tkiva ili reumatološka patologija.

Simptomi su dispneja pri naporu, ortopnea, paroksizmalna noćna dispneja, palpitacije i bol u prsima. Na pregledu je moguće identificirati difuzni pulsni val i gladnu / astrofičnu buku. Dijagnoza se postavlja s objektivnim pregledom i ehokardiografijom. Liječenje uključuje zamjenu aortnog ventila i (u nekim slučajevima) primjenu vazodilatacijskih lijekova.

[1], [2]

Uzroci aortna regurgitacija

Aortna regurgitacija (AR) može biti akutna ili kronična. Primarni uzroci akutne aortne regurgitacije su infektivni endokarditis i disekcija uzlaznog dijela aorte.

Blaga kronična aortna regurgitacija kod odraslih je najčešće uzrokovana bikuspidnim ili fenestriranim aortnim ventilom (2% muškaraca i 1% žena), osobito ako je prisutna teška dijastolička hipertenzija (BP> 110 mmHg).

Umjerena i teška kronična aortna regurgitacija kod odraslih je najčešće uzrokovana idiopatskom degeneracijom aortnih zalistaka ili aortnog korijena, reumatske groznice, infektivnog endokarditisa, miksomatozne degeneracije ili traume.

U djece, najčešći uzrok je defekt ventrikularnog septala s prolapsom aortne zaklopke. Ponekad aorte povraćanja uzrokovana seronegativnog spondiloartropatija (ankilozantni spondilitis, reaktivni artritis, psorijatični artritis), RA, SLE, artritis povezan s ulcerativni kolitis, syphilitic aoritis, osteogenesis imperfecta, aneurizme aorte toraksa, disekciju aorte, supravalvular aorte stenoza, Takayasu je arteritis, ruptura sinusa Valsalva, akromegalija i temporalni arteritis. U bolesnika s Marfanovim sindromom ili Ehlers-Danlosovim sindromom može se razviti aortna regurgitacija zbog miksomatozne degeneracije.

Kod kronične aortne regurgitacije, volumen lijeve klijetke i moždani volumen lijeve klijetke postupno se povećavaju, jer lijeva klijetka dobiva krv iz aorte u dijastolu zbog regurgitacije, uz krv iz plućnih vena i lijeve pretklijetke. Hipertrofija lijeve klijetke kompenzira povećanje volumena tijekom nekoliko godina, ali se na kraju razvija dekompenzacija. Ove promjene mogu dovesti do razvoja aritmija, zatajenja srca ili kardiogenog šoka.

[3], [4], [5], [6]

Simptomi aortna regurgitacija

Akutna aortalna regurgitacija uzrokuje simptome zatajenja srca i kardiogenog šoka. Kronična aortna regurgitacija je obično asimptomatska dugi niz godina; neprimjetno se razvijaju progresivna dispneja pri naporu, ortopnea, paroksizmalna noćna dispneja i palpitacije. Simptomi zatajenja srca loše koreliraju s objektivnim pokazateljima funkcije lijeve klijetke. Bol u prsima (angina pectoris) javlja se u približno 5% bolesnika koji nemaju istodobnu IHD, a češće se to događa noću. Mogu postojati znakovi endokarditisa (na primjer, groznica, anemija, gubitak težine, embolija različite lokalizacije), jer je patološki aortalni ventil predisponiran za oštećenje bakterija.

Simptomi variraju ovisno o ozbiljnosti aortne regurgitacije. Kako dolazi do progresije kroničnih bolesti, sistolički krvni tlak raste sa smanjenjem dijastoličkog krvnog tlaka, što dovodi do povećanja pulsnog tlaka. Vremenom se pritisak lijeve klijetke može povećati, proširiti, povećati u amplitudi, pomaknuti prema dolje i postrance, sa sistoličkim kolapsom prednje lijeve parasternalne regije, koja stvara "ljuljanje" lijeve polovice prsnog koša.

U kasnijim fazama aortne regurgitacije, palpacijom se može otkriti sistolički tremor na vrhu srca i iznad karotidnih arterija; to je uzrokovano velikim volumenom moždanog udara i niskim dijastolnim tlakom aorte.

Auskultacijski simptomi uključuju normalan ton srca i nesplit, jak, šiljat ili mahanje II srčani ton zbog povećane otpornosti elastične aorte. Buka aortne regurgitacije je svijetla, visokofrekventna, dijastolička, sužena, počinje ubrzo nakon aortne komponente S. Najviše se čuje u trećem ili četvrtom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti. Buka se najbolje čuje dijafragmskim stetoskopom kada je pacijent nagnut prema naprijed, uz zadržavanje daha na izdisaju. Poboljšana je uzorcima koji povećavaju naknadno opterećenje (na primjer, čučanj, izometrijsko rukovanje). Ako je aortna regurgitacija mala, buka se može javiti samo u ranoj dijastoli. Ako je dijastolni tlak lijeve klijetke vrlo visok, buka postaje kraća, budući da su aortni tlak i dijastolički tlak lijeve klijetke izjednačeni u ranoj dijastoli.

Ostali nenormalni auskultacijski nalazi uključuju buku iz protjerivanja i buku protoka regurgitacije, klik nakon izbacivanja ubrzo nakon S, te buku protoka aorte. Dijastolni šum koji se čuje u pazuhu ili na sredini lijeve polovice prsnog koša (Cole-Cecilova buka) uzrokovan je spajanjem aortne buke s III tonusom srca (S ₃ ), što nastaje zbog istovremenog punjenja lijeve klijetke iz lijevog atrija i aorte. Srednji i kasni dijastolički šum, koji se čuje na vrhu (Austin Flint noise), može biti posljedica brzog protoka regurgitacije u lijevu klijetku, što uzrokuje vibriranje mitralnog zaliska na vrhuncu atrijskog protoka; ovaj šum je sličan dijastoličkom šumu mitralne stenoze.

Ostali simptomi su rijetki, imaju nisku (ili nepoznatu) osjetljivost i specifičnost. Vidljivi znakovi bolesti uključuju ljuljanje glave (simptom Musseta) i pulsiranje kapilara nokta (simptom Quinckea, bolje definiran s blagim pritiskom) ili jezika (simptom Mullera). Palpacija može otkriti napeti puls s naglim porastom i padom ("premlaćivanje", "vodeni udar" ili pucanje kolapsa) i pulsiranje karotidnih arterija (Corrigenov simptom), retinalne arterije (Becker-ov simptom), jetru (Rosenbachov simptom) ili slezenom (Gerhardov simptom). ). Promjene krvnog tlaka uključuju povećani sistolički tlak na nogama (ispod koljena) na> 60 mm Hg. Čl. U usporedbi s tlakom na ramenu (Hillov simptom) i padom dijastoličkog krvnog tlaka za više od 15 mm Hg. Čl. Prilikom podizanja ruke (simptom Maine). Auskultacijski simptomi uključuju grubu buku koja se čuje u području valovitosti bedrene kosti (zvuk pucnja iz pištolja ili simptom Traubea), te femoralni sistolički ton i dijastolički žamor proksimalno do suženja arterija (Durozijeva buka).

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Dijagnostika aortna regurgitacija

Pretpostavljena dijagnoza postavlja se na temelju anamneze, objektivnog pregleda i potvrđuje se ehokardiografijom. Doppler ehokardiografija je metoda izbora za otkrivanje i kvantificiranje vrijednosti regurgitacijskog toka. Dvodimenzionalna ehokardiografija pomaže odrediti veličinu korijena aorte, kao i anatomske značajke i funkcioniranje lijeve klijetke. Konechnoy volumen sistolički ostavi zhuludochka> 60 ml / m ², krajnji sistolički lijevog ventrikula promjer> 50 mm i LVEF <50% pokazuju dekompenzacije. Ehokardiografija također može procijeniti težinu plućne hipertenzije koja je posljedica insuficijencije lijeve klijetke, otkriti vegetaciju ili izljev u perikardijalnu šupljinu (na primjer tijekom disekcije aorte) i procijeniti prognozu.

Skeniranje radioizotopa može se koristiti za određivanje LV EF ako je tehnički teško izvesti rezultate ehokardiografske granice kod patologije ili ehokardiografije.

Izvršite EKG i snimanje prsnog koša. EKG može pokazati pogoršanu repolarizaciju s promjenom (ili bez njih) QRS kompleksa, karakterističnom za hipertrofiju LV, povećanje lijevog pretkomora i inverziju T vala s depresijom ST u prsima. Rendgenski snimak prsnog koša može otkriti kardiomegaliju i prošireni korijen aorte u bolesnika s kroničnom progresivnom aortnom regurgitacijom. Kod teške aortne regurgitacije mogu se pojaviti simptomi plućnog edema i zatajenja srca. Test vježbanja pomaže u procjeni funkcionalne rezerve i kliničkih manifestacija patologije u bolesnika s identificiranom aortnom regurgitacijom i upitnim manifestacijama.

Koronarna angiografija obično nije potrebna za dijagnozu, ali se provodi prije operacije, čak iu odsutnosti angine, budući da oko 20% bolesnika s teškim AR boluje od teške bolesti koronarnih arterija, što može biti indikacija za istodobno kirurško liječenje (CABG).

[13], [14], [15],

Liječenje aortna regurgitacija

Liječenje akutne aortne regurgitacije - zamjena aortnog ventila. Liječenje kronične aortne regurgitacije ovisi o kliničkim manifestacijama i stupnju disfunkcije LV. Bolesnici sa simptomima koji se javljaju tijekom normalne dnevne aktivnosti ili tijekom testa vježbanja zahtijevaju zamjenu aortnog ventila. Pacijenti koji se ne slažu s kirurškim liječenjem mogu uzimati vazodilatatore (na primjer, nifedipin dopitalno djelovanje 30-90 mg 1 put dnevno ili ACE inhibitori). Također možete odrediti diuretike ili nitrate kako biste smanjili preload s teškom aortnom regurgitacijom. Pacijenti koji nemaju kliničke manifestacije s LV EF <55%, konačni sistolički promjer> 55 mm ("pravilo 55") ili konačni dijastolički promjer od> 75 mm također trebaju kirurško liječenje; lijekovi su na drugom mjestu za ovu skupinu pacijenata. Dodatni kirurški kriteriji uključuju smanjenje EF <25–29%, omjer završnog dijastoličkog radijusa prema debljini zida miokarda> 4,0, i srčani indeks <2,2-2,5 l / min na 1 m ².

Bolesnici koji ne ispunjavaju ove kriterije podvrgnuti su temeljitom fizikalnom pregledu, ehokardiografiji i eventualno radioizotopnoj angiocinografiji pod tlakom iu mirovanju kako bi odredili kontraktilnost LV svakih 6-12 mjeseci.

Prikazana je profilaksa endokarditisa antibioticima prije postupaka koji mogu dovesti do bakterijemije.

Prognoza

Tijekom liječenja, 10-godišnje preživljavanje u bolesnika s malom ili umjerenom aortnom regurgitacijom je 80-95%. S pravovremenom zamjenom ventila (prije razvoja zatajenja srca i uzimajući u obzir dolje opisane kriterije), dugoročna prognoza u bolesnika s umjerenom i teškom aortnom regurgitacijom nije loša. Međutim, s teškom aortnom regurgitacijom i zatajenjem srca prognoza je mnogo gora.

[16],