Zaustavljanje dišnog sustava

Prestanak razmjene plina u plućima (prestanak disanja) dulje od 5 minuta može uzrokovati oštećenje vitalnih organa, osobito mozga.

Skoro uvijek dolazi do srčanog zastoja, ako se respiratorna funkcija ne može odmah vratiti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Uzroci zaustaviti disanje

Respiratorno zaustavljanje može biti uzrokovano opstrukcijom dišnih putova, respiratornom depresijom u neurološkim i mišićnim poremećajima i predoziranjem lijekom.

Moguća je opstrukcija gornjeg ili donjeg respiratornog trakta. Djeca mlađa od 3 mjeseca obično dišu kroz nos. Stoga, oni mogu doživjeti opstrukciju gornjih dišnih putova zbog narušavanja disanja kroz nos. U bilo kojoj dobi, gubitak tonusa mišića u slučaju poremećaja svijesti može dovesti do opstrukcije gornjih dišnih putova zbog pada jezika. Drugi uzroci opstrukcije gornjih dišnih putova mogu biti krv, sluz, povraćanje ili strano tijelo; grč ili oticanje glasnica; upala hipofarinksa, dušnika; oteklina ili trauma. Kod bolesnika s kongenitalnim razvojnim poremećajima često se susreće anomalno razvijeni gornji dišni sustav, koji je lako izložen opstrukciji.

Opstrukcija donjeg respiratornog trakta može se pojaviti kod aspiracije, bronhospazma, upale pluća, plućnog edema, plućnog krvarenja i utapanja.

Slabljenje respiratornog obrasca zbog poremećaja središnjeg živčanog sustava (CNS) može biti posljedica predoziranja lijekovima, trovanja ugljičnim monoksidom ili cijanida, infekcije CNS-om, srčanog udara ili krvarenja u moždanom stablu i intrakranijalnoj hipertenziji. Slabost respiratornih mišića može biti sekundarna zbog oštećenja kičmene moždine, neuro-mišićnih bolesti (miastenija, botulizam, dječja paraliza, Guillain-Barre sindrom), uporaba lijekova koji uzrokuju neuromišićni blok; s metaboličkim poremećajima.

[8], [9], [10], [11],

Simptomi zaustaviti disanje

Kada pacijent prestane disati, svijest je poremećena, koža postaje cijanotična (ako nema teške anemije). U nedostatku pomoći nekoliko minuta nakon početka hipoksije, dolazi do srčanog zastoja.

Do potpunog prestanka disanja, pacijenti bez neuroloških poremećaja mogu biti u stanju uzbuđenja, zbunjenosti, trudeći se disati. Javlja se tahikardija i povećava znojenje; mogu se promatrati interkostalni prostori i sternoklavikularna artikulacija. Bolesnici koji boluju od središnjeg živčanog sustava ili slabosti dišnog mišića imaju slabo, teško, nepravilno ili paradoksalno disanje. Bolesnici s stranim tijelom u dišnim putevima mogu kašljati, gušiti se i pokazivati na vrat.

U dojenčadi, osobito mlađe od 3 mjeseca, apneja se može akutno razviti bez ikakvih alarmantnih preduvjeta, kao posljedica razvoja infektivnog procesa, metaboličkih poremećaja ili visoke cijene disanja.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Liječenje zaustaviti disanje

Respiratorno zaustavljanje ne uzrokuje dijagnostičke poteškoće; liječenje započinje istodobno s dijagnozom. Najvažniji zadatak je otkrivanje stranog tijela koje je uzrokovalo opstrukciju dišnih putova. Ako postoji, disanje usta na usta ili vrećica kroz masku neće biti učinkoviti. Strani se predmet može otkriti tijekom laringoskopije s intubacijom traheje.

Tretman se sastoji u uklanjanju stranog tijela iz respiratornog trakta, osiguravanju njegove prohodnosti na bilo koji način i provođenju mehaničke ventilacije.

[18], [19], [20], [21], [22],

Pružanje i kontrola prohodnosti dišnih putova

Potrebno je osloboditi gornje dišne putove i održavati cirkulaciju zraka mehaničkim uređajem i / ili pomoćnim udisajima. Postoje mnoge indikacije za kontroliranje dišnog puta. U većini slučajeva, upotreba maske može privremeno osigurati odgovarajuću ventilaciju pluća. Ako se izvodi pravilno, disanje usta na usta (ili usta na usta kod novorođenčadi) također može biti učinkovito.

[23], [24], [25], [26], [27]

Sanacija i održavanje gornjih dišnih putova

Opstrukcija povezana s slabošću mekih tkiva orofarinksa može se privremeno eliminirati proširenjem vrata (naginjanje glave) i produženjem donje čeljusti; zahvaljujući tim manevrima, tkiva prednjih dijelova vrata su podignuta i prostor između jezika i stražnjeg dijela grla je oslobođen. Opstrukcija očiju orofaringeala s protezom ili drugim stranim tijelom (krv, tajne) može se eliminirati prstima ili aspiracijom, no treba biti svjestan opasnosti njihovog pomicanja u dubinu (to je vjerojatnije kod dojenčadi i male djece koja ne smiju držati ovaj manevar slijepo). Dublji materijal može se ukloniti Magill pincetom tijekom laringoskopije.

Heimlichova metoda. Heimlichova metoda (ručno guranje u epigastrično područje, u trudnica i debelih osoba - na grudima) je metoda kontrole dišnih putova u bolesnika sa sviješću, šokom ili nesvjesnošću, bez učinka drugih metoda.

Odrasla osoba u nesvjesnom stanju leži na leđima. Operater sjeda preko koljena pacijenta. Kako bi se spriječilo oštećenje jetre i organa prsnog koša, ruka nikada ne smije biti smještena na procesu xiphoidea ili donjeg priobalnog luka. Tenar i hipotenarni dlanovi nalaze se u epigastriju ispod xiphoidnog procesa. Druga ruka se nalazi na vrhu prve i snažno se gura prema gore. Za potisak prsnog koša raspoređene su ruke kao kod zatvorene masaže srca. S obje metode potrebno je 6 do 10 brzih jakih šokova za uklanjanje stranog tijela.

Ako postoji strano tijelo u dišnim putevima odraslog pacijenta, operater postaje svjestan u leđima, oblaže pacijenta u ruke tako da se šaka nalazi između pupka i xiphoidnog procesa, a drugi dlan kopči šaku. Obje ruke guraju prema unutra i prema gore.

Starija djeca mogu koristiti Heimlichovu metodu, međutim, s težinom manjom od 20 kg (obično ispod 5 godina starosti) mora se primijeniti vrlo umjeren napor.

U dojenčadi mlađe od godinu dana, Heimlichova metoda se ne koristi. Dijete mora biti okrenuto naopako, podupirući glavu jednom rukom, dok druga osoba nosi 5 udaraca u leđa. Tada je potrebno izvršiti 5 potiskivanja u grudnom dijelu djeteta, a on bi trebao ležati na leđima naopako na spasilačkom bedru. Sekvenca udaraca u stražnje i prsne šokove se ponavlja sve dok se dišni put ne uspostavi.

[28], [29], [30], [31], [32],

Dišni putevi i uređaji za disanje

Ako nakon otpuštanja respiratornog trakta nema spontanog disanja i nema uređaja, potrebno je disanje usta na usta ili usta na usta kako bi se spasio život žrtve. Izdisani zrak sadrži od 16 do 18% O2 i od 4 do 5% CO2 - to je dovoljno za održavanje odgovarajuće razine O2 i CO2 u krvi.

Ventil za vrećicu za vrećicu (MCM) opremljen je vrećicom za disanje s ventilom koji ne dopušta recirkulaciju zraka. Ovaj uređaj ne može održavati dišne puteve, pa pacijenti s niskim tonusom mišića zahtijevaju dodatne uređaje za održavanje dišnih putova. Ventilacija MKM može se nastaviti sve do nazoputne ili orotrahealne intubacije dušnika. Uz pomoć ovog uređaja moguće je dodatno napajanje kisikom. Ako se MKM provodi više od 5 minuta kako bi se spriječio ulazak zraka u želudac, potrebno je pritisnuti krikoidnu hrskavicu kako bi se zatvorio jednjak.

Situacije koje zahtijevaju kontrolu dišnih putova

Kritičan	Hitan
Zatajenje srca	Oštećenje dišnog sustava
Respiratorno zaustavljanje ili apneja (na primjer, kod bolesti središnjeg živčanog sustava, hipoksije, lijekova) Duboka koma i opstrukcija jezika i opstrukcija dišnih puteva Akutni edem laringeala	Potreba za respiratornom podrškom (na primjer, kod akutnog respiratornog distres sindroma, pogoršanje KOPB ili astme, opsežne infektivne i neinfektivne lezije plućnog tkiva, neuromuskularne bolesti, depresija respiratornog centra, prekomjerni umor respiratornih mišića)
Laryngospasm Strano tijelo grkljana	Potreba za respiratornom podrškom u bolesnika u šoku, s niskim srčanim izlazom ili oštećenjem miokarda
Utapanje Udisanje dima i otrovnih kemikalija	Prije pranja želuca u bolesnika s oralnim predoziranjem lijekom i oslabljenom sviješću
Spaljivanje respiratornog trakta (termalno ili kemijsko) Aspiracija želučanog sadržaja	Uz vrlo visoku potrošnju O 2 i ograničene respiratorne rezerve (peritonitis)
Trauma u gornjem respiratornom traktu	Prije bronhoskopije u kritično bolesnih bolesnika
Oštećenje glave ili gornje leđne moždine	Prilikom provedbe dijagnostičkih rendgenskih postupaka u bolesnika s oslabljenom sviješću, osobito tijekom sedacije

Ugrađena je želučana sonda za evakuaciju zraka iz želuca, koji će zasigurno stići tamo tijekom ventilacije MCM-a. Pedijatrijske vrećice za disanje imaju ventil koji ograničava vršni tlak stvoren u respiratornom traktu (obično na 35 do 45 cm vode. Art.).

Kanali za ždrijelo ili nosni zrak sprječavaju opstrukciju dišnih putova uzrokovanu mekim tkivom. Ovi uređaji olakšavaju ventilaciju MKM-om, iako uzrokuju povraćanje kod pacijenata u svijesti. Veličina orofaringealnog dišnog puta treba odgovarati udaljenosti između ugla usta i kuta donje čeljusti.

U donjim dijelovima orofarinksa postavljena je laringealna maska. Neki modeli imaju kanal kroz koji se može voditi intubacijska cijev u dušnik. Ova metoda uzrokuje minimalne poteškoće i vrlo je popularna zbog činjenice da ne zahtijeva laringoskopiju i može je koristiti minimalno obučeno osoblje.

Dvostruka lumena ezofagealna-trahealna cijev (combitube) ima proksimalni i distalni cilindar. Instalira se slijepo. Obično ulazi u jednjak, au ovom slučaju provodi se kroz jednu rupu. Kada uđe u dušnik, pacijent se ventilira kroz drugi otvor. Tehnika postavljanja ove cijevi je vrlo jednostavna i zahtijeva minimalnu obuku. Ova tehnika nije sigurna za dugotrajnu uporabu, pa je potrebno što prije proći kroz intubaciju dušnika. Ova se metoda koristi samo u pretpozornom stadiju kao alternativa neuspješnom pokušaju intubacije dušnika.

Endotrahealna cijev je kritična u slučaju oštećenja dišnih putova, radi sprječavanja aspiracije i mehaničke ventilacije. Kroz njega se obnavlja donji respiratorni trakt. Kod ugradnje endotrahealne cijevi potrebna je laringoskopija. Intubacija dušnika je indicirana za pacijente u komi i one kojima je potrebna dugotrajna mehanička ventilacija.

[33], [34], [35]

Endotrahealna intubacija

Prije intubacije dušnika potrebno je osigurati dišne putove, ventilaciju i oksigenaciju. Orotrahealna intubacija je poželjnija kod teških bolesnika i apneje, jer se izvodi brže nego nasotrahealna. Nasotrahealna trahealna intubacija se češće koristi u bolesnika sa sačuvanom sviješću, spontanim disanjem, kada je udobnost prioritet.

Velike endotrahealne cijevi imaju velike volumene i niskotlačne manžete koje smanjuju rizik aspiracije. Cjevčice s lisicama koriste se u odraslih i djece starije od 8 godina, iako se u nekim slučajevima mogu koristiti i kod dojenčadi i male djece. Za većinu odraslih, prikladne su cijevi s unutarnjim promjerom jednakim ili većim od 8 mm; oni su poželjniji od cijevi manjeg promjera. Oni imaju manju otpornost na protok zraka, dopuštaju bronhoskop i olakšavaju proces odvikavanja od mehaničke ventilacije. Manžeta je napuhana štrcaljkom od 10 ml, a zatim je tlak u manžeti podešen pomoću manometra, koji bi trebao biti ispod 30 cm vode. Čl. Za djecu do 6 mjeseci promjer cijevi je 3,0-3,5 mm; od 6 mjeseci do godinu dana - 3,5-4,0 mm. Za djecu stariju od godinu dana veličina cijevi izračunava se pomoću formule (dob u godinama + 16) / 4.

Prije intubacije provjeravaju se ujednačenost napuhavanja manžete i odsutnost propuštanja zraka. Kod pacijenata koji su svjesni, udisanje lidokaina čini manipulaciju ugodnijom. Sedacija, vagolitički lijekovi i mišićni relaksanti koriste se i kod odraslih i kod djece. Možete upotrijebiti laringoskop ravnog ili zakrivljenog noža. Neposredna oštrica je poželjnija za uporabu u djece mlađe od 8 godina. Tehnika vizualizacije glotisa za svaku oštricu je nešto drugačija, ali u svakom slučaju mora biti u stanju jasno je vizualizirati, inače je vjerojatna intubacija jednjaka. Da bi se olakšala vizualizacija glotisa, preporučuje se pritisak na krikoidnu hrskavicu. U pedijatrijskoj praksi preporuča se uvijek koristiti odvojivi vodič za endotrahealnu cijev. Nakon orotrahealne intubacije, vodič se uklanja, manžeta se napuhuje, postavlja se usnik i cijev se fiksira na kut usta i gornje usne žbukom. Koristeći adapter, cijev je spojena na vrećicu za disanje, ovlaživač u obliku slova T, izvor kisika ili ventilator.

Kada je endotrahealna cijev pravilno postavljena, prsni koš bi trebao biti ravnomjerno podignut ručnom ventilacijom, a za vrijeme auskultacije pluća disanje treba biti simetrično izvedeno na obje strane, ne bi trebalo biti nikakvih vanjskih smetnji u epigastriju. Najpouzdaniji način da se odredi pravilan položaj cijevi je mjerenje koncentracije CO2 u izdisanom zraku, izostanak CO2 u bolesnika s očuvanom cirkulacijom ukazuje na intubaciju jednjaka. U tom slučaju potrebno je obaviti intubaciju traheje s novom epruvetom, nakon čega se prethodno postavljena cijev uklanja iz jednjaka (time se smanjuje vjerojatnost aspiracije kada se cijev ukloni i dogodi regurgitacija). Ako je disanje oslabljeno ili odsutno iznad površine pluća (obično lijevo), manžeta se ispuhuje i cijev se steže 1-2 cm (0,5-1 cm u dojenčadi) pod stalnom auskultacijskom kontrolom. Ako je endotrahealna cijev pravilno postavljena, centimetarska oznaka na razini sjekutića ili desni mora biti tri puta veća od unutarnjeg promjera cijevi. Rendgenski pregled nakon intubacije potvrđuje ispravan položaj cijevi. Kraj cijevi treba biti 2 cm ispod glasnica, ali iznad bifurkacije dušnika. Za prevenciju istiskivanja cijevi preporuča se redovita auskultacija obiju pluća.

Dodatni uređaji mogu olakšati intubaciju u teškim situacijama (trauma vratne kralježnice, masivna trauma lica, anomalije respiratornog trakta). Ponekad se upotrebljava vodič sa svjetlom, s pravilnim položajem cijevi, a koža iznad grkljana počinje se naglašavati. Druga metoda je retrogradna provodljivost u usta vodiča kroz kožu i krikoidnu membranu. Zatim, uz ovaj vodič, endotrahealna cijev se umetne u traheju. Druga metoda je intubacija traheje s fibroskopom, koja se provodi kroz usta ili nos u traheju, a zatim se cijev za intubaciju klizi preko nje u traheju.

[36], [37], [38], [39],

Nasotrahealna intubacija

Nasotrahealna intubacija može se provesti kod pacijenta s spontanim disanjem pohranjenim bez laringoskopije, što može biti potrebno kod pacijenta s ozljedom vratne kralježnice. Nakon lokalne anestezije sluznice nosa i kroz nju, cijev se polako drži na položaju iznad grkljana. Kada udahnete, glasnice se otvore i cjevčica se brzo drži u dušniku. Međutim, zbog anatomskih razlika u dišnim putevima, ova metoda se obično ne preporučuje.

[40]

Kirurške metode za obnovu prohodnosti dišnih putova

Ako strano tijelo ili masivna ozljeda uzrokuje opstrukciju gornjih dišnih putova ili druge metode ne mogu obnoviti ventilaciju, potrebno je pribjeći kirurškim metodama za obnovu dišnih putova.

Cricothyrotrophy se može koristiti samo u hitnim slučajevima. Pacijent leži na leđima, ispod ramena se stavlja jastuk, a vrat se odmotava. Nakon tretiranja kože s antisepticima, grkljan se drži u jednoj ruci, napravi se rez u koži, potkožnom tkivu i krikoidnoj membrani membrane s oštricom točno duž središnje linije prije ulaska u dušnik. Kroz rupu u dušniku održava se odgovarajuća veličina traheostomske cijevi. U uvjetima stečenim u zajednici, kada život prijeti, možete koristiti bilo koju prikladnu šuplju cijev za vraćanje zraka. Ako druga oprema nije dostupna, možete koristiti intravenski kateter 12G ili 14G. Dok držite grkljan rukom, kateter se vodi kroz membranu prstena-štitnjače duž središnje linije. Provođenje aspiracijskog testa otkriva oštećenje velikih krvnih žila, a pri njegovom prolasku u lumen dušnika potrebno je zapamtiti mogućnost perforacije stražnjeg zida dušnika. Pravilan položaj katetera potvrđen je aspiracijom zraka kroz njega.

Traheostomija je složeniji postupak. Trebala bi ga izvesti kirurg u operacijskoj sali. U izvanrednim situacijama dolazi do više komplikacija pri izvođenju traheostomije nego kod kriohototomije. Ako je potrebno, protetsko disanje dulje od 48 sati, po mogućnosti traheostomiju. Alternativa za ozbiljno bolesne pacijente koji se ne mogu transportirati u operacijsku dvoranu je perkutana punkcija traheostomije. Traheostomska cijev je umetnuta nakon uboda kože i uzastopnog uvođenja jednog ili više dilatatora.

[41], [42]

Komplikacije intubacije

Tijekom intubacije dušnika moguće je oštetiti usne, zube, jezik, epiglotis i laringealno tkivo. Intubacija jednjaka u uvjetima mehaničke ventilacije može dovesti do istezanja želuca (rijetko ga lomi), regurgitacije i aspiracije sadržaja želuca. Bilo koja endotrahealna cijev uzrokuje istezanje glasnica. Nakon toga može se razviti stenoza larinksa (obično na 3-4 tjedna). Rijetke komplikacije traheostomije mogu biti krvarenje, oštećenje štitnjače, pneumotoraks, ponavljajuća oštećenja živaca i važna krvna žila.

Rijetke komplikacije intubacije su krvarenja, fistule i stenoza traheje. Visokim tlakom u endotrahealnoj cijevi mogu se pojaviti erozije na trahealnoj sluznici. Pravilno odabrane cijevi s manšetama velikog volumena i niskog tlaka, redovito praćenje tlaka u manšeti može smanjiti rizik od ishemijske nekroze.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Pripravci koji se koriste u intubaciji

Kod apneje u odsutnosti pulsa ili svijesti, moguće je (i nužno) obaviti intubaciju bez premedikacije. Za preostale pacijente vrši se premedikacija, koja olakšava obavljanje intubacije i smanjuje neugodnost tijekom ovog postupka.

Premedikacija. Ako stanje pacijenta dopušta, oksigenacija 100% 0 ₂ se provodi unaprijed 3-5 minuta; To će osigurati odgovarajuću oksigenaciju tijekom apneje tijekom 4 do 5 minuta.

Laringoskopija uzrokuje aktivaciju simpatičkog sustava, praćenu povećanjem srčanog ritma, povećanom arterijskom i, vjerojatno, intrakranijalnim tlakom. Da bi se taj odgovor oslabio, 1-2 minute prije sedacije i miogelije, lidokain se primjenjuje intravenski u dozi od 1,5 mg / kg. Kod djece i odraslih, intubacija često pokazuje vagalnu reakciju (izražena bradikardija), pa se atropin 0,02 mg / kg primjenjuje intravenski (najmanje 0,1 mg dojenčadi; 0,5 mg djeci i odraslima). Neki liječnici uključuju premedikaciju malu količinu relaksanta mišića, na primjer, vekuronium 0,01 mg / kg intravenski u bolesnika starijih od 4 godine kako bi se spriječilo pojavljivanje mišića fastsikulyatsy uzrokovano uvođenjem pune doze sukcinilholina. Nakon buđenja kao posljedica fascikulacija, mogu se pojaviti bolovi u mišićima i prolazna hiperkalemija.

Sedacija i analgezija. Laringoskopija i intubacija uzrokuju nelagodu, stoga se neposredno prije zahvata intravenski ubrizgavaju sedativni ili sedativ-analgetici kratkodjelujućih lijekova. Nakon toga, pomoćnik pritisne krikoidnu hrskavicu (Sellickova tehnika), priklikuje jednjak kako bi spriječio regurgitaciju i aspiraciju.

Može se primijeniti etomidat (Etomi-date) u dozi od 0,3 mg / kg (hiperbicid bez barbiturata, poželjna je njegova uporaba) ili fentanil u dozi od 5 mg / kg (2-5 mg / kg kod djece; ova doza premašuje analgetik) - opioid ( s analgetskim i sedativnim učincima), što ima dovoljan učinak i ne uzrokuje kardiovaskularnu depresiju. Međutim, s uvođenjem velikih doza može se razviti ukočenost prsa. Ketamin u dozi od 1-2 mg / kg je anestetik sa srčanim stimulansom. Ovaj lijek pri buđenju može uzrokovati halucinacije ili neprikladno ponašanje. Tiopental u dozi od 3-4 mg / kg i metoheksital (Methohexital) u dozi od 1-2 mg / kg imaju dobar učinak, ali uzrokuju hipotenziju.

Mioplegii. Opuštanje skeletnih mišića uvelike olakšava intubaciju dušnika.

Djelovanje sukcinilholina (1,5 mg / kg intravenski, 2,0 mg / kg za dojenčad), opuštanje mišića depolarizirajućeg djelovanja, događa se vrlo brzo (30 s - 1 min) i ne traje dugo (3-5 min). Obično se ne koristi kod pacijenata s opeklinama, mišićima zglobova (starijima od 1-2 dana), ozljedama kralježnične moždine, neuromuskularnim bolestima, zatajenjem bubrega i vjerojatno prodornom ozljedom oka. U 1/15 000 slučajeva primjene sukcinilholina može doći do maligne hipertermije. U djece, sukcinilholin se mora koristiti zajedno s atropinom kako bi se spriječila nagla bradikardija.

Nepolarizacijski mišićni relaksanti imaju duže trajanje (više od 30 minuta) i sporiji početak djelovanja. Oni uključuju Atracurium 0,5 mg / kg, Mivacurium 0,15 mg / kg, Rocuronium 1,0 mg / kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg / kg, koji se daju 60 s.

Lokalna anestezija. Intubacija kod pacijenata sa sviješću zahtijeva anesteziju nosnih prolaza i ždrijela. Benzokain, tetrakain, butil aminobenzoat i benzalkonij prefabricirani aerosoli najčešće se koriste. Alternativno, 4% -tna otopina lidokaina može se injektirati kroz masku za lice aerosolom.

[49], [50], [51], [52], [53], [54],