Liječenje sinusitisa

Budući da je akutni sinusitis infektivna bolest, prirodno je da pozornost liječnika prvenstveno privlači antibakterijski tretman. Međutim, upalni proces u paranazalnim sinusima javlja se u neobičnim uvjetima zatvorene šupljine, poremećene drenaže, oštećene funkcije ciliiranog epitela, aeracije sinusa. Sve to, na žalost, u većini slučajeva, pedijatri ne uzimaju u obzir.

Zato ćemo zaustaviti lokalno liječenje, u značajnom dijelu slučajeva koji pružaju pozitivan učinak i bez upotrebe antibiotika.

Najvažniji zadatak je poboljšati odvodnju od sinusa, a to se postiže pomoću vazokonstrikcijskih lijekova - dekongestanata. Oni uklanjaju oticanje nosne sluznice, poboljšavajući istjecanje kroz prirodne otvore. U ovom trenutku postoji širok izbor vazokonstriktora, neznatno različit u mehanizmu djelovanja. Glavni lijekovi su široko poznati: nafazolin (naftilizin, sanorin), galazolin, oksimetazolin (nazivin) u dječjoj dozi. Nazivin ima dodatnu prednost - produljeno djelovanje (do 12 sati). Poželjno je koristiti oblik aerosola, kao sprej raspoređeni jednoliko na nosnu sluznicu, stvara izraženije i produljenog terapijskog djelovanja. Pod teškim osip, posebno s gnojnim iscjedak, ne koristite lijek za smanjivanje kongestije ulje-based, tako da su malo smanjeni mukocilijarnog funkciju, narušavajući sinusa sadržaj odvoditi u nosnoj šupljini. Pozornost se također posvećuje tehnici uvođenja lijeka u nosnu šupljinu. Glava djeteta treba lagano odbaciti i okrenuti prema bolnoj strani. Ako se lijek primjenjivati pod nadzorom liječnika rinoskopija, bolje samo da mast vazokonstriktor srednjoj regiji nosni prolaz - polumjeseca utor.

Iz etiopatogeničke točke gledišta važni su mucoaktivni lijekovi koji utječu na mucociliarni sustav klirensa. Može biti sustavno (izravno i neizravno djelovanje) i lokalno (rhinoflumacil).

U posljednjih nekoliko godina, uspješno se koristi, pogotovo kada eksudativnih ozbiljan i katara akutni sinusitis, sinusa katetere, dopuštajući nikakvu džep punkcija aktivno (stvaranjem negativnog tlaka u nosnoj šupljini) za poboljšanje drenaže. Nije izgubio svoju vrijednost i stari način liječenja metodom pomicanja.

Probušeni maksilarni sinus koristi se ne samo kod dijagnostike (dobivanje mogućnosti istraživanja sadržaja), već i s terapijskom svrhom. To se provodi u lokalnoj anesteziji s posebnom iglom kroz donji nosni prolaz. Probijanje se može provesti u ranom djetinjstvu - s gnojnim ili složenim oblicima vrlo je djelotvorno. Kroz iglu za probijanje možete unijeti lijek, uključujući i antibiotik. Osim toga, ima složene formulacije, kao što su na antibiotike Fluimucil djeluju kao antibakterijski agens (i) tiamfenikol mucoactive sredstva za službeno propisano vnutripazushnogo davanje.

Rasprostranjena u akutnom sinusitisu primljena je fizioterapija: UHF, lasersko zračenje, ultraljubičasto ozračivanje krvi, mikrovalna terapija, elektroforeza, fonoforeza itd. Neki autori zapažaju pozitivan učinak uz uporabu lijekova prirodnog podrijetla (sinupret), homeopatskih lijekova (posebno smo zabilježili dobar rezultat s upotrebom cinabsina), aromaterapija.

Racionalna antibiotska terapija za akutni sinusitis

U početnim fazama akutne sinusitis primarne važnosti je ispravan izbor formulacije učinkovita protiv glavnih uzročnika doza i režim doziranja, načinu primjene antibiotika, da se odredi osjetljivost mikroorganizama na korištenih pripravaka.

Uzročnici akutnog bakterijskog sinusitisa

H. Influenzae	12,5%
S. Aureus	3,6%
S. Pyogenes	1,8%
M. Catarrhalis	1,8%
Bezračan	14,3%
Drugo	7,1%
S. Pneumoniae + ostali	7,1%
S. Pneumoniae + H. Influenzae	3,6%
S. Pneumoniae	48,2%

Bakterije koje uzrokuju akutnu sinusitis, - predstavnici normalne mikroflore nosne šupljine i nazofarinksa koji spadaju pod određenim uvjetima u paranazalnih sinusa (vjeruju da sinusa obično sterilni). Istraživanja provedena u drugoj polovici XX stoljeća, pokazuju da je spektar uzročnika ostaje relativno konstantna, i igraju važnu ulogu u razvoju bolesti Streptococcus pneumoniae i od Haemophilus influenzae (50-70%). Mnogo rjeđi Moraxella catarrhalis, S. Pyogenes, S. Intermedins, S. Aureus, anaerobi, i drugi.

U isto vrijeme, osjetljivost glavnih uzročnika akutnog sinusitisa na antibiotike je uznemirujuća. Dakle, prema stranim istraživačima, postoji tendencija povećanja otpornosti pneumokoka u penicilin i makrolide, a hemofilni štap do aminopenicilina. Domaći podaci razlikuju se od inozemnih: visoka osjetljivost na aminopeniciline i cefalosporine i dalje postoji u središnjem dijelu Rusije kod S. Pneumoniae i H. Influenzae izoliranog u akutnom sinusitisu. Međutim, primijećena je velika otpornost na ko-trimoksazol: umjerena i visoka otpornost zabilježena je u 40.0% S. Pneumoniae i 22.0% H. Influenzae.

Osjetljivost S. pneumoniae i H. Influenzae na antibakterijske lijekove

Antibiotik	Osjetljivost S. pneumoniae,%	Osjetljivost H. Influenzae,%
Penicilin	97	-
Ampicilin	100	88,9
Amoksicilin	100	-
Amoksicilin / klavulanat	100	100
Cefuroksim	100	88,9
Tseftibuten	90,9	100
Co-trimoksazol	60,6	77.8

Odabir antibiotika

Glavni cilj antibiotske terapije akutne i pogoršanja kroničnog sinusitisa je iskorjenjivanje infekcije i obnavljanje sterilnosti zahvaćene sinusa. Važno pitanje je vrijeme početka terapije antibioticima. U ranim danima bolesti, na temelju kliničke slike, teško je razlikovati ARVI, u kojima se ne zahtijevaju antibakterijski lijekovi i akutni bakterijski sinusitis u kojima igraju važnu ulogu u liječenju. Vjeruje se da ako znakovi akutne respiratorne virusne infekcije, unatoč simptomatskom liječenju, i dalje postoje bez poboljšanja tijekom više od 10 dana ili napreduju, potrebno je propisivanje antibiotika. Da bi se utvrdio specifičan patogen i njegova osjetljivost, potrebna je probijanja pogođenih sinusa, nakon čega slijedi mikrobiološki pregled dobivenog materijala. Svrha lijeka u svakom pojedinačnom slučaju je empirijska, temeljena na podacima o tipičnim patogenima i njihovoj osjetljivosti na antibakterijske lijekove u regiji.

Osnovni principi izbora antibiotika za liječenje akutnog sinusitisa:

• aktivnost protiv glavnih patogena (prvenstveno protiv S. Pneumoniae i H. Influenzae );
• sposobnost prevladavanja otpornosti tih patogena na antibakterijski lijek ako je prevladava u određenoj regiji ili populaciji;
• dobar prodor u sluznicu sinusa dovođenjem koncentracije iznad minimalne koncentracije inhibitora za ovaj patogen;
• Očuvanje koncentracije u serumu iznad minimalne inhibitorske koncentracije unutar 40-50% vremena između unosa lijeka.

S obzirom na sve gore navedeno, lijek izbora za liječenje akutnog sinusitisa bi trebao biti amoksicilin unutra. Od svih dostupnih penicilina i cefalosporina za oralnu primjenu, uključujući i cefalosporina II-III generacije, amoksicilin - najaktivniji protiv pneumokoka penitsillinrezistentnyh. Ona doseže visoke koncentracije u serumu i sluznici paranazalnih sinusa koje prelaze minimalne inhibitorne koncentracije glavne uzročnike bolesti, rijetko uzrokuje nuspojave (uglavnom iz probavnog trakta), jednostavan za korištenje (uzima oralno tri puta dnevno, bez obzira na obrok). Nedostaci amoksicilin može se pripisati sposobnost razbijanja beta-laktamaze koje može proizvesti Haemophilus influenzae i Moraxella. Stoga je alternativa (naročito kada je kvar liječenje ili rekurentne procesa) - amoksicilin / klavulanat: kombinirani pripravak koji sadrži amoksicilin i beta-laktamaze inhibitor - klavulansku kiselinu.

Dovoljno visoka učinkovitost u liječenju akutnih sinusitis cefalosporina posjeduju II - (cefuroksim aksetin), cefaklor i generiranje III (cefotaksim, ceftriakson, tsefaperazon al.). U posljednjih nekoliko godina počeli su se pojavljivati Fluorokinoloni s proširenim spektrom aktivnosti, učinkovito protiv S. Pneumoniae i H. Influenzae. Konkretno, ovi lijekovi uključuju grapafloxazin (fluorokinoloni su kontraindicirani u djetinjstvu).

Makrolidi se trenutno smatraju antibioticima drugog reda, uglavnom se koriste za alergije na beta-laktame. Od makrolida u akutnoj sinusitis opravdano upotrebu klaritromicina i azitromicin, ali iskorjenjivanja pneumokoka i Haemophilus influenzae na njihovu namjenu je niže nego kad se koristi amoksicilin. Eritromicin se ne može preporučiti za liječenje akutnog sinusitisa jer nema aktivnosti protiv Hib i, štoviše, izaziva veliki broj neželjenih efekata iz probavnog trakta.

Od tetraciklinske skupine samo doksiciklin zadržava dovoljnu učinkovitost u liječenju akutnog sinusitisa, ali se može koristiti samo kod odraslih i djece starijih od 8 godina.

Posebno treba reći o takvim uobičajenim lijekovima kao što su ko-trimoksazol (biseptol, septrin i drugi lijekovi), lincomicin i gentamicin. U mnogim stranim izvorima, ko-trimoksazol se naziva visoko učinkovit lijek za liječenje akutnog sinusitisa. Međutim, identificirana je visoka razina otpornosti pneumokoka i hemofilične šipke, te stoga njegova upotreba treba biti ograničena. Linikomicin se ne može preporučiti za liječenje sinusitisa jer ne utječe na hemofilnu šipku, sličnu situaciju s gentamicinom (nije aktivna protiv S. Pneumoniae i H. Influenzae ).

Postoje neke razlike u antibiotskoj terapiji za teške i složene slučajeve sinusitisa. U takvoj situaciji, prednost se daje lijekovima ili kombinacijama lijekova koji mogu pokriti cijeli mogući spektar patogena i prevladati otpornost mikroorganizama.

Način primjene antibakterijskih lijekova

U velikom broju slučajeva, antibakterijski lijekovi se trebaju davati oralno. Parenteralna primjena u ambulantnoj praksi bi trebala biti izuzetak. U bolnici u slučaju teškog naravno ili razvoj komplikacija liječenja bolesti treba početi s parenteralno (intravenozno) davanje preferirano, a zatim, kao poboljšanje, premjestiti na gutanje (sekvencijalnu terapiju). Uzastopnu terapija uključuje dva stupnja primjenu antibakterijskih lijekova: prvo, parenteralne antibiotici, te za poboljšanje stanja u najkraćem mogućem vremenu (obično 3-4 dana) prijelaz na ingestije iste ili slične spektar djelovanja lijeka. Na primjer, amoksicilin + klavulanate intravenski ili intramuskularno sulbaktam + ampicilin 3 dana, zatim je amoksicilin / klavulanat unutra ili cefuroksim intravenski 3 dana, i dalje cefuroksim (aksetin) unutra.

Trajanje terapije antibioticima

Jedno gledište o trajanju terapije antibioticima za akutni sinusitis nije prisutno. U različitim izvorima moguće je pronaći preporučene tečajeve od 3 do 21 dan. Većina stručnjaka vjeruje da bi s jednom epizoda infekcije paranazalnih sinusnih antibakterijskih lijekova trebalo davati u roku od 10-14 dana.

I konačno o režimima doziranja antibakterijskih lijekova za akutni sinusitis. Pored ozbiljnosti djetetova stanja, valja, naravno, razmotriti je li pacijent primio antibiotike u posljednja 1-3 mjeseca.

Režim doziranja antibiotika za akutni sinusitis, koji se prvi put pojavio ili u djece koja nisu primala antibiotike tijekom posljednjih 1-3 mjeseca

Antibiotik	Doza (mg-kg) / dan	Mnoštvo	Tečaj (dana)	Značajke prijema
Lijek izbora
Amoksicilin	40	3	7	Unutra, bez obzira na hranu
Alternativni lijekovi
Azitromicin	10	1	3	Unutar 1 h prije jela
Klaritromicin	15	2	7	Unutra, bez obzira na hranu
Roksitromicin	5-8	2	7	Unutar 15 minuta prije jela

Režim doziranja antibiotika za akutni sinusitis kod djece koji su primali antibiotike tijekom posljednjih 1 - 3 mjeseca, često bolesni, s teškim tijekovima, kao i neučinkovitosti amoksicilina.

Antibiotik

Doza, (mghkg) / dan

Mnoštvo

Tečaj (dana)

Značajke prijema

Lijek izbora

Amoksicilin / klavulanat

40 mg (amoksicilinom)

3

7

Unutra, na početku obroka

Alternativni lijekovi

Cefuroksim (axetil)	30	2	7	Unutra s hranom
Ceftriakson	50	1	3	Intramuskularno
Azitromicin	10	1	5	Unutar, 1 sat prije jela

Posebno treba spomenuti potrebu propisivanja antibiotika za umjerene do teške i teške oblike za djecu mlađu od 2 godine.

Zaključno, želim istaknuti da se sustavna terapija antibioticima nužno mora kombinirati s aktivnim lokalnim liječenjem koju provodi stručnjak. Samo u ovom slučaju moguće je izbjeći razvoj komplikacija, rekurentnih oblika ili prijelaza u kronični proces.

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

U nedostatku učinka liječenja, umjerene, teške i složene forme - konzultacije s otorinolaringologom.

Indikacije za hospitalizaciju

Rano djetinjstvo, umjereni, teški i složeni oblici sinusitisa.

Sinusogene orbitalne i intrakranijske komplikacije

Nagnuti sinusi okružuju orbitu sa svih strana tankim zidovima. Takva topografija, kao i zajednica krvožilnog sustava pogodovati širenju upale u oko. Glavni načini širenja zaraze u orbitu su kontakt i vaskularni. Prvo, proces koji periost, onda gnoj akumulira između kosti i periost - subperiosteal formira apsces. U nekim slučajevima postoji tromboflebitisa i zaražene tromb proteže kroz vene orbite - javlja se orbita apsces. U takvim slučajevima, proces se također širi kavernoznom sinusu. Dakle, orbitalne sinusogennye komplikacije mogu se podijeliti kako slijedi: osteoperiostit orbitu, subperiosteal apsces, apsces stoljeća retrobulbami apsces, celulitis, venska tromboza orbitalna masti.

Sinusogene intrakranijalne komplikacije kod djece često se susreću, a povezane su s topografijom frontalnog sinusa čiji je stražnji zid posljedica frontalnog režnja mozga. U prvoj fazi u takvim slučajevima dolazi do nakupljanja gnoja između trajnog materijala i zida sinusnog kosti - ekstraduralnog apscesa. Nakon toga, tijekom taljenja dura mater, nastaje subduralni apsces, koji često postaje uzrok difuznog purulentnog meningitisa ili apscesa prednjeg režnja mozga.

Pogled

Uz ranu dijagnozu i pravodobno liječenje, u pravilu, to je povoljno.