Plućna embolija (PE): dijagnoza

Dijagnoza plućnog tromboembolije (PE) provodi se uzimajući u obzir sljedeće okolnosti.

1. Nagli izgled navedenih sindroma: akutne respiracijske insuficijencije, akutne cirkulatorne insuficijencije, akutna plućna srca (s tipičnim EKG manifestacije), bol, cerebralna, trbušne (bolno kongestivnog jetre), fervescence, u daljnjem tekstu izgled plućne miokarda i buke pleuralni trenja.
2. Prisutnost bolesti navedenih u članku " Uzrok tromboembolije plućne arterije (PE) ", kao i predisponirajućih čimbenika.
3. Podaci instrumentalnih metoda istraživanja, koji svjedoče u korist PE-a.
4. Prisutnost flebotromboze ekstremiteta:
   • bol, lokalno zbijanje, crvenilo, lokalna toplina, oteklina;
   • bol i tjeskobu tjelesnih mišića, asimetrični edem stopala, šindra (znakovi duboke venske tromboze štapića);
   • otkrivanje asimetrije opsega šina (za 1 cm i više) i bedara na razini od 15 cm iznad patele (za 1,5 cm i više);
   • pozitivan Lovenberg test - pojavu boli gastrocnemius mišića na pritisak sphygmomanometer manžeta u rasponu od 150-160 mm Hg. (normalni morbiditet pojavljuje se pod tlakom iznad 180 mm Hg);
   • pojava boli kod tjelesnih mišića sa stražnjim preklopom nogu (simptom Homansovih);
   • otkrivanje duboke venske tromboze donjih ekstremiteta uz pomoć radioindikacije fibrinogena, označene s 125I i ultrazvučnom biolokacijom;
   • pojava hladne zone na termogramu.

Program ispitivanja tromboembolije plućne arterije

1. Uobičajeni krvni testovi, testovi urina.
2. Biokemijski test krvi: određivanje sadržaja ukupnih proteina, proteinske frakcije, bilirubina, aminotransferaza, ukupne laktat dehidrogenaze i njegovih frakcija, seromucoida, fibrina.
3. EKG u dinamici.
4. Ispitivanje rendgenskim pregledom pluća.
5. Ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje pluća.
6. Istraživanje koagulograma i D-dimera u krvnoj plazmi.
7. Ehokardiografija.
8. Selektivna angiopulmonografija.
9. Instrumentalna dijagnoza florobotromboze donjih ekstremiteta.

Laboratorijski podaci

1. Opći test krvi - neutrofilna leukocitoza s pomakom šipke, limfopenija, relativna monocitoza, povećanje ESR;
2. Biokemijski krvni test - povećanje laktat dehidrogenaze (osobito treća frakcija - LDH1); moguća je umjerena hiperbilirubinemija; povećanje sadržaja seromucoida, haptoglobina, fibrina; hypercoagulation;
3. Imunološke studije - pojava cirkulirajućih kompleksa u krvi, koja odražava razvoj imunološkog sindroma;
4. Povećanje sadržaja D-dimera u krvnoj plazmi određeno je enzimskim imunoenzimom (ELISA). Većina bolesnika s venskom trombozom ima endogenu (spontanu) fibrinolizu. Potpuno je neadekvatno spriječiti daljnji rast tromba, ali uzrokuje podjelu pojedinih ugrušaka fibrina u D-dimere. Osjetljivost povećanja razine D-dimera u dijagnozi proksimalne duboke venske tromboze ili plućne embolije (PE) prelazi 90%. Normalne razine D-dimera u krvnoj plazmi čini više od 90% predviđenog nedostatak proksimalni DVT ili plućne embolije (u odsutnosti infarkta miokarda, sepse ili bilo sistemskih bolesti).

Instrumentalne studije s plućnom embolijom

Elektrokardiografija

U akutnoj fazi (3 dana - 1 tjedan), duboki zubi S1 Q III; odstupanje električne osi srca udesno; premještanje prijelazne zone na V4-V6, pokazuju visoke P zube u II, III standardnim vodovima, kao iu avF, V1; povišenje ST segment prema gore III, AVR, V1-V2 i dolje premještanja u I, II i AVL V5-6, T vala III, AVF, V1-2 smanjena ili malo negativnih; visoka R u olovu avR.

U subakutnoj fazi (1-3 tjedna) zubi T II-III, avF, V1-3 postupno postaju negativni.

Faza reverznog razvoja (do 1-3 mjeseca) karakterizira postupno smanjenje i nestanak negativnog T i povrat EKG-a prema normi.

EKG promjene u PE treba razlikovati od EKG manifestacija infarkta miokarda. Razlika u EKG promjenama u PE od EKG promjena u infarktu miokarda:

• s nižim dijafragmatskim infarktom miokarda pojavljuju se patološki Q valovi u vodi II, III, avF; s PAL patološkim Q nije praćen pojavom patoloških QIII, trajanje Q vala u vodi III, avF ne prelazi 0,03 s; U istim vodovima formiraju se stezni zubi R (r);
• promjene u ST segmentu i T val u II vodi s nižim dijafragmatičnim infarktom miokarda obično imaju isti uzorak kao u vodi III, avF; s PE, te promjene u II leadu ponavljaju promjene I olova;
• za infarkt miokarda nije tipično iznenadno okretanje električne osi srca desno.

U nekim slučajevima, plućna embolija razvija blokadu svežanj desnoj nozi (potpune ili nepotpune), mogu biti abnormalni srčani ritam (atrija podrhtavanje i sjaj, atrijske i ventrikularne prerane otkucaja).

Selektivna angiopulmonografija

Metoda je "zlatni standard" u dijagnozi PE; koji karakteriziraju sljedeće angiopulmonografske značajke:

• povećanje promjera plućne arterije;
• potpuna (s okluzijom glavne desne ili lijeve grane plućne arterije) ili djelomično (s okluzijom segmentalnih arterija) odsutnost kontrasta plućnih pluća na stranu lezije;
• "Difuzni" ili "uočeni" karakter vaskularnog kontrasta s višestrukom, ali ne i potpunom obturiranjem lobarnih i segmentalnih arterija;
• nedostaci punjenja u lumenu posuda u prisutnosti jednostrukih parietalnih trombi;
• deformacija plućnog uzorka u obliku ekspanzije i lomljivosti segmentalnih i lobarnih žila s višestrukim lezijama malih grana.

Angiografichsskoe istraživanje mora nužno uključuju i osjetilni desnog srca i retrogradno iliokavografiyu, omogućuje da odredite izvore embolije, koje se najčešće plutajući ugrušak u donju šuplju venu i bolesne vene.

Izvođenje selektivne angiopulmonografije pruža mogućnost dovođenja trombolitika na mjesto okluzije posude. Pulmna arteriografija se izvodi bušenjem subklavne vene ili unutarnje jugularne vene.

X-zrake na prsima

U odsustvu plućnog infarkta s plućnom embolija (PE), metode rendgenskih zraka mogu biti nedovoljno informativne. Najkarakterističnije znakove plućne embolije (PE) su:

• izbočen plućni konus (koji se manifestira izglađivanjem struka srca ili izbočenjem drugog luka iza lijeve konture) i širenjem sjene srca udesno zbog desnog atrija;
• povećanje kontura grane plućne arterije nakon čega slijedi stanka u plovilu (s masivnim tromboembolijom plućne arterije (PE));
• oštar širenje korijena pluća, njegov panjev, deformacija;
• lokalno izbjeljivanje plućnog polja u ograničenom području (simptom Westermarcka);
• pojava diskoidne plućne atelektaze na zahvaćenu stranu;
• visoka pozicija kupole dijafragme (zbog refleksnog nabora pluća kao odgovor na emboliju) na strani lezije;
• širenje sjene nadređenih šupljih i nesparenih vena; superiorna šuplja vena se povećava s povećanim razmakom između linije spinosnih procesa i desne medusobne konture dulje od 3 cm;
• nakon pojave infarkta pluća otkrivena je infiltracija plućnog tkiva (ponekad u obliku trokutaste sjene), češće se nalazi subpleural. Tipična slika infarkta pluća je otkrivena ne prije drugog dana i samo u 10% bolesnika.

Ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje pluća

Skeniranje ventilacija i perfuzije pluća pretpostavlja dosljednu perfuziju i ventilaciju, nakon čega slijedi usporedba rezultata. Za plućnu emboliju (PE) karakterizira perfuzijsko oštećenje sa očuvanom ventilacijom zahvaćenih dijelova pluća.

Skeniranje perfuzije pluća omogućuje da postavljanje dijagnoze plućne embolije (PE) je pouzdanije odrediti količinu embolijske plućne vaskularne lezije. Odsutnost defekata u perfuziji plućnog tkiva praktički isključuje prisutnost plućne embolije (PE). Pašteta u skeniranje prikazanim nedostatak odgovarajuće akumulira izotop oligemii kuće, tako da je potrebno uzeti u obzir da su slični skenira kod ostalih bolesti, na cirkulaciju krvi, pluća (emfizem, bronhiektazija, ciste, tumora). Ako se skeniranje svjetlo dijagnoza plućne embolije (PE) ostaje upitno ili otkrila je znatno pogoršanje plućne perfuzije, prikazan drži kontrast angiografija.

Ovisno o ozbiljnosti defekata plućne perfuzije, razlikuju se visoke (> 80%), srednje (20-79%) i niske (<19%) plućne embolije (PE).

Za plućnu perfuzijske scintigrafije koristi intravenska albumina macroaggregates s veličine čestica od 50-100 mikrona, obilježenog ^99m Tc koja ne ispunjava lumen neprobojne plućnih arterija i arteriola.

Pomoću ventilacijske scintigrafije utvrđuju se lokalizacija, oblik i veličina ne-ventiliranog područja pluća. Pacijent udahnjuje smjesu koja sadrži inertni radioaktivni plin, na primjer, ¹³³ Xe, ¹²⁷ Helium aerosol ^99m Tc.

Nadalje, uspoređeni su rezultati perfuzijske i ventilacijske scintigrafije pluća. Za PE, prisutnost velikog segmentnog defekcijskog defekta s normalnim vrijednostima ventilacije je specifična.

Istodobnost segmentalnih i većih defekcija perfuzije i ventilacije može se primijetiti u emboliji, kompliciranim infarktom-pneumonije.

Instrumentalna dijagnoza florbotromboze donjih ekstremiteta

Pletizmografija na plućima

Metoda se temelji na mjerenju brzine promjene volumena tibije nakon uklanjanja vanjskog tlaka koji je prekinuo venski odljev krvi. U slučaju kršenja prohodnosti dubokih vena, usporava se smanjenje volumena tibije nakon otvora kape.

Ultrasonic Doppler Flowmetry

Metoda se temelji na akustičkoj evaluaciji i snimanju promjene frekvencije (duljine) ultrazvučnog vala koji emitira instrument u smjeru vena. Kršenje propusnosti vena očituje se smanjenjem protoka krvi.

Radiometrija s fibrinogenom obilježenom radioaktivnim jodom

Iznad površine tromba otkriveno je povećano zračenje zbog uključivanja izotopa u trombus zajedno s formiranim fibrinom.

NMR phlebography

Omogućuje pouzdano dijagnosticiranje tromboze žila tibije, zdjelice, bedara.

Radiopakotna flekografija

Jedna od najsigurnijih metoda za otkrivanje flebotromboze.

Prognoza plućne arterijske tromboembolije

S opsežnim PE, protiv pozadine ozbiljnih poremećaja kardiovaskularnih i respiratornih sustava, stopa smrtnosti može premašiti 25%. U odsutnosti teških poremećaja ovih sustava i veličine okluzije plućne arterije, ne više od 50%, rezultat bolesti je povoljan.

Vjerojatnost ponovnog pojavljivanja PE u bolesnika koji nisu primali antikoagulantnu terapiju može biti oko 50%, a do polovine relapsa može dovesti do kobnog ishoda. S pravodobno pravilno provedenom antikoagulantnom terapijom, učestalost ponovnog pojavljivanja PE može se smanjiti na 5%, a smrt se pojavljuje samo u 1/5 pacijenata.