Uzroci i patogeneza policističnih jajnika

Uzrok i patogeneza sindroma policističnih jajnika je nepoznat. Rano poznavanje vodeće uloge u patogenezi skleroze žučnog mjehura koja sprečava ovulaciju odbacuje se jer je pokazano da je njegova ozbiljnost simptom koji ovisi o androgenu.

Jedan od glavnih sindroma patogenetskih linkovi policističnih jajnika, u velikoj mjeri određuje kliničke slike bolesti, hiperandrogenizam je podrijetla jajnika, u kombinaciji s povredom gonadotropnom funkcije. Rane studije razine androgena, točnije njihovi metaboliti u obliku zbroja i frakcijskim 17-ketosteroida (17 KS), pokazali su značajno variranje u sindroma policističnih jajnika, od normalne vrijednosti do umjereno povišen. Izravno određivanje androgena u krvi (testosteron - T, androstenedione - A) radioimunološkom metodom otkrilo je njihov konstantan i pouzdan porast.

Tijekom 1960-ih, broj istraživača provela je studije o steroidogenezi u tkivu jajnika in vitro. U inkubaciji sekcija jajnika policističnih jajnika s oznakom A, V. V. Mahesh i R.V. W. Greenblatt otkrili su višak akumulacije dehidropeandrosterona (DHEA). Kada se dodaje za inkubaciju A, brzo se transformira u estrogene, a nakon dodavanja korionskog gonadotropina, razina DHEA povećala se.

GF Erickson pokazali da su vpolikistoznyh jajnika i u normalnom formiranju jajnika višak testosterona (T) i androgeni (A) se javlja u malih folikula koji dospijevaju ne postignu 6 mm u promjeru, budući da se u tim folikula granulozne stanice još nisu postigli zrelost i nije pokazao aromataznu aktivnost. Prema teoriji bikletochnoy Falk, sinteza estrogena se izvodi u dva koraka u obje skupine stanica: u teka interna folliculi sinteza uglavnom testosterona i A, i njihove aromatizacije u estrogene (E1 i E2) javlja u granuloza. GF prema Erickson i sur., U velikim folikula zdravih žena i žene s policističnim jajnika granulozne stanične aktivnosti aromataze su isti i aromatiziranih i T u A A1 i A2 u jednakim količinama. Aromatski aktivnost granuloznih stanica pod kontrolom hipofize FSH. Osim toga, K. Savard, B. F. Rice su pokazali da su u zdravim i policističnih jajnika, testosteron je jedinstven proizvod strome, i kada je nakon hiperstimulacije hiperplazija luteinizirajućeg hormona razumljivo je višak testosterona u krvi. Dodatni izvor androgena u žensko tijelo može biti periferni metabolizam.

Većina istraživača ima povećanu razinu luteinizirajućeg hormona u sindromu policističnih jajnika, nedostatak ovulacijskog vrha, normalna ili smanjena razina FSH. U ovom omjeru LH / FSH uvijek se krši u smjeru prevladavanja luteinizirajućeg hormona. Kršenje gonadotropne regulacije nije ograničeno samo na razinu hipotalamus-hipofiznog sustava. AD Dobracheva otkriva kršenje interne ovarijske interakcije luteinizirajućeg hormona s receptorom, tj. U prvoj fazi gonadotropne regulacije. Pronađena je korelacija razine jajnika T s obilježjima vezanja obilježenog luteinizirajućeg hormona u intersticijalnom tkivu jajnika. Međutim, povišena razina LH ne može biti povezana s primarnim hipotalamskim poremećajima, već zbog primarne hiperandrogenizma.

Tako, povećanje razine luteinizirajućeg hormona nije izravno hiperandrogenizam, a višak E2 rezultat periferne metabolizma (posebno u masnim tkivu) androgena u estrogene (A-A1). Estrone (E1) senzibilizira hipofizu na LH-RG, što rezultira povećanom sekrecijom luteinizirajućeg hormona.

Ovulacijski vrh potonjeg je odsutan. Osjetljivost hipofize na LH-RG potvrđena je slomom luliberina od 100 mcg iv, što otkriva hipersenzijski odgovor luteinizirajućeg hormona, ali ne FSH. Visoka razina luteinizirajućeg hormona uzrokuje hiperplaziju strome jajnika, što podrazumijeva povećanu sintezu androgena jajnika. Osim toga, theca unutarnji folikuli pod uvjetima anovulacije i nedovoljno zrelosti granuloznih stanica također su izvor androgena.

Pokretanje ovog mehanizma može se provesti u periodu puberteta, adrenarche, kada je porast od nadbubrežnih androgena, ne ovisi ACTH sekreta, jer ovaj put nije primijetio paralelno povećanje lučenja kortizola. Povišene razine androgena mogu dovesti do povećanja estraglundularne proizvodnje estrogena, što zauzvrat uzrokuje rast LH / FSH. Androgena osnova ovog sindroma potom se odvija iz nadbubrežnice do jajnika.

Uloga nadbubrežne žlijezde u patogenezi sindroma policističnih jajnika nije ograničena na adrenarhe period. Brojni pokušaji da se jasno razlikovati nadbubrežne i jajnika androgena doprinijeti raspravi o sprječavanju i stimuliranja selektivna kateterizacija jajnika i nadbubrežne vena učinak nije dao. Približno 20% bolesnika s sindromom policističnih jajnika ima povišenu razinu izlučivanja 17-CS, no treba naglasiti da ovaj indikator odražava uglavnom sadržaj DHEA i A, umjesto testosterona.

DHEA i njegov sulfat su glavni adrenalni androgeni. Njihova suzbijanje deksametazona u bolesnika sa sindromom policističnog jajnika indikativan nadbubrežne geneze hiperandrogenemije. Razina T (testosterona), A i 17-OH-progesterona slabo inhibirati deksametazonom, što ukazuje da je njihov jajnika podrijetla. Ove studije sugeriraju, ali ne utvrdjuju točno, da je hiperandrogenizam u bolesnika s sindromom policističnih jajnika pomiješan - nadbubrežne i jajovode. U nekih bolesnika s sindromom policističnih jajnika, identificirana je nadbubrežna hiperplazija. M. L. Lcvcnthal pokazuje da značajan izlučivanje androgena policističnih ovarija može dovesti do djelomičnog začepljenja lip-hidroksilaze enzimskog sustava u bolesnika sa sindromom policističnog jajnika. Ovi zaključci temelje na većem povećanju dehidroepiandrosteron (DHEA), pregnenolon-17, progesteron i 17-OH-progesterona u bolesnika s ovim sindromom kao odgovor na stimulaciju produženog ACTH. Mnogi autori dolaze do zaključka da u sindromu policističnih jajnika postoji kombinacija hiperandrogenizma - jajnika i nadbubrežne žlijezde.

Druga važna patogenetska veza u virilizaciji kod žena je promjena u vezanju androgena s testosteronsko-estradiol-vezujućim globulinom (TESG). Prijenos hormona iz njihovog izvora do odredišta događa se u povezanom obliku. TESG je sintetiziran u jetri, relativna molekularna težina je oko 100 000. Najveći kapacitet vezanja TESG-a nalazi se za DNT (tri puta veći od T i 9 puta veći od E2). A i DHEA nisu povezani s TESG. Koncentracija globulina koja veže testosteron-estradiol u plazmi odraslih žena je 2 puta veća od muškaraca. Ova razlika je uzrokovana činjenicom da je njegova proizvodnja potaknuta estrogenom i potiskuju androgeni. Stoga, žene s hiperandrogenijom imaju nižu koncentraciju TESG nego zdrave žene. Stupanj biološke aktivnosti androgena određen je razinom slobodnih steroida (povezanih s TESG steroidima su biološki neaktivni).

Treba imati na umu da višak glukokortikoida, višak STH, nedostatak hormona štitnjače dovodi do smanjenja koncentracije ovog globulina.

Hormoni štitnjače jedini su, osim E2, koji stimuliraju proizvodnju TESG-a.

U posljednjih nekoliko godina, utvrđeno je da je u bolesnika s policističnim jajnicima u 20-60% slučajeva je hiperprolaktinemija, sugerirajući da dopaminergične abnormalnosti u aktivnosti sustava hipotalamus-hipofiza-jajnika. Postoji mišljenje da visoka razina prolaktina može povećati adrenalni hiperandrogenizam. E. M. Quigley pokazala je dramatično smanjenje povišene razine LH nakon primjene dopamina (DA), m. E. Pacijenti s policističnim jajnicima otkrivenih preosjetljivosti luteinizirajući hormon inhibicijski učinak na DA. Rezultati upućuju na to da povećanje razine LH može biti povezano s nižim endogenom dopaminergičkim učinkom na lučenje luteinizirajućeg hormona u bolesnika s sindromom policističnih jajnika. Nedavna istraživanja su pokazala da prekomjerna beta-endorfin razine mogu igrati ulogu u patogenezi sindroma policističnih jajnika, posebice u prisutnosti trijade: - debljina amenoreje - hiperandrogenemije.

Kao što je SS S. Yen istaknuo, bilo je izvještaja da se sindrom manifestira kao bolest naslijeđena dominantnim tipom i povezana s X kromosomom. U brojnim pacijentima je zabilježen nestanak dugog kraka X kromosoma, mozaika. Ipak, većina bolesnika s sindromom policističnih jajnika ima normalni kariotip od 46 / XX.

Od posebnog značaja je podgrupa pacijenata sa sindromom policističnih jajnika u obitelji s gipertekozom jajnika (tekomatozom), koja je često ne razlikuje od klinički sindrom policističnih jajnika. Obiteljski oblici ove bolesti svjedoče o genetskim poremećajima. Međutim, u patogenezi od tekomatoze posljednjih godina, otkrila se uloga inzulina. RL Barbieri je pokazao da postoji blizak odnos između hiperandrogenije i hiperinzulinemije. Inzulin, možda, sudjeluje u pravima steroidogeneze jajnika. U inkubacijama jajne strome zdravih žena, LG plus inzulin djelovao je kao agonisti, potičeći proizvodnju A i T.

Autopsija. U većini žena s Stein-Leventhalovim sindromom, jajnici zadržavaju svoj uobičajeni jajoliki oblik. A samo u malom broju pacijenata stječu "oblik kobasice" koji nije karakterističan za njih. U veličini nadmašuju jajnici zdravih žena odgovarajuće starosti: za žene ispod 30 godina, volumen jajnika povećan 1.5-3 puta, te u bolesnika starijih od tog doba - 4-10 puta. Najveći jajnici kod žena s stromalnim tecomatosisom jajnika. Povećanje je bilateralno, simetrično, rijetko jednostrano ili asimetrično. U malom broju pacijenata, veličina jajnika ne prelazi normu. Njihova površina je glatka, biserno, često s izraženim vaskularnim uzorkom. Ove jajnike razlikuju se zbog njihove neobične gustoće. U različitom broju otkrivenih presjeka cistične folikula promjera od 0,2 do 1 cm. Tekomatoze strome jajnika cistične folikula mala, a brojni su raspoređeni u obliku ogrlice kapsule. Njihova šupljina ispunjena je prozirnim, ponekad hemoragičnim sadržajem. Kortikalni sloj se povećava. Najdublji slojevi njegove žućkaste boje. U drugim slučajevima sindroma policističnih jajnika, tkivo jajnika je bijelog mramora.

Histološki, karakterističan zadebljanje i kaljenje tunica albuginea i površina dio kortikalnog sloja. Debljina kapsule može doseći 500-600 nm, što je 10-15 puta veće od normalne. U kortikalne sloja u većini slučajeva i dalje postoji karakterističan dobnu broj primordijalnih folikula. Postoje i folikuli u različitim fazama sazrijevanja. Cistična atresija najčešće prolazi kroz antralne folikule. Dio koji dospijevaju folikula cistične promjene i proći faze vlaknastih imperforaciju, ali rjeđe nego kod zdravih žena. Glavnina folikula cistične atresije i dalje postoji. Ovaj jajnici bolesnika s Stein-Lcvcnthal sindrom prvenstveno razlikuju od jajnicima zdravih žena, a od policističnih jajnika druge etiologije upornosti cistične folikula uzroka, uz kortikalnu hipertrofije i zadebljanje tunike, povećanja težine i veličine jajnika. Cistične folikula razlikuju po veličini i morfološke karakteristike unutarnje ljuske (teka externa). Više od polovice pacijenata, uključujući i one s strome tekomatozom, cistična modificirani dio je nedovoljno diferenciran folikula teka interna, formirana fibroblastima sličnim stanicama, stanicama nalik na vanjske ljuske (teka externa) folikula. Ali, za razliku od potonjeg, oni su nešto povećani, s više jasnih granica. Te stanice su postavljene sa dugom osi okomite na šupljinu folikula, za razliku od vanjskog omotača stanica. Među njima postoji nekoliko hipertrofiranih epitelijalnih tekalnih stanica.

Druga vrsta unutarnje membrane je netaknuta, kao u zrelim folikulima, formirana 3-6, a ponekad i 6-8 redaka okruglih poligonskih tecomal stanica. Cistični folikuli s ovom vrstom unutarnje membrane najčešće se nalaze kod pacijenata s hiperandrogenizmom i nadbubrežnim porijeklom, iako su u nekoj količini prisutni kod svih pacijenata.

U procesu cistične atresije, unutarnja struja često prolazi atrofiju, dok je ona zamijenjena hijaliziranim vezivnim tkivom ili stanicama koje okružuju stromaj jajnika. Takvi folikuli u jednoj ili drugoj količini nalaze se u svim pacijentima. Izražena hiperplazija unutarnje membrane cističnih folikula, koja određuje njezinu hipertrofiju, javlja se samo kod bolesnika s tecomatosisom stromalnog jajnika. Takvu unutarnju struju formiraju 6-8-12 reda velikih epithelioidnih stanica s laganim pjenastim citoplazmom i velikim jezgrama. Slične su stanice raspoređene u stupove nalik na stupce snopa adrenalnog korteksa. U jajnicima s stromalnom tekomatozom, hipertrofična unutarnja struja i dalje raste čak iu fibroznoj folikularnoj atresiji.

Rana atresija zrenja folikula razlog je nedostatka spremnosti za ovulaciju, što rezultira žutim i bijelim tijelima iznimno rijetkim. Ali ako se pojavi spontana ovulacija, formira se žuto tijelo, čiji se obrnuti razvoj događa sporije nego kod zdravih žena. Često, žuta tijela kroz nepotpuna upada traju dugo, kao i bijela tijela. Korištenje klomifen, gonadotropina, steroide i ostale droge za liječenje Stein-Lcvcnthal sindrom i da stimulira ovulacija često popraćena višestruke ovulaciju i stvaranje ciste Lutea. Stoga, posljednjih godina u reseciranom tkivu jajnika bolesnika s Stein-Leventalovim sindromom (policistični jajnici) žuta tijela i / ili ciste žutih tijela su vrlo česte. U tom slučaju zadebljan i sklerotiziran trbuh ne sprečava ovulaciju.

Intersticijsko tkivo korteksa jajnika s Stein-Leventhalovim sindromom (policistični jajnici) je masivnije nego u jajnicima zdravih žena. Proliferativne promjene koje uzrokuju njegov prekomjerni razvoj javljaju se, očito, u ranim stadijima bolesti. Samo u jajnicima s stromalnom tekomatozom stalno se povećava proliferacija stanica intersticijalnog tkiva, zbog čega dolazi do nodularne ili difuzne kortikalne stromalne hiperplazije. To je ono što uzrokuje značajan porast veličine jajnika u bolesnika s stromalnim tecomatosisom. Oni također pokazuju transformaciju stanica intersticijskog tkiva u epithelioidne stanice, slične onima stanice, i nakupljanje lipida u njihovoj citoplazmi, uključujući slobodni i vezani kolesterol. Takve poligonalne stanice s citoplazmom vakuolizirane u različitim stupnjevima raštrkane su pojedinačno ili u gnijezdima između stanica u obliku vretena intersticijalnog tkiva, stvarajući žarišta različitih tipova tekomatoze. Mnoštvo citoplazmatskih lipida određuje žućkastu boju dijelova tecomatosisa.

Intersticijsko tkivo također je podvrgnuto atrofičnim i sklerotskim promjenama koje su uglavnom žarišne.

U procesu cistične atresije, folikularni epitel degenerira i nastaje uslijed čestica, zbog čega glavnina takvih folikula nema sloj granuloze. Iznimka su cistični folikuli s nedovoljno diferenciranom unutarnjom ljuskom: uvijek pohranjuju do 2-3 reda folikularnih stanica.

Prema histokemijskim studijama, M. E. Bronstein i sur. (1967, 1968) u bolesnika sa sindromom jajnika Stein-Lcvcnthal pokazala iste enzime koji osiguravaju biosintezu steroida, kao što je u jajnicima zdravih žena - naime, 3-beta-hidroksisteroid dehidrogenaze NAD, i NADH-tetrazolij reduktaze, glukoza 6-fosfat dehidrogenaze, alkoldegidrogenaza i dr. Aktivnost ih se može usporediti s djelovanjem odgovarajućih enzima u jajnicima zdravih žena.

Tako, kada se promatra sindrom Stein-Lcvcnthal (policističnih ovarija) prekomjerna androgena jajnika podrijetla je prvenstveno zbog prisutnosti ovarijskih androgena suvišne količine stanica zbog njihove postojanosti i cistične fibroze folikularni imperforaciju. Značajan doprinos prekomjernom androgena tkiva jajnika izradu tekalnye strome stanica foci tekomatoza koji je prikazan i imunohistokemiju. Sklerotičan promjene uočene u bolesnika sa sindromom jajnika, Stein-Lcvcnthal (tunica albuginea skleroze, intersticijalnog tkivo, vaskularne zidovi) su sekundarni. Oni su, kao i virial manifestacije bolesti su uzrokovane hiperandrogenemije i njegova manifestacija.