Akutna upala srednjeg uha

Akutni otitis media je akutna upala sluznice srednjeg uha, koja nastaje kao posljedica infekcije iz nazofarinksa koja prodire u bubnjić kroz slušnu cijev. Mnogo rjeđe se ova bolest javlja kada se infekcija hematogeno širi iz udaljenih žarišta i kod teških općih zaraznih bolesti tijekom razdoblja osipa.

Infekcija može ući u bubnu šupljinu i iz vanjskog slušnog kanala, ali samo ako je narušen integritet bubnjića. Bolest se najčešće javlja u djetinjstvu i adolescenciji, podjednako često kod muškaraca i žena. U pravilu, kod akutne upale srednjeg uha, u patološki proces uključeni su mnogi stanični sustavi srednjeg uha, uključujući mastoidnu špilju, zbog čega se bolest naziva otoantritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Što uzrokuje akutni otitis media?

Najčešće se akutni otitis media javlja kod streptokokne infekcije (55-65%), pneumokok je na drugom mjestu (10-18%), stafilokokna infekcija javlja se u 10-15% slučajeva. No, u velikoj većini slučajeva bolest je posljedica povezanosti mikroorganizama. U nekim slučajevima bolest je inicirana infekcijom gripe s naknadnim dodavanjem piogenih mikroorganizama. Ponekad se kod akutnog otitisa media izoliraju zeleni streptokok, difterijski bacil, Proteus itd. S mukoznim streptokokom i pneumokokom tipa III povezan je razvoj posebne vrste akutnog otitisa media, karakterizirane upornošću tijeka i značajnim patološkim promjenama u strukturama srednjeg uha, nazvanog mukozni otitis.

Razvoj akutnog otitisa medija olakšavaju mnogi čimbenici rizika i neposredni uzroci. Među potonjima, na prvom mjestu su akutne i kronične bolesti gornjih dišnih putova (adenoiditis, tubootitis, rinosinusitis, kronični tonzilitis, ozena). Različiti volumetrijski procesi u nazofarinksu (angiofibrom, hoanalni polip, hiperplazija nazofaringealnih i jajovodnih tonzila itd.) mogu doprinijeti razvoju akutnog otitisa medija. Kirurški zahvati u nazofarinksu, ždrijelu, u nosnoj šupljini i njegovim paranazalnim sinusima, stražnja nosna tamponada, kateterizacija slušne cijevi, pa čak i Politzerovo puhanje uha također mogu doprinijeti razvoju dotične bolesti. Među uobičajenim infekcijama koje najčešće kompliciraju akutni otitis media potrebno je spomenuti gripu, šarlah, ospice, difteriju, rubeolu, bronhopneumoniju. Akutni otitis media često se javlja u prisutnosti suhe perforacije nakon pranja vanjskog slušnog kanala ili kupanja, tuširanja, slučajnog ulaska vode u bubnjić.

Opće stanje organizma, smanjen imunitet, prisutnost eksudativne dijateze kod djece, alergije, nedostatak vitamina, dijabetes, tuberkuloza, sifilis, leukemija itd. U posljednjem desetljeću utvrđeno je da važnu ulogu u razvoju akutnog otitisa media igra tzv. alergija uha, koja je sastavni dio sistemske alergije organizma u cjelini, a posebno gornjih dišnih putova. Često se, često ponavljajući akutni otitis media opaža kod djece s alergijama, koja pate od opstruktivnog bronhitisa, eksudativne dijateze, alergijskog rinosinusitisa.

Među lokalnim čimbenicima koji doprinose razvoju akutnog otitisa medija, potrebno je istaknuti niz značajki histološke strukture sluznice srednjeg uha i anatomske strukture koštanog tkiva mastoidnog nastavka. Dakle, prema brojnim studijama, hiperplazija sluznice bubnjića i ostaci embrionalnog miksomatoznog tkiva koji ostaju ispod nje supstrat duž kojeg se infekcija lako širi. Ova činjenica potvrđena je kod djece koja najčešće razvijaju akutni otitis media, posebno kod dojenčadi, kod kojih se miksomatozno tkivo nalazi u višku ispod sluznice srednjeg uha. Ova činjenica također objašnjava čestu kronizaciju akutnih upalnih bolesti srednjeg uha. Što se tiče strukture mastoidnog nastavka, najčešće i u izraženijem stupnju akutni otitis media javlja se s pneumatskim tipom strukture temporalne kosti.

Niz nepovoljnih uvjeta u radnom okruženju također doprinosi upalnim bolestima uha: promjene atmosferskog tlaka (ronioci, piloti, podmorničari, radnici u kesonima), vlaga, hladnoća, umor itd.

Patološka anatomija akutnog otitisa media

Na početku bolesti, sluznica bubnjića je hiperemična, infiltrirana, s razvojem upale jako se zadeblja i u njoj se javljaju krvarenja. Istodobno se u bubnjiću nakuplja serozni i gnojni eksudat, koji izbočuje bubnjić. Kasnije, na vrhuncu kliničkih manifestacija, pojavljuju se žarišta omekšavanja u vlastitom i sluzavom sloju bubnjića, a epitel kožnog sloja se odbacuje. Zbog pritiska eksudata na bubnjić i njegovog omekšavanja, on izbočuje na raznim mjestima, ovisno o lokalizaciji žarišta upalnog procesa.

Na mjestu najveće promjene u strukturi bubnjića dolazi do njegove perforacije, najčešće prorezne, koja se "odava" tijekom otoskopije prisutnošću pulsirajućeg refleksa. Tijekom oporavka, upalne pojave u mastoidnom nastavku se smiruju, hiperemija se smanjuje, eksudat iz bubnjića se apsorbira ili djelomično evakuira kroz slušnu cijev. Penetrirajući otvor se ili zatvara ožiljkom ili se transformira u perzistentnu perforaciju sa zbijenim rubom vezivnog tkiva. Perforacija okružena dijelom sačuvanog bubnjića naziva se rubna perforacija, perforacija koja izravno graniči s bubnjićem naziva se rubna. Ispupčenje bubnjića, perforacija u njegovom opuštenom dijelu ukazuju na to da se upalni proces razvio uglavnom u supratimpanskom prostoru (akutni epitimpanitis), obliku akutne upale srednjeg uha, najsklonijem produljenom kliničkom tijeku i kroničnosti upalnog procesa.

Značajnim razvojem granulacija u bubnjićnoj šupljini i otežanom evakuacijom eksudata i gnojnog sadržaja iz nje, ta tkiva prerastaju u vezivno tkivo, što rezultira stvaranjem ožiljaka (timpanoskleroza) i priraslica u bubnjićnoj šupljini. Takvim završetkom upalnog procesa, bubnjić može biti zalemljen za medijalnu stijenku bubnjićne šupljine i potpuno izgubiti pokretljivost. Organizacija eksudata dovodi do imobilizacije slušnih koščica. Oboje značajno ometa zračni tip provođenja zvuka.

Simptomi akutnog otitisa medija

Simptomi akutnog otitisa medija mogu se razlikovati na više načina ovisno o dobi pacijenta.

Kod novorođenčadi je ova bolest izuzetno rijetka i javlja se između 3. i 4. tjedna nakon rođenja; uzrokovana je ili prodiranjem amnionske tekućine tijekom poroda u bubnu šupljinu kroz slušnu cijev ili nazofaringealnom infekcijom koja prodire u prvim danima nakon rođenja, na primjer, majčinim mlijekom koje sadrži stafilokoke.

Ishod je povoljan. Oporavak nastaje ili kao rezultat resorpcije upalnog eksudata sluznice ili spontanom drenažom eksudata iz bubnjića kroz petroskvamozni šav (sutura petrosquamosa), koji u ovoj dobi nije konsolidiran, u retroaurikularnu regiju uz stvaranje subperiostalnog apscesa, čije otvaranje i drenaža dovodi do oporavka bez ikakvih posljedica.

U dojenčadi mlađoj od 8 mjeseci javlja se otitis, koji je izuzetno relevantan za otopiju i predstavlja jedno od glavnih patoloških stanja u toj dobi.

U adolescenciji, mladosti i odrasloj dobi razvija se tipična klinička slika koja je opisana u nastavku s nekim značajkama.

U starijih osoba akutni otitis media javlja se rjeđe i teče subakutno, simptomi su manje izraženi, temperaturna reakcija je umjerena (38-38,5°C) uz relativno zadovoljavajuće opće stanje. Značajka otoskopske slike je da kao posljedica skleroze bubnjića, koja se javlja u staroj i senilnoj dobi, on praktički nije hiperemičan kod akutnog otitisa media ili je hiperemija inzularne prirode u skladu s "topografijom" skleroze.

Klinički tijek akutnog otitisa medija može se podijeliti u tri razdoblja, koja u prosjeku traju 2-4 tjedna. Prvo razdoblje (od nekoliko sati do 6-8 dana) karakteriziraju početni simptomi upale u srednjem uhu, njezin razvoj, stvaranje eksudata i izražene opće reaktivne pojave. Drugo razdoblje (oko 2 tjedna) je perforacija bubnjića i gnojni iscjedak iz uha, postupno smanjenje općih reaktivnih pojava. Treće razdoblje (7-10 dana) je razdoblje oporavka, karakterizirano smanjenjem iscjetka iz bubnjića, njegovim zadebljanjem, uklanjanjem upalnih pojava u bubnjiću, normalizacijom otoskopske slike i srastanjem rubova perforacije ili, ako je perforacija bila značajna, stvaranjem uočljivog ožiljka s naknadnom kalcifikacijom ili perzistentnom perforacijom. Međutim, trenutno je, zbog promjena u virulenciji mikrobiote, prisutnosti visoko učinkovitih antibiotika i značajno poboljšanih metoda općeg i lokalnog liječenja, ova periodizacija rijetka. Dakle, uz pravovremeno i adekvatno liječenje, upala se može ograničiti na prvo razdoblje, nakon čega slijedi oporavak bez ikakvih rezidualnih učinaka.

U prvom razdoblju simptomi bolesti se brzo povećavaju, a od prvih sati pacijenti se žale na pulsirajuću bol u uhu, njegovu začepljenost i opću malaksalost. Bol u uhu se brzo pojačava i širi se u krunu, sljepoočnicu, zube. Bol je uzrokovana upalom živčanih završetaka trigeminalnog živca, obilno inervirajući bubnjić i sluznicu bubnjića.

Tjelesna temperatura raste na 38-38,5°C, a kod djece ponekad i na 40°C i više. U krvi se opaža značajna leukocitoza, nestanak eozinofila i naglo povećana sedimentacija eritrocita (ESR). Ovi pokazatelji uvelike odražavaju težinu bolesti, virulenciju infekcije i opseg njezina širenja kroz strukture srednjeg uha. Nagli porast tjelesne temperature ne opaža se samo kod oslabljenih osoba ili ako je na samom početku bolesti došlo do perforacije bubnjića i, kao rezultat toga, stvoreni su uvjeti za izljev gnoja iz bubnjića. Ako se iz nekog razloga perforacija zatvori, upalni proces se ponovno pogoršava, tjelesna temperatura raste, bol u uhu i glavobolja se pojačavaju. Što se kasnije dogodi perforacija bubnjića s rastućom kliničkom slikom, to su posljedice akutne upale srednjeg uha destruktivnije. Na početku akutnog procesa često se opaža neobičan reaktivni "odgovor" mastoidnog nastavka, posebno kod njegovog pneumatskog tipa strukture. To je zbog činjenice da sluznica svih staničnih elemenata srednjeg uha, a posebno špilja i stanice mastoidnog nastavka, zapravo sudjeluje u upalnom procesu. Njeno sudjelovanje u upalnom procesu očituje se oticanjem i bolom pri palpaciji u području platforme. Obično ta reakcija nestaje nakon perforacije bubnjića i pojave iscjetka iz uha. Zapravo, definicija "akutne gnojne upale srednjeg uha" vrijedi tek nakon perforacije bubnjića i pojave gnojnog iscjetka iz uha.

U predperforativnom razdoblju može se primijetiti i vestibularna iritacija, koja se manifestira vrtoglavicom, mučninom i povraćanjem. Međutim, glavni funkcionalni poremećaji opažaju se u slušnom organu. U tom i sljedećem razdoblju dolazi do izraženog gubitka sluha: šapatni govor se ne percipira ili se percipira samo na ušnoj školjci, izgovoreni govor - na ušnoj školjci ili ne dalje od 0,5 m. Djelomično takav gubitak sluha ovisi o tinitusu, ali uglavnom je gubitak sluha određen značajnim kršenjem mehanizma zračne vodljivosti. U težim slučajevima, s pojavom inducirane labirintne bolesti (toksično oštećenje receptora pužnice), mogu se primijetiti i fenomeni perceptivnog gubitka sluha (povećani pragovi percepcije visokih frekvencija).

U drugom razdoblju, nakon perforacije bubnjića, upala prelazi ekvator i u tipičnim slučajevima počinje jenjavati. Bol se smiruje, tjelesna temperatura se brzo smanjuje, iscjedak iz uha, u početku serozno-krvav, postaje gust mukopurulentan. Opaža se postupno smanjenje leukocitoze, pojava eozinofila, a na kraju trećeg razdoblja ESR se približava normalnim vrijednostima. Iscjedak iz uha u normalnom tijeku bolesti nastavlja se do 7 dana. U trećem razdoblju iscjedak iz uha postupno prestaje, rubovi male perforacije se lijepe, a nakon još 7-10 dana dolazi do potpunog oporavka i obnove sluha.

Perforacija srednje veličine može se zatvoriti ožiljavanjem s naknadnom impregnacijom ožiljka kalcijevim solima ili postati perzistentna s žuljevitim rubovima, smještenim u različitim kvadrantima bubnjića. U drugim slučajevima nastaju ožiljci koji narušavaju strukture bubnjića, lemeći bubnjić za medijalnu stijenku bubnjića i imobilizirajući lanac slušnih koščica.

U nekim slučajevima mogu se uočiti određena odstupanja u tipičnom tijeku akutnog otitisa media. Na primjer, predperforativno razdoblje može trajati nekoliko dana kako se upalni proces pojačava; u tom slučaju opaža se visok porast tjelesne temperature na 39-40°C, naglo povećanje boli u uhu, mučnina, povraćanje, vrtoglavica i meningizam kod djece. Opće stanje se naglo pogoršava. U postperforativnom razdoblju, unatoč perforaciji bubnjića i oslobađanju gnoja, opće stanje pacijenta se ne poboljšava, tjelesna temperatura se ne smanjuje, a bol u uhu ne jenjava, dok pastoznost i bolnost mastoidnog nastavka i dalje postoje. Ove pojave mogu ukazivati na gnojnu upalu sluznice stanica mastoidnog nastavka, što značajno produžuje razdoblje oporavka. U nekim slučajevima, edematozna sluznica prolabira kroz perforaciju, čija se debljina povećava desetke puta na vrhuncu bolesti, ili se na unutarnjoj površini bubnjića formira granulacijsko tkivo. Ove formacije sprječavaju oslobađanje sadržaja bubne šupljine i produžuju klinički tijek upalnog procesa te ukazuju na njegovu težinu i mogućnost značajnog uništenja struktura bubne šupljine. Također treba imati na umu da ako se gnoj pojavi u vanjskom slušnom kanalu u velikim količinama odmah nakon čišćenja uha, to ukazuje na upalu staničnog sustava mastoidnog nastavka (mastoiditis).

U prošlosti, posebno tijekom epidemija gripe, često su se opažali hiperakutni (otitis acutissima) i fulminantni oblici akutnog otitisa media, karakterizirani naglim početkom i brzim razvojem upalnih simptoma s teškom općom intoksikacijom tijela, tjelesnom temperaturom od 39-40°C i višom, iritacijom moždanih ovojnica, konvulzijama, oštrim upalnim promjenama u krvi, gubitkom svijesti, što često završava smrću. S gledišta patogeneze, pretpostavlja se da na pozadini općeg imunodeficijencijskog stanja, visoko virulentna infekcija zahvaća cijeli timpano-mastoidno-labirintni sustav (panotitis), uključujući i moždane ovojnice. Danas se takvi oblici akutnog otitisa media susreću sve rjeđe i samo na pozadini teške infekcije gripom ili drugih bolesti koje narušavaju imunitet. Također se pretpostavlja da se ovi oblici javljaju kod osoba koje su prethodno preboljele traumatsku ozljedu mozga.

Postoje i oblici akutnog otitisa media s latentnim ili subakutnim hipergičnim tijekom, koji se odlikuju postupnim početkom, značajno oslabljenom općom reakcijom, subfebrilnom tjelesnom temperaturom, manjim upalnim promjenama u krvi i neizraženim lokalnim promjenama u bubnjiću i bubnjiću. Ovi oblici najčešće se javljaju kod dojenčadi s još nerazvijenim imunobiološkim zaštitnim reakcijama ili kod starijih osoba kod kojih su te reakcije izblijedjele. Ponekad se hipergični oblici akutnog otitisa media javljaju kao posljedica infekcije posebnim vrstama mikroorganizama ili neracionalnog liječenja sulfonamidima i antibioticima. Ovi oblici akutnog otitisa media teže kroničnom tijeku, imaju svojstvo puzajućeg širenja na cijeli stanični sustav temporalne kosti s oštećenjem endosteuma, koštanog tkiva i širenja u lubanjsku šupljinu, uzrokujući oštećenje moždanih ovojnica.

Lokalizacija, veličina i oblik perforacija od određene su važnosti za određivanje kliničke slike, smjera razvoja upalnog procesa i njegovih posljedica. Dakle, perforacije koje se javljaju u anteriorno-donjem ili posteriorno-donjem kvadrantu u većini slučajeva ukazuju na povoljan klinički tijek akutne upale srednjeg uha. Čak i ako perforacija postane trajna i bolest pređe u fazu kronične upale, potonja zahvaća samo sluznicu, a iscjedak je ponekad uzrokovan samo kroničnom upalom otitis media.

Lokalizacija perforacije u opuštenom dijelu bubnjića s izoliranim upalnim procesom lokaliziranim u epitimpanskom prostoru ukazuje na nepovoljan ("maligni") oblik otitisa. Kod takve lokalizacije perforacije razmatraju se dva topografska oblika akutnog epitimpanitisa - s lokalizacijom u posterosuperiornom dijelu epitimpaničkog prostora i s lokalizacijom u anterosuperiornom dijelu ovog prostora. Prisutnost artikulacije malleusa, ligamenata, BA, patološki nastalih priraslica u ovom području odgađa evakuaciju patološkog sadržaja i doprinosi kroničnosti upalnog procesa.

Svaki od gore navedenih oblika lokalizacije upale u epitimpanskom prostoru ima svoje kliničke značajke. Dakle, kada je proces lokaliziran u posteriorno-superiornom dijelu epitimpanskog prostora, hiperemija i protruzija bubnjića opažaju se samo u njegovom gornjo-stražnjem dijelu, dok se normalna boja i oblik ostatka bubnjića zadržavaju nekoliko dana. Ova lokalizacija perforacije bubnjića ukazuje na ozbiljnost upalnog procesa, mogućnost njegovog prijelaza u kronični oblik i pojavu intrakranijalnih komplikacija.

U slučaju upale lokalizirane u prednje-gornjem dijelu epitimpanskog prostora, bubnjić postaje hiperemičan i značajno izbočen eksudatom, stvarajući dojam lažnog polipa. Perforacija bubnjića nastaje kasno, a ne javljaju se izraženi subjektivni simptomi. Istodobno, ograničeni prostor uzrokuje izravno širenje upalnog procesa na vrat malleusa, njegove ligamente i zglob koji se ovdje nalazi, što je također prepuno raznih komplikacija.

Neke značajke kliničkog tijeka akutnog otitisa media također ovise o mikrobioti. Dakle, prevlast Staphylococcus aureusa daje gnojnom iscjetku plavkasto-zlatnu nijansu, koja sadrži obilje fibrina. Komplikacije u prisutnosti ovog mikroorganizma su relativno rijetke, ali kada se pojave, prvenstveno zahvaćaju sigmoidni sinus.

Posebnu pozornost treba posvetiti otitisu uzrokovanom mukoznim pneumokokom i streptokokom, koji se naziva "mukozni otitis". Prema bečkoj otološkoj školi, ovaj oblik akutne upale srednjeg uha najčešće se javlja kod odraslih muškaraca i starijih osoba. Početak bolesti je trom s izbrisanim simptomima, znakovi upale BPe i sindrom boli nisu izraženi, perforacija bubnjića javlja se rano, ali se brzo začepljuje viskoznim mukopurulentnim iscjetkom. Zbog toga je paracenteza bubnjića neučinkovita, štoviše, upala bubnjića se pogoršava, zadebljava se, postaje hiperemična i dobiva mesnat izgled. Gubitak sluha kod ove vrste otitisa značajniji je nego kod drugih oblika. Blaga, ali stalna bol u uhu i odgovarajućoj polovici glave, slabo podložna analgeticima, iscrpljuje pacijenta. Duboka palpacija mastoidnog nastavka uzrokuje bol, što ukazuje na uključenost njegovih stanica u upalni proces. Opće stanje malo pati: subfebrilna tjelesna temperatura s manjim povremenim porastima, kojima pacijent ne pridaje veliku važnost. Ravnodušnost prema okolini, apatija, nesanica, osjećaj umora karakteristični su znakovi općeg stanja kod ovog oblika akutne upale srednjeg uha. Mukozni otitis uzrokovan mukoznim pneumokokom polako napreduje tijekom tjedana i mjeseci bez prekida, šireći se u duboke koštane dijelove mastoidne regije. Ova vrsta mikroorganizma ima povećan tropizam prema koštanom tkivu, pa njegovo destruktivno djelovanje ne nailazi na posebne barijere i može se proširiti izvan temporalne kosti, dosežući lubanjsku šupljinu.

Prevladavanje enterokoka u mikrobioti tijekom akutne upale srednjeg uha često uzrokuje teške oblike otitisa, prepune ozbiljnih komplikacija.

Fusospirohetska asocijacija uzrokuje teški ulcerozno-nekrotični otitis sa značajnim razaranjem u bubnjiću i izlazom upale u vanjskom slušnom kanalu. Gnojni iscjedak ima krvav izgled i truli miris koji izaziva mučninu.

Simptomi akutnog otitisa media kod novorođenčadi i dojenčadi donekle se razlikuju od onih kod odraslih. Najčešće bolest prolazi nezapaženo od strane drugih, sve dok se ne pojavi iscjedak iz uha. U nekim slučajevima dijete je nemirno, budi se noću, plače, okreće glavu, trlja bolno uho o jastuk, poseže za uhom, odbija dojku, jer sisanje i gutanje pojačavaju bol u uhu zbog povećanog tlaka u srednjem uhu. Obično je uzrok akutnog otitisa media kod dojenčadi akutni ili kronični nazofaringitis. Uz izraženu kliničku sliku akutnog otitisa media, može ga pratiti meningizam - klinički sindrom koji se razvija zbog iritacije moždanih ovojnica i manifestira se kao glavobolja, ukočenost okcipitalnih mišića, Kernig-Brudzinski simptomi, vrtoglavica i povraćanje. U tom slučaju dijete ima povišenu tjelesnu temperaturu, blijedu kožu, dispeptičke simptome i oticanje mekih tkiva retroaurikularne regije.

Često se kod dojenčadi upala sluznice mastoidnog nastavka (u ovoj dobi mastoidni nastavak i njegov stanični sustav još nisu razvijeni) razvija ili kao komplikacija akutnog otitisa srednjeg uha ili neovisno na pozadini toksične dispepsije, dizenterije ili neke dječje infekcije.

Dijagnoza akutnog otitisa medija

U većini slučajeva dijagnostika nije teška i dijagnoza se postavlja u skladu s gore opisanim simptomima i kliničkom slikom: akutni početak na pozadini prehlade (akutni rinitis, sinusitis, nazofaringitis itd.), bol u uhu, začepljenost u njemu i gubitak sluha, tipična otoskopska slika bubnjića, prisutnost perforacije i pulsirajućeg refleksa, bol tijekom duboke palpacije područja mastoidnog nastavka (projekcija mastoidne špilje), opći znakovi upalnog procesa (povišena tjelesna temperatura, slabost, malaksalost, glavobolja, upalne pojave u staničnom sastavu krvi, povećana sedimentacija eritrocita).

Rendgenski pregled u standardnim projekcijama ili CT-u od velike je važnosti u utvrđivanju lokalizacije i prevalencije upalnog procesa te mogućih komplikacija.

Diferencijalna dijagnostika provodi se s obzirom na miringitis (upala bubnjića kao komplikacija akutnog vanjskog otitisa), s akutnim kataralnim otitisom medija, vanjskim otitisom medija i furunkulom vanjskog slušnog kanala, herpetičnom upalom i pogoršanjem kroničnog gnojnog otitisa medija.

Kod meringitisa nema općih znakova upalnog procesa, a sluh ostaje na praktički normalnoj razini. Kod vanjskog difuznog otitisa i furunkula vanjskog slušnog kanala - oštra bol pri pritisku na tragus i tijekom žvakanja, bol je lokalizirana u području vanjskog slušnog kanala, dok je kod akutne upale srednjeg uha - u dubini uha, šireći se prema kruni i temporookcipitalnoj regiji. Kod upalnih procesa u vanjskom slušnom kanalu nema boli pri dubokoj palpaciji mastoidnog nastavka, iscjedak iz uha je isključivo gnojan, dok je kod akutne upale srednjeg uha karakteriziran kao mukopurulentan, viskozan. Kod akutne upale vanjskog slušnog kanala, gubitak sluha opaža se samo uz potpuno zatvaranje njegovog lumena, dok je kod akutne upale srednjeg uha gubitak sluha stalni simptom. U slučaju herpetičke lezije bubnjića, na njemu se utvrđuju vezikularne erupcije, kada puknu, iz vanjskog slušnog kanala pojavljuje se krvavi iscjedak. Bol je lokalizirana u vanjskom slušnom kanalu i žareće je, stalne prirode. Kako se virusna infekcija širi, može se uočiti privremena paraliza facijalnog živca, vrtoglavica i gubitak sluha perceptivnog tipa. Herpetični vezikuli nalaze se ne samo na bubnjiću, već i na koži vanjskog slušnog kanala i ušne školjke u tzv. Ramsay Hunt zoni, inerviranoj senzornim vlaknima PUN-a. Erupcije se mogu istovremeno uočiti i na sluznici mekog nepca i ždrijela, što je važan diferencijalno-dijagnostički znak.

Od posebne je važnosti razlikovanje akutne upale srednjeg uha od pogoršanja kroničnog gnojnog otitisa medija, budući da potonji često može proći nezapaženo za pacijenta, a u slučaju suhe perforacije i zadovoljavajućeg sluha, biti potpuno nepoznat pacijentu. Karakteristični znakovi pogoršanja kroničnog gnojnog otitisa medija opisani su u nastavku.

U diferencijalnoj dijagnostici uobičajenog akutnog otitisa medija potrebno je imati na umu takozvani alergijski otitis media, koji je posljednjih godina sve češći. Karakterizira ga odsutnost temperaturne reakcije i hiperemija bubnjića, alergijski edem sluznice slušne cijevi i bubnjića. Bubnjić je blijed, edematozan, konture su mutne. Bubnjić i stanice mastoidnog nastavka sadrže viskoznu sluz zasićenu velikim brojem eozinofila. Ovaj oblik otitisa karakterizira tromi, dugi tijek i javlja se kod osoba koje pate od općih alergija, bronhijalne astme, alergijske rinosinusopatije; teško ga je liječiti i tek nakon smanjenja težine opće alergijske pozadine i alergijskih manifestacija u drugim organima.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liječenje akutne upale srednjeg uha

Liječenje je usmjereno na smanjenje boli, ubrzavanje resorpcije upalnog infiltrata u šupljinama srednjeg uha, njegovu drenažu poboljšanjem prohodnosti slušne cijevi ili stvaranjem umjetne perforacije bubnjića paracentezom, kao i vraćanje slušne funkcije i sprječavanje timpaničnih i intrakranijalnih komplikacija. Priroda liječenja ovisi o stadiju upalnog procesa i dijeli se na opće i lokalno.

Pacijentu se propisuje potpuni mir i mirovanje u krevetu, hospitalizacija ako je indicirana. U predperforativnom razdoblju propisuju se antibiotici širokog spektra; ako se pojavi iscjedak iz uha, određuje se osjetljivost mikrobiote na antibiotike i propisuje se odgovarajući lijek. Prema indikacijama, propisuju se imunoprotektori timalinske skupine za poticanje imuniteta. U slučaju visoke tjelesne temperature i boli propisuju se moderni analgetici, antipiretici i protuupalni lijekovi - derivati salicilne kiseline i drugi spojevi. Prehrana je lagana, lako probavljiva, bogata vitaminima. Lokalno se koriste grijaći oblozi, grijaći jastučići, soluks, UHF struje, lasersko zračenje područja mastoidnog nastavka. Ako toplina pojačava bol, propisuje se hladnoća na retroaurikularno područje pomoću posebnog mjehura s izrezom za ušnu školjku. Kratkotrajni (20-30 min) dezinfekcijski i analgetski učinak pruža 96%-tni etilni alkohol u obliku toplih kapi u uhu. Ya.S. Temkin preporučuje u razdoblju prije perforacije ukapavanje toplih 5%-tnih karbol-glicerinskih kapi u uho, 8-10 kapi 2-3 puta dnevno. Ove kapi povećavaju elastičnost bubnjića i time ublažavaju napetost u njemu od pritiska eksudata unutra. Kako bi se pojačao analgetski učinak, dodaje se kokain hidroklorid, dikain ili neki drugi analgetik za aplikacijsku anesteziju. Nakon što dođe do perforacije, uvođenje karbol-glicerinskih kapi se prekida, jer kada se kombinira s vodom, karbolna kiselina vezana glicerinom prelazi u vodu i može uzrokovati opekline kože vanjskog slušnog kanala.

Paracenteza bubnjića. Ako tretman koji se koristi tijekom razdoblja prije perforacije (pod uvjetom da je adekvatan) ne donosi nikakav učinak unutar 24 sata, a bubnjić je oštro hiperemičan, izbočen u vanjski slušni kanal, a opće stanje pacijenta se i dalje pogoršava, tada treba primijeniti paracentezu - umjetnu perforaciju bubnjića (prvi put ju je 1800. godine upotrijebio A. Cooper za poboljšanje sluha u slučaju začepljenja slušne cijevi; 1862. godine uveo ju je u praksu izvanredni njemački otolog H. Schwartze za uklanjanje upalnog eksudata iz bubnjića). Ovaj postupak ubrzava oporavak, sprječava otogene komplikacije i oštećenje sustava za provođenje zvuka bubnjića te pomaže u očuvanju sluha. Stoga, s povećanjem težine bolesti, ne treba zauzeti stav čekanja i praćenja, jer nakon uspješne paracenteze praktički ne ostaju tragovi na bubnjiću, a nakon spontane perforacije, koja sama po sebi može biti značajne veličine, na bubnjiću ostaju grubi ožiljci koji utječu na funkciju bubnjića.

U dojenčadi se paracenteza također ne smije odgađati ako postoje odgovarajuće indikacije, ali je teže utvrditi indikacije za njih. Prvo, bubnjić kod male djece s akutnim otitisom medija ponekad se malo mijenja, dok bubnjićna šupljina sadrži gnoj i upalni eksudat; drugo, kada dijete plače, dolazi do fiziološke hiperemije bubnjića; treće, bubnjić može biti prekriven deskvamirajućim epidermisom; i konačno, četvrto, akutni otitis media kod djeteta koje pati od opće toksikoze može teći tromo bez izraženih lokalnih promjena. Kao što je primijetio Ya.S. Temkin (1961.), u takvim okolnostima, slabim simptomima i nemogućnošću provjere stanja djetetove slušne funkcije, pitanje paracenteze je vrlo teško riješiti, posebno ako postoje drugi podaci koji objašnjavaju porast tjelesne temperature i druge znakove opće bolesti.

Tehnika operacije. Postupak je vrlo bolan, pa je prije izvođenja potrebno osigurati upotrebu lokalne anestezije. U tu svrhu, nekoliko minuta prije operacije, u vanjski slušni kanal ukapaju se kapi sljedećeg sastava:

• Ugljikohidrati 0,5
• Mentoli 2.0
• Kokain hidroksid 2.0
• Spiriti aethylici rectificati 10.0

Ovim postupkom ne može se postići potpuna anestezija, pa se operacija pokušava brzo izvesti. Umjesto aplikacijske anestezije, infiltracijska anestezija može se izvesti injekcijom iza uha, ubrizgavanjem 2%-tne otopine novokaina u malim porcijama, provlačenjem igle duž površine stražnje koštane stijenke do bubnjića. Ovaj postupak zahtijeva vještinu otorinolaringologa. Ako se pravilno izvede, dolazi do potpune anestezije. Prihvatljiva je i primjena "kratke" opće anestezije. Kod djece mlađe od 2 godine paracenteza se izvodi bez ikakve anestezije.

Paracenteza se izvodi samo pod vizualnom kontrolom, a pacijent je u sjedećem ili ležećem položaju s čvrsto fiksiranom glavom. Prije operacije, koža vanjskog slušnog kanala tretira se etilnim alkoholom. Koriste se posebne igle za paracentezu u obliku koplja, čiji su krajevi slični dvosjeklom skalpelu; takva igla ne samo da probija bubnjić, već ga i reže. U pravilu se bubnjić probija u svojim stražnjim kvadrantima, koji se nalaze na većoj udaljenosti od unutarnje stijenke bubnjića nego prednji kvadranti, ili na mjestu najveće izbočine bubnjića. Pokušavaju probiti bubnjić istovremeno kroz cijelu debljinu bubnjića, počevši od donje-stražnjeg kvadranta i nastavljajući rez do gornje-stražnjeg kvadranta. Kroz nastali linearni rez, gnojno-krvava tekućina se odmah pod pritiskom ispušta. Treba imati na umu da kada je sluznica srednjeg uha, uključujući i onu koja prekriva bubnjić, upaljena, može se zadebljati deset ili više puta, pa paracenteza može biti nepotpuna. Ne biste trebali pokušavati doći do šupljine, jer će sam rez ubrzati spontanu perforaciju bubnjića, a učinak nepotpune paracenteze će se i dalje postići.

Nakon paracenteze, u vanjski slušni kanal se uvodi suha sterilna turunda i labavo se fiksira na ulazu u kanal snopom vate. Vanjski slušni kanal se čisti nekoliko puta dnevno, tretira bornim alkoholom ili furacilinom. Dopušteno je neprisilno ispiranje vanjskog slušnog kanala antiseptičkim otopinama, nakon čega se suši sterilnom suhom vatom, nakon čega se uvode ljekovite tvari naginjanjem glave prema zdravom uhu. Lagano "pumpanje" u srednjem uhu dopušteno je u prisutnosti perforacije kapi koje se koriste za liječenje, na primjer, smjesa otopine antibiotika s hidrokortizonom, pritiskom na tragus u vanjskom slušnom kanalu ili korištenjem Politzerovog balona s aurikularnom olivom. U postperforacijskom razdoblju dopuštena je i kateterizacija slušne cijevi uvođenjem smjese otopine odgovarajućeg antibiotika i hidrokortizona u bubnu šupljinu. Primjena potonjeg sprječava stvaranje grubih ožiljaka i ankiloze zglobova slušnih koščica. U utvrđenoj fazi gnojenja koristi se metoda "suhog" previjanja sterilnim zavojem. Za to se suha turunda dovodi do perforacije ili reza bubnjića i njezin kraj se izvodi u skafoidnu jamu, zatim se na uho stavlja suhi pamučno-gazni zavoj koji se mijenja 3 puta dnevno. Pacijentu se preporučuje, ako je moguće, da leži s bolesnim uhom na jastuku kako bi se poboljšao odljev gnojnog sadržaja iz bubne šupljine. Otorinolaringološki tretman od samog početka treba pratiti postupci usmjereni na sanaciju nazofarinksa i slušne cijevi. Za to se provode različite vrste nazalnih instilacija, ispiranje nazofarinksa antisepticima, vazokonstriktori u obliku aerosola. Ljekovite tvari treba unositi u bubnu šupljinu kateterom s oprezom i tek nakon paracenteze ili spontane perforacije bubne membrane, inače se u bubnoj šupljini stvara povećani tlak, uslijed čega se infekcija može proširiti izvan srednjeg uha kroz dehiscencije, perineuralne i perivazalne prostore. Nakon zatvaranja perforacije ili paracenteznog reza i prestanka iscjetka iz uha tijekom 5-7 dana, ne smije se provoditi Politzerova ili bilo koja druga pumpa uha bez posebne potrebe, budući da povećani tlak u bubnoj šupljini može dovesti do divergencije rubova perforacije i odgode procesa zacjeljivanja. Puhanje slušne cijevi može se preporučiti ako postoji retrakcija bubne membrane i ukočenost u zglobovima slušnih koščica, što se manifestira gubitkom sluha. U ovom stanju indicirana je i pneumatska masaža bubne membrane, počevši s pulsirajućim tlakom niskog intenziteta u vanjskom slušnom kanalu.

Kako spriječiti akutni otitis media?

Preventivne mjere posebno su važne za djecu, budući da upravo oni imaju česte recidive akutnog otitisa media i kronične upale, što često dovodi do teškog gubitka sluha i povezanih nedostataka u razvoju govora. One uključuju mjere za dezinfekciju gornjih dišnih putova, jačanje imunološkog sustava, sprječavanje prehlade, vraćanje nosnog disanja, otvrdnjavanje, uklanjanje štetnih kućnih navika i minimiziranje učinaka štetnih profesionalnih čimbenika (vlažnost, hlađenje, promjene barometarskog tlaka itd.). Kao što su primijetili V. T. Palchun i NA Preobrazhensky (1978.), racionalno liječenje (nekirurško ili kirurško) gnojnog sinusitisa od velike je važnosti za prevenciju akutnog otitisa media. U djetinjstvu je akutni otitis media često uzrokovan kroničnim adenoiditisom i hipertrofijom faringealnih tonzila, koji doprinose razvoju upale sluznice slušne cijevi, njezinoj opstrukciji i prodiranju infekcije u srednje uho. Komplikacije akutnog otitisa media. Blizina bubnjića i stanica temporalne kosti lubanjskoj šupljini pod određenim uvjetima razvoja upalnog procesa u srednjem uhu (imunodeficijencija, dijabetes, bolesti krvi, izražena virulencija i penetracija patogenih mikroorganizama), niz anatomskih značajki (prekomjerna pneumatizacija temporalne kosti, dehiscencija, značajke vaskularnog toka itd.) mogu doprinijeti razvoju niza intrakranijalnih komplikacija, kao i širenju infekcije unutar temporalne kosti. Prve su opisane u odjeljku o komplikacijama kod kroničnog gnojnog otitisa medija; U ovom odjeljku usredotočit ćemo se na akutni mastoiditis i upalu petrozne piramide temporalne kosti, kao i na neke oblike atipičnog mastoiditisa.

Prognoza akutnog otitisa medija

Najčešći ishod akutnog otitisa media je potpuni morfološki i funkcionalni oporavak, čak i spontan, bez ikakvih značajnih terapijskih ili kirurških mjera. U drugim slučajevima, čak i uz intenzivno liječenje, klinička slika može biti teška s raznim komplikacijama ili s prijelazom upalnog procesa u kronični oblik. Takav ishod moguć je kod naglog iscrpljivanja organizma zbog teške prethodne bolesti, kod dijabetesa, oslabljenog imuniteta, tijekom razdoblja epidemija gripe itd. Često perforacija bubnjića ostavlja ožiljke različitih veličina, koji u sljedećem razdoblju bivaju zasićeni kalcijevim solima i poprimaju žućkastu ili bijelu boju. Prestanak iscjetka iz uha, pojačana bol, povišena tjelesna temperatura i ponovno pojavljivanje drugih znakova akutnog otitisa media ukazuju na zastoj u bubnjiću i staničnom sustavu srednjeg uha gnoja i eksudata te mogu ukazivati na pojavu neke komplikacije. Nagli porast tjelesne temperature, stalne glavobolje, hiperleukocitoza, značajno povećanje SE, teška slabost, apatija, ravnodušnost prema okolini i vlastitom stanju uz dobru drenažu bubnjića ukazuju na tešku intoksikaciju tijela i mogućnost intrakranijalne komplikacije. Ovo stanje, koje je nastalo na pozadini pozitivne dinamike akutnog otitisa medija i nastavlja se pogoršavati, izravna je indikacija za kirurško liječenje širokim otvaranjem cijelog staničnog sustava temporalne kosti, dok smjer eliminacije tkiva zahvaćenih gnojnim procesom ukazuje na njihovu patološku promjenu per continuitatem. U nedostatku već nastalih i razvijenih komplikacija (mastoiditis, apicitis, sinusna tromboza, meningitis, apsces temporalnog režnja mozga itd.), rana kirurška intervencija u takvoj kliničkoj slici sprječava, poput paracenteze bubnjića, uništavanje sustava za provođenje zvuka i, uz pažljivu pažnju na njegove elemente, omogućuje očuvanje sluha. U slučaju intrakranijalnih komplikacija, koje uključuju tromboflebitis sigmoidnog i transverzalnog venskog sinusa, prognoza za život je oprezna i određena je pravovremenošću odgovarajuće kirurške intervencije, učinkovitošću naknadnog liječenja i općim stanjem tijela.

Prognoza za slušnu funkciju određena je stupnjem promjene bubnjića i lanca slušnih koščica. Male marginalne perforacije u donjim dijelovima bubnjića i perforacije na rubu bez narušavanja sposobnosti provođenja zvuka u lancu slušnih koščica praktički ne mijenjaju slušnu funkciju. Perforacije smještene u opuštenom dijelu i upalna ankiloza zgloba malleus-anvil uzrokuju konduktivni gubitak sluha različitog stupnja. Opsežne ožiljne promjene (timpanoskleroza) oštro pogoršavaju slušnu funkciju, a ako su tijekom razdoblja vrhunca zabilježeni vestibularni poremećaji i visokofrekventni tonalni tinitus (intoksikacija kohlearnih receptora), tada je u razdoblju oporavka konduktivni gubitak sluha često popraćen perceptivnim gubitkom sluha koji napreduje tijekom godina.