Alergijski nekrotizirajući vaskulitis: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Alergijski nekrotizirajući vaskulitis je heterogena skupina bolesti povezanih s imunološkim kompleksima, a karakterizirana je segmentalnom upalom i fibrinoidnom nekrozom vaskularnih stijenki.

Ozbiljnost kliničkih simptoma ovisi o dubini oštećenja kože, stupnju promjene vaskularnih stijenki te prirodi hematoloških, biokemijskih, seroloških i imunoloških poremećaja. Zahvaćene su žile različitog kalibra, ali reakcija preosjetljivosti uglavnom zahvaća mikrocirkulacijski sustav, posebno venule.

Kliničke manifestacije ove vrste vaskulitisa obično su polimorfne, kombinirajući elemente različite prirode: petehije, eritematozne mrlje, eritematozno-urtikarijalne i eritematozno-nodularne, nodularne elemente, kod nekih pacijenata - s hemoragičnom prirodom, površinskom nekrozom i ulceracijom. Mogu se pojaviti mjehurići, vezikule, uključujući i one s hemoragičnim sadržajem, koji nalikuju manifestacijama eksudativnog multiformnog eritema. Blisko smještena nekrotična žarišta mogu se spajati. Osip se češće nalazi na koži nogu, rjeđe na rukama, ali u proces može biti uključena i koža trupa. Boja osipa ovisi o trajanju njegovog postojanja, isprva su jarko crveni, zatim postaju plavkasti sa smeđkastim nijansama. Na mjestu regresiranih elemenata može ostati pigmentacija, nakon ulceracija - ožiljci, često slični boginjama. Subjektivni osjećaji su beznačajni, mogu se javiti svrbež, peckanje, bol, uglavnom s nekrotičnim promjenama. Može se uočiti oštećenje unutarnjih organa i zglobova.

Patomorfologija alergijskog nekrotičnog vaskulitisa. U početnim fazama procesa opaža se oticanje endoteliocita s poremećajem strukture vaskularnih stijenki, njihova infiltracija i perivaskularno tkivo limfocitima s primjesom neutrofila i pojedinačnih eozinofilnih granulocita. U sljedećoj fazi otkriva se karakteristična slika, izražena u nekrozi stijenki krvnih žila s taloženjem fibrinoida, masivnoj infiltraciji mononuklearnim elementima s primjesom velikog broja neutrofila i granulocita. U ovom slučaju, karakterističan histološki kriterij nekrotičnog vaskulitisa je izražena leukoklazija s stvaranjem "nuklearne prašine" smještene u infiltratima oko krvnih žila i difuzno u dermisu između kolagenih vlakana. Osim toga, često se opažaju ekstravazati eritrocita. Fibrinoidni materijal u stijenkama krvnih žila i perivaskularnom tkivu sastoji se uglavnom od fibrina. Epidermis u svježim elementima gotovo je nepromijenjen, s izuzetkom blagog zadebljanja, edema bazalnog sloja i egzocitoze. U nekrotičnim žarištima epidermis prolazi kroz nekrozu. Proces počinje u gornjim dijelovima i širi se na cijelu debljinu. Nekrotične mase su od temeljnog tkiva odvojene snažnim nizom neutrofilnih granulocita s fenomenima leukoklazije.

Elektronska mikroskopija otkriva značajno povećanje volumena kapilarnih endotelnih stanica koje strše u lumen, gotovo ga prekrivajući, u lezijama. Površina epitelnih stanica je neravna, ponekad s velikim brojem mikrovila, citoplazma sadrži veliki broj ribosoma, mnogo pinopitnih vezikula, vakuola, a ponekad i lizosomskih struktura u različitim fazama razvoja. Neke stanice imaju mnogo mitohondrija, uglavnom s gustom matriksom, a primjećuje se i širenje cisterni endoplazmatskog retikuluma. Jezgre takvih endotelnih stanica su velike s neravnim konturama, ponekad s izraženim invaginacijama nuklearnog ruba i smještajem zbijenog kromatina obično u blizini nuklearne membrane. Slične promjene nalaze se u pericitima. Bazalna membrana je višeslojna na velikoj površini, nije jasno vidljiva, ima nižu gustoću elektrona od normalne, ponekad je diskontinuirana i pojavljuje se kao odvojeni fragmenti. Subendotelni prostor je obično proširen, u njemu mogu biti vidljivi fragmenti bazalne membrane, ponekad je potpuno ispunjen zadebljanom bazalnom membranom srednje gustoće elektrona s nejasnim granicama. U slučaju izraženih nekrobiotičkih procesa u kapilarama, opažaju se destruktivne promjene, izražene u oštrom oticanju endoteliocita, potpuno zatvarajući lumen kapilare. Njihova citoplazma s pojavama citolize ispunjena je malim i većim vakuolama, koje se mjestimično spajaju jedna s drugom uz gubitak membranskih struktura. Slične promjene događaju se i u jezgri. Organele u takvim stanicama gotovo se ne otkrivaju, nalaze se samo pojedinačni mali mitohondriji s tamnom matricom i nejasnom strukturom krista. Subendotelni prostor u takvim kapilarama je oštro proširen i potpuno ispunjen homogenim masama srednje gustoće elektrona. U nekim svojim područjima detektira se tvar gustoće elektrona, koja nalikuje imunološkim kompleksima ili fibrinoidnoj tvari koju su opisali G. Dobrescu i sur. (1983.) kod alergijskog vaskulitisa. Oko krvnih žila u takvim lezijama detektira se uništavanje nekih staničnih elemenata upalnog infiltrata (u obliku fragmenata s pojavama lize). Među potonjima su fino-vlaknaste mase visoke gustoće elektrona, moguće fibrinoidna tvar. U proučavanom materijalu nisu otkriveni depoziti imunoloških kompleksa. To se vjerojatno objašnjava činjenicom da se imunološki kompleksi, prema nekim autorima, mogu otkriti samo na početku procesa. Zatim, nakon pojave alergijske upalne reakcije, postaju morfološki nedetektabilni, moguće zbog fagocitoze njihovih staničnih elemenata.

Histogeneza alergijskog nekrotičnog vaskulitisa. Najčešće, lokalni depoziti cirkulirajućih imunoloških kompleksa igraju ulogu u razvoju alergijskog nekrotičnog vaskulitisa. Poznato je da imunološki kompleksi mogu aktivirati sustav komplementa stvaranjem C3a i C5a komponenti komplementa, što dovodi do degranulacije tkivnih bazofila. Osim toga, C5a komponenta komplementa može djelovati na neutrofilne granulocite, koji pak oslobađaju lizosomske enzime, oštećujući tkiva. Stvaranje kemoatraktanta leukotriena B4 u neutrofilnim granulocitima potiče povećanje priljeva potonjih u mjesto upale. Drugi imunološki kompleksi mogu stupiti u interakciju s Fc fragmentom i limfocitima oslobađanjem limfokina s kemotaktičkom i citolitičkom aktivnošću. Cirkulirajući imunološki kompleksi prisutni su u krvnom serumu kao krioglobulini, a u zahvaćenoj koži imunološki kompleksi se detektiraju elektronskom mikroskopijom kao elektron-gusti depoziti i kao depoziti imunoglobulina M, G, A i C3-komponente komplementa izravnom imunofluorescencijom. Kao rezultat tih interakcija, dolazi do oštećenja vaskularnih endotelnih stanica, pri čemu na početku procesa dolazi do adaptivnih promjena u obliku mitohondrijske hipertrofije, intenzivne pinocitne aktivnosti, povećanja broja lizosoma, aktivnog citoplazmatskog transporta, pa čak i fagocitoze. Zatim se te promjene zamjenjuju alteracijom tih stanica s djelomičnom dezintegracijom endotelne mreže i agregacijom trombocita na njihovoj površini, koji također migriraju kroz vaskularnu stijenku. Oslobađaju vazoaktivne tvari, a također oštećuju bazalnu membranu i pericitni sloj, uzrokujući kršenje propusnosti vaskularne stijenke. Pretpostavlja se da bazalna membrana može biti oštećena imunološkim kompleksima. Ovaj se proces može ponoviti, a bolest postaje kronična. Izravna imunofluorescencija s antiserumom protiv IgG, IgM i IgA, C3 i fibrina kod većine pacijenata s alergijskim vaskulitisom daje luminiscenciju u stijenkama krvnih žila dermisa i potkožnog tkiva, što je, međutim, nespecifičan znak.

Posebni oblici alergijskog (nekrotskog) vaskulitisa su hemoragični vaskulitis Schönlein-Henochovog sindroma, alergijski vaskulitis kože povezan s fokalnom streptokoknom infekcijom gornjih dišnih putova, nekrotični vaskulitis sličan urtikariji i livedo vaskulitis.

Alergijski vaskulitis kože povezan s fokalnom streptokoknom infekcijom gornjih dišnih putova klasificirali su L.Kh. Uzunyan i suradnici (1979.) kao poseban oblik vaskulitisa. Karakterizira ga oštećenje krvnih žila dermisa i potkožnog tkiva s recidivnim tijekom, što je usko povezano s fokalnom streptokoknom infekcijom gornjih dišnih putova. Autori razlikuju tri klinička i morfološka oblika bolesti: duboki vaskulitis, površinski i bulozni. Klinički se kod pacijenata s oštećenjem dubokih krvnih žila kože proces razvija kao nodozni eritem, glavne promjene uočavaju se na potkoljenicama u obliku jarko ružičastih mrlja promjera 2-5 cm, zatim poprimaju plavkastu boju, žarišta potom postaju gušća i bolna na dodir. U površinskom obliku na koži se pojavljuju jarko ružičasta područja s izraženim uzorkom vaskularne mreže. U kroničnom tijeku, promjene na koži karakterizira polimorfizam, kao i kod svih vrsta alergijskog vaskulitisa. Bulozni oblik karakterizira akutni tijek.

Patomorfologija. U akutnom razdoblju, kao i kod drugih vrsta vaskulitisa, otkrivaju se fibrinoidne promjene u stijenkama krvnih žila; u kroničnim slučajevima nalazi se granulomatozni proces, karakterističan za reakciju preosjetljivosti odgođenog tipa.

Histogeneza. Imunomorfološki pregled kožnih lezija otkriva naslage IgA i IgG u vaskularnim bazalnim membranama i u stanicama infiltrata. Također se otkrivaju cirkulirajuća antitijela na stanične elemente infiltrata i krvnih žila, što ukazuje na ulogu imunoloških poremećaja u ovoj vrsti vaskulitisa.

Livedovaskulitis (sin.: segmentalni hijalinizirajući vaskulitis, livedoangiitis) klinički se očituje prisutnošću, pretežno u koži donjih ekstremiteta, retikularno proširenih površinskih žila, krvarenja, nodularnih elemenata, bolnih ulkusa i različitih oblika oštro definiranih područja atrofije bijele boje sa žućkastim nijansama, okruženih pigmentiranim rubom. U zoni atrofije - telangiektazije, točkasta krvarenja, hiperpigmentacija.

Patomorfologija. Broj kapilara u dermisu je povećan, njihov endotel proliferira, stijenke su zadebljane zbog taloženja eozinofilnih masa u području bazalnih membrana. Ove naslage su PAS-pozitivne, otporne na dijastazu. Naknadno, lumeni kapilara tromboziraju, trombi podliježu rekanalizaciji. Zahvaćene žile okružene su umjereno izraženim upalnim infiltratima, koji se sastoje uglavnom od limfoidnih stanica i histiocita. U svježim lezijama u dermisu nalaze se krvarenja i nekroza, a u starim - hemosideroza i fibroza. Livedovaskulitis se razlikuje od dermatitisa kod kronične venske insuficijencije, kada dolazi do blagog zadebljanja stijenki kapilara i njihove proliferacije.

Histogeneza. Livedo vaskulitis temelji se na hijalinozi kapilarnih bazalnih membrana, a upalni fenomeni su sekundarne prirode, zbog čega neki autori ovu bolest ne klasificiraju kao vaskulitis, već kao distrofične procese.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]