Anafilaksa

Anafilaksa je akutna, životno opasna, IgE-posredovana alergijska reakcija koja se javlja kod prethodno senzibiliziranih pacijenata nakon ponovnog izlaganja poznatom antigenu. Simptomi uključuju stridor, piskanje, dispneju i hipotenziju. Dijagnoza je klinička. Bronhospazam i edem gornjih dišnih putova opasni su po život i zahtijevaju inhalaciju ili injekciju beta-agonista, a ponekad i endotrahealnu intubaciju. Hipotenzija se liječi intravenskim tekućinama i vazopresorima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Što uzrokuje anafilaksiju?

Anafilaksiju obično uzrokuju lijekovi (npr. beta-laktamski antibiotici, inzulin, streptokinaza, ekstrakti alergena), hrana (orašasti plodovi, jaja, morski plodovi), proteini (antitoksin tetanusa, krvni pripravci od transfuzija krvi), životinjski otrov i lateks. Alergeni kikirikija i lateksa mogu se širiti zrakom. Povijest atopije ne povećava rizik od anafilaksije, ali povećava rizik od smrti ako se pojavi anafilaksa.

Interakcija antigena s IgE na površini bazofila ili mastocita uzrokuje oslobađanje histamina, leukotriena i drugih medijatora koji uzrokuju kontrakciju glatkih mišića (bronhokonstrikcija, povraćanje, proljev) i vazodilataciju s oslobađanjem plazme iz krvotoka.

Anafilaktoidne reakcije klinički se ne razlikuju od anafilaksije, ali nisu posredovane IgE i ne zahtijevaju prethodnu senzibilizaciju. Uzrokuju ih izravna stimulacija mastocita ili imunoloških kompleksa koji aktiviraju sustav komplementa. Uobičajeni okidači uključuju jodirana radiografska i radiokontrastna sredstva, aspirin, druge NSAID-ove, opioide, transfuzije krvi, Ig i tjelovježbu.

Simptomi anafilaksije

Glavni simptomi anafilaksije uključuju kožu, gornje i donje dišne putove, kardiovaskularni sustav i gastrointestinalni trakt. Može biti zahvaćen jedan ili više organskih sustava, simptomi ne moraju nužno napredovati, a svaki pacijent obično doživljava ponovljenu anafilaksiju nakon ponovnog izlaganja antigenu.

• Tipični simptomi anafilaksije uključuju stridor, hropce, desaturaciju, respiratorni distres, promjene na EKG-u, kardiovaskularni kolaps i kliničke značajke šoka.
• Manje tipični simptomi anafilaksije uključuju oticanje, osip i urtikariju.

Treba posumnjati ako postoji anamneza sličnih epizoda teških alergijskih reakcija s respiratornim problemima i/ili hipotenzijom, osobito ako su postojale kožne manifestacije.

Simptomi variraju od blagih do teških i uključuju vrućicu, svrbež, kihanje, rinoreju, mučninu, crijevne grčeve, proljev, osjećaj gušenja ili dispneje, palpitacije i vrtoglavicu. Glavni objektivni znakovi su sniženi krvni tlak, tahikardija, urtikarija, angioedem, dispneja, cijanoza i nesvjestica. Šok se može razviti unutar nekoliko minuta, pacijent je letargičan, ne reagira na podražaje, a moguća je i smrt. Respiratorni i drugi simptomi mogu biti odsutni kod kolapsa.

Dijagnoza anafilaksije postavlja se klinički. Rizik od brzog napredovanja u šok ne ostavlja vremena za pretrage, iako blagi sumnjivi slučajevi mogu omogućiti vrijeme za 24-satno određivanje razine N-metilhistamina u urinu ili serumske triptaze.

Od kojih se bolesti razlikuje anafilaksa?

• Primarna bolest kardiovaskularnog sustava (npr. kongenitalna srčana mana kod novorođenčeta).
• Sepsa (s osipom).
• Alergija na lateks.
• Tenzijski pneumotoraks.
• Akutna teška astma (anamneza astme, s hospitalizacijama).
• Opstrukcija dišnih putova (npr. aspiracija stranog tijela).

Liječenje anafilaksije

Adrenalin je glavni oslonac liječenja i treba ga dati odmah. Daje se potkožno ili intramuskularno (uobičajena doza 0,3-0,5 ml 1:1000 za odrasle i 0,01 ml/kg za djecu; ponoviti nakon 10-30 minuta); maksimalna apsorpcija postiže se intramuskularnom primjenom. Pacijentima s kolapsom ili teškom opstrukcijom dišnih putova može se dati adrenalin intravenski u dozi od 3-5 ml 1:10 000 tijekom 5 minuta ili kap po kap [1 mg u 250 ml 5% destilirane vode kako bi se postigla koncentracija od 4 mcg/ml, počevši s 1 mcg/min do 4 mcg/min (15-60 ml/h)]. Adrenalin se može dati sublingvalnom injekcijom (0,5 ml u otopini 1:1000) ili endotrahealno (3 do 5 ml u otopini 1:10 000 razrijeđenoj u 10 ml fiziološke otopine). Može biti potrebna druga potkožna injekcija adrenalina.

Tableta glukagona od 1 mg može se primijeniti nakon infuzije od 1 mg/sat kod pacijenata koji primaju oralne beta-blokatore, koji smanjuju učinak adrenalina.

Pacijentima sa stridorom i dispnejom koji ne reagiraju na adrenalin treba dati kisik i intubirati ih. Preporučuje se rana intubacija jer čekanje odgovora na adrenalin može rezultirati toliko teškim edemom dišnih putova da je endotrahealna intubacija nemoguća i potrebna je krikotirotomija.

Za povišenje krvnog tlaka, intravenozno se daje 1-2 litre (20-40 ml/kg za djecu) izotonične tekućine (0,9%-tne otopine soli). Hipotenzija refraktorna na davanje tekućine i intravenoznu injekciju adrenalina liječi se vazokonstriktorima [npr. dopamin 5 mcg/(kg x min)].

Antihistaminike - i H2 _blokatore (npr. difenhidramin 50-100 mg IV) i H2 _blokatore (npr. cimetidin 300 mg IV) - treba davati svakih 6 sati dok se simptomi ne povuku. Inhalacijski beta-agonisti korisni su za ublažavanje bronhokonstrikcije; inhalacijski albuterol 5-10 mg koristi se dugotrajno. Uloga glukokortikoida nije dokazana, ali može pomoći u sprječavanju kasnih reakcija nakon 4-8 sati; početna doza metilprednizolona je 125 mg IV.

Što treba prvo učiniti ako se pojavi anafilaksa?

Terapija kisikom.

Adrenalin intravenski polako 1 mcg/kg dano u podijeljenim dozama uz EKG praćenje dok se hipotenzija ne povuče (otopina 1:10 000):

• 12 godina: 50 mcg (0,5 ml);
• 6-12 godina: 25 mcg (0,25 ml);
• >6 mjeseci - 6 godina: 12 mcg (0,12 ml);
• <6 mjeseci: 5 mcg (0,05 ml).

Ako nema venskog pristupa, adrenalin se primjenjuje intramuskularno (otopina 1:1000):

• 12 godina: 500 mcg (0,5 ml);
• 6-12 godina: 250 mcg (0,25 ml);
• >6 mjeseci - 6 godina: 120 mcg (0,12 ml);
• <6 mjeseci: 50 mcg (0,05 ml).

Antihistaminici - klorfenamin (klorfeniramin):

• 12 godina: intravenski ili intramuskularno 10-20 mg;
• 6-12 godina: intravenski ili intramuskularno 5-10 mg;
• 1-6 godina: intravenski ili intramuskularno 2,5-5 mg.

U svim slučajevima teške ili ponavljajuće reakcije, te kod pacijenata s astmom, primijeniti hidrokortizon intravenski 4 mg/kg:

• 12 godina: intramuskularno ili polako intravenski 100-500 mg;
• 6-12 godina: intramuskularno ili polako intravenski 100 mg
• 1-6 godina: intramuskularno ili polako intravenski 50 mg.

Ako se klinička slika šoka ne poboljša pod utjecajem terapije lijekovima, primijeniti intravensku tekućinu 20 ml/kg tjelesne težine. Po potrebi ponoviti.

Daljnje upravljanje

• Ako je popraćeno jakim bronhospazmom i nema odgovora na adrenalin - bronhodilatatori, npr. salbutamol dozirano/inhalatorom, prema protokolu za akutnu tešku astmu.
• Infuzija kateholamina, kao kod kardiovaskularne nestabilnosti, može trajati nekoliko sati - adrenalin ili noradrenalin 0,05-0,1 mcg/kg/min.
• Praćenje plinova u krvi kako bi se odlučilo o primjeni bikarbonata - do 1 mmol/kg 8,4% natrijevog bikarbonata (1 mmol = 1 ml) ako je pH ispod 7,1.

Kako se sprječava anafilaksa?

Anafilaksa se sprječava izbjegavanjem izloženosti poznatim okidačima. Desenzibilizacija se koristi kada se izloženost alergenima ne može izbjeći (npr. ubodi insekata). Pacijenti s kasnom reakcijom na radiokontrastna sredstva trebaju izbjegavati ponovljenu izloženost; ako je njihova upotreba apsolutno neophodna, daje se prednizolon 50 mg oralno svakih 6 sati tijekom 3 puta 18 sati prije postupka i difenhidramin 50 mg oralno 1 sat prije postupka; međutim, nema dokaza koji bi podržali učinkovitost ovog pristupa.

Pacijentima s anafilaktičkim reakcijama na otrov insekata, prehrambene proizvode i druge poznate tvari savjetuje se nošenje narukvice s "alarmom" i nošenje štrcaljke s adrenalinom (0,3 mg za odrasle i 0,15 mg za djecu) za samopomoć nakon kontakta s alergenom.